ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ. Основные понятия. Продолжение 2.

При ряде заболеваний вид лица имеет диагностическое значение:

-при перитоните - лицо Гиппократа: запавшие глаза, заострившиеся черты, холодный пот; мертвенно-бледная окраска кожи лица, иногда с синюшным оттенком,

-лицо восковой куклы (желтоватая бледность) - при пернициозной (синоним: злокачественной) анемии;

-гневное, пучеглазое, с пигментацией век, моложавое, глаза блестящие - при базедовой болезни;

-бледное, одутловатое, с отёкшими веками (синоним: лицо брайтика) - при хроническом гломерулонефрите (синоним: болезнь Брайта);

-лицо бледное с желтоватым оттенком, вялой мимикой, тусклым равнодушным взглядом - при микседеме (гипотиреозе),

-при туберкулёзе - худое, бледное лицо с ярким румянцем на щеках и длинными ресницами; «горящие, глубокие, блестящие глаза», склеры голубоватого оттенка (habitus phthisicus),

-лоснящееся, с румянцем на щеках и лбу, с угревой сыпью, лунообразное лицо при болезни Иценко-Кушинга,

-лицо акромегалика (при аденоме гипофиза) - резко увеличены подбородок, нос, надбровные дуги, язык, скулы, уши;

-лицо Корвизара: обрюзгшее, желтовато-бледное; акроцианоз, полуоткрыт рот, глаза тусклые - при недостаточности кровообращения;

-лицо Луи Филлипа: отложение жира на лице и шее, в результате которого лицо становится грушеобразным, встречается при врождённой дислипидемии IV типа и хроническом панкреатите,

-митральное лицо: акроцианоз, пунцовый цианоз щёк на фоне бледности,

-лицо при системной красной волчанке - гиперемия в виде бабочки на носу и щеках;

-лицо с явлениями гирсутизма – наличие бороды и усов у женщины;

-асимметричное лицо при неврите лицевого нерва,

-зеленовато-бледное лицо – при железодефицитной анемии;

-монголоидное лицо при болезни Дауна,

-лицо бронзового цвета – при болезни Аддисона (недостаточности функции надпочечников),

-лицо больного пневмонией - лихорадочное (facies febrilis) с наличием румянца на щеках, обычно на стороне поражения; глаза блестящие, губы сухие. На губах и вокруг носа имеются герпетические высыпания,

-лицо больного во время приступа бронхиальной астмы: бледное, напряженное, одутловатое с нерезким цианозом губ,

-кахексическое лицо: худое, осунувшееся с землистым оттенком, с потухшим взглядом. Наблюдается у больных злокачественными опухолями,

-лицо паркинсоника: неподвижное (амимичное), редкое мигание, с наклоном вперёд,

-лицо алкоголика (facies potator) – одутловатое, гиперемированное с цианотичным оттенком и выраженной сосудистой сетью на носу и щеках,

-лицо больного столбняком напоминает лицо при сардоническом смехе (Risus sardonicus) - на лице отражается два противоположных настроения: нижняя часть лица смеётся, а верхняя часть плачет,

-лицо больного эритроцитозом – диффузная гиперемия кожи,

-лицо при подкожной эмфиземе: увеличение размеров, крепитация при пальпации.

Осмотр носа: западение переносицы может наблюдаться при сифилисе; шишковидный, дольчатый, гиперемированный с мелкими расширенными сосудами нос – ринофима; встречается при алкоголизме.

При осмотре ушной раковины можно обнаружить диагональную складку на мочке, которая является фактором риска атеросклероза; тофусы - отложения мочевой кислоты в виде беловато-жёлтых узелков могут быть при подагре; увеличение в размерах ушных раковин резкое и внезапное - отёк Квинке.

При исследовании глаз осматривают веки, глазную щель, глазные яблоки, конъюнктивы, роