ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ. Основные понятия. Продолжение 3.

Отёки (oedema) - один из симптомов соматических заболеваний.

Отёки бывают местные и распространённые. Отёчная жидкость может быть воспалительной (экссудат) и за счёт нарушения гемодинамики (транссудат). Экссудат отличается от трассудата по химическому составу: в экссудате выше концентрация белка.

Жидкость при распространённых отёках скапливается в отлогих местах (ноги, пальцы рук, поясница у лежачих больных) и там, где имеется рыхлая подкожная клетчатка (лицо, веки, губы, ушные раковины, мошонка, половые губы, слизистые оболочки).

При распространённых отёках жидкость может скапливаться в серозных полостях: в плевральной полости (гидроторакс),брюшной (асцит), сердечной сумке (гидроперикард). Анасарка - отёк всего тела.

Отёки полостей и слизистых оболочек выявляются физикальными и дополнительными методами.

Для выявления отёков надавливают на кожу передней поверхности голени, лодыжки, поясницы - появляется ямка. Отёки в местах с рыхлой клетчаткой ямку не образуют.

Общие отёки, причиной которых является нарушение гемодинамики, наблюдаются при сердечной, почечной, печёночной, венозной недостаточности. При гипотиреозе наблюдается микседема – слизистый отёк всего тела, который лучше всего виден на лице и веках. Надавливание на кожу не даёт при микседеме ямки.

При опухоли средостения может быть изолированная отёчность лица.

При нарушении оттока лимфы из конечностей развивается выраженный несимметричный отёк - слоновость.

При аллергии может наблюдаться отёк Квинке - бледный плотный не зудящийся инфильтрат, при надавливании на который не остаётся ямки. Он наблюдается там, где имеется рыхлая подкожная клетчатка.

Пальпация лимфоузлов. Изучаются доступные пальпации лимфоузлы - затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, паховые.

В норме размер лимфоузлов до 1см, они безболезненны, не спаяны с близ лежащими тканями, подвижны. Инфекционно-воспалительные заболевания, гемобластозы (опухоли крови), злокачественные опухоли сопровождаются увеличением, малоподвижностью и болезненностью лимфоузлов.

Осмотр опорно-двигательного аппарата. Изучают состояние мышц, костей, суставов. В норме они должны быть безболезненны, правильной формы, полностью подвижны. При заболеваниях опорно-двигательных органов может наблюдаться ограничение движения в них из-за болей, отёчность, гиперемия, местное повышение температуры и деформация.

Мышцы могут быть атрофичны (уменьшены в размерах) при заболеваниях центральной нервной системы или отёчны и болезненны при миозитах.

Резкие внезапные боли в икроножных мышцах во время ходьбы, которые вынуждают больного остановиться, связаны с нарушением кровообращения в них.

Если сустав отёчен, гиперемирован, болезненен и имеется ограничение движений в нём - артрит.

Деформация стоп и кистей рук в виде ласт моржа и ревматоидные узелки под кожей локтевых суставов - ревматоидный полиартрит.

Тофусы – отложение мочевой кислоты под кожей над суставами при подагре.

Узелки Гебердена и Бушара на пальцах рук наблюдаются при деформирующем остеоартрозе (ДОА).

Плоскостопие - причина болей в стопе и икре.

Дрожание рук (синоним: тремор), головы, языка может быть при тиреотоксикозе, алкоголизме, болезни Паркинсона.

Признаки перенесённого в детстве рахита: нарушение осанки (сутулость), изменения грудной клетки (куриная грудь), костей нижних конечностей (О-образные или Х-образные ноги), плоско-рахитический таз.

Поверхностные сосуды. Набухание вен шеи свидетельствует о повышении давления в большом круге кровообращения. Видимая пульсация вен шеи, синхронная с пульсацией сердца, встречается при недостаточности митрального клапана, тиреотоксикозе. Пульсация сонных артерий (синоним: пляска каротид) встречается при недостаточности аортального клапана. Расширение подкожных вен передней брюшной стенки в виде головы медузы встречается при циррозе печени. Варикозно расширенные вены нижних конечностей могут быть источником трофической язвы, тромбофлебита и последующей тромбэмболии лёгочной артерии. Синдром Рейно - внезапное побледнение и похолодание пальцев рук и ног. Его связывают со спазмом сосудов.

Молочные железы пальпируются с целью выявления в них инфильтратов, узлов. Увеличение молочных желёз у мужчин - гинекомастия - признак цирроза печени или снижения функции яичек.

В ходе осмотра измеряется температура, пульс, число сердечных сокращений, частота дыхания, артериальное давление.

При осмотре и описании увиденного необходимо ориентироваться на естественные опознавательные пункты тела:

-ключицы,

-рёбра, рёберные дуги, межрёберные промежутки,

-грудина, её рукоятка, тело и мечевидный отросток,

-угол Людовика – место соединения рукоятки грудины с телом, что соответствует второму ребру,

-надключичние и подключичные ямки,

-ярёмная впадина,

-подмышечные ямки,

-остистые отростки позвонков. Лучше всего определяются при наклоне головы вперёд. Остистый отросток 7 шейного позвонка виден лучше других,

-лопатки, нижний угол которых находится на уровне 7 ребра,

-межлопаточное пространство,

-поясница,

-передние гребешки подвздошных костей,

-лобок.

Пальпация (прощупывание), перкуссия (простукивание) и аускультация (прослушивание) - основные физикальные методы исследования больных. Они проводятся в светлом, тёплом и тихом помещении в положении больного лёжа, сидя и стоя. Руки исследователя должны быть чистыми и тёплыми.

Пальпация выявляет болезненность, напряжения мышц, уплотнения, границы органов. Пальпация используется для обследования грудной клетки, живота, лимфоузлов, щитовидной железы.

Перкуссия основана на возникновении разного звука при поколачивании по разным участкам тела. Если имеется заболевание органа, звук будет изменяться.

При помощи перкуссии можно выявить границы органов.

Аускультация проводится при помощи фонендоскопа. Выслушиваются звуковые явления, возникающие в организме в результате его функционирования. При заболеваниях характер звуков изменяется.

Данные пальпации, перкуссии и аускультации используют для постановки диагноза.

На основании жалоб и осмотра оценивают состояние больного. В отличие от самочувствия состояние - признак объективный. Его оценивает медработник.

Состояние бывает

-удовлетворительным (полная самостоятельность больного),

-средней тяжести (ограничение самостоятельности),

-тяжёлым (больной нуждается в уходе и обслуживании),

-крайне тяжёлым (больной требует ургентной - неотложной - терапии, ухода и обслуживания),

-терминальным (конечным), которое может закончиться клинической, а затем биологической смертью.

Изменения состояния: улучшение, ухудшение, без динамики (без изменений).

Диагноз - заключение о болезни. После сбора анамнеза и объективного осмотра выставляется предварительный диагноз. Он может быть один или несколько и под вопросом, так как симптомы и синдромы различных заболеваний могут быть схожи. Затем проводится лабораторное и инструментальное обследование больного с целью исключить или подтвердить тот или иной диагноз и устанавливается окончательный клинический диагноз. Только после этого назначают лечение.

Диагноз может быть так же ретроспективным (диагноз пост фактум), посмертным (ставит патологоанатом). Иногда диагноз удаётся установить только после пробного лечения (если лечение больному помогает – диагноз поставлен правильно). Диагноз, установленный в результате пробного лечения - diagnosis ex juvantibus.

Диагностика – распознавание болезни в процессе обследования больного. Процесс установления диагноза болезни включает анализ, систематизацию, а затем обобщение симптомов болезни.

Дифференциальная диагностика – постановка диагноза методом исключения заболеваний, сходных по клинической картине.

_____________________________________________________________________________________

Диагноз формулируется согласно Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ X).

При формулировании диагноза на первое место помещают основное заболевание, на второе — осложнения основного заболевания, на третье — сопутствующие болезни.

_____________________________________________________________________________________

Вся информация о больном заносится в историю болезни стационарного больного или амбулаторную карту. Записи должны производиться разборчиво, грамотно, без сокращений и помарок. Информация, полученная в ходе обследования больного, не подлежит разглашению посторонним лицам. Пациент имеет право ознакомиться со всей документацией, имеющейся в медицинском учреждении и касающейся его.

Нозология (от греч. nósos — болезнь и –логия) — учение о болезни.

Нозологическая единица – одна болезнь.

Терапия изучает этиологию, патогенез, исходы, прогноз, факторы риска, провоцирующие факторы, лечение, профилактику внутренних болезней.

Этиология - причина заболевания. Причинами заболевания могут быть физические (радиация), химические, механические, биологические, психические, социальные, наследственные факторы, пищевые и питьевые факторы.

Идеопатическими или энигматическими (от англ. enigma — загадка) называются заболевания, причина которых не известна и которые являются самостоятельной нозологической единицей.

Роль наследственности при некоторых заболеваниях является определяющей. Заболевания, имеющие точно установленный наследственный характер (имеющие прямое наследование): гемофилия, артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа, бронхоэктатическая болезнь, атеросклероз.

При наследственной предрасположенности наследуется не само заболевание, а склонность к нему. К заболеваниям с наследственной предрасположенностью относятся ревматизм, пиелонефрит, гастрит А, желчно-каменная и мочекаменная болезнь и многие другие.

Патогенез - механизм развития заболевания.

Факторы риска – это такие факторы, при наличии которых чаще развивается то или иное заболевание. Это не значит, что вероятность заболеть равна 100%. Необходимо сочетание нескольких факторов риска плюс наследственная предрасположенность к заболеванию плюс этиологические факторы, чтобы заболевание возникло.

Факторы риска бывают устранимые и неустранимые. Некоторые факторы риска можно полностью исключить, например курение, и тогда риск возникновения заболевания значительно уменьшится.

Провоцирующие факторы (синонимы: триггер, курок, спусковой крючок) вызывают обострения или дебют заболевания.

Профилактика – недопущение развития заболевания (первичная), недопущение развития обострения (вторичная).

Первичная профилактика включает в себя устранение этиологических факторов, исключение устранимых факторов риска и провоцирующих факторов. Такой метод профилактики называется неспецифическим. Специфическая профилактика – это вакцинация. Она используется для профилактики заболеваний внутренних органов, причиной которых является инфекционный агент.  

Вторичная профилактика – исключение провоцирующих факторов и назначение противорецидивного лечения.

Инвалидность – ограничение или утрата трудоспособности.

Различают 3 группы инвалидности:

3 группа – трудоспособность ограничена. Пациентам разрешается лёгкий труд.

2 группа – пациенты не трудоспособны.

1 группа - пациенты не трудоспособны и им требуется посторонний уход.

Прогноз – предсказание исхода болезни (предположение о том, что произойдёт с больным). Он может быть хороший (благоприятный), плохой (не благоприятный), сомнительный, очень плохой (pessima).

Прогнозируется также продолжительность жизни, восстановление функций поражённого органа и трудовых навыков.

Реабилитация - восстановление физической и умственной работоспособности, утраченной в результате болезни.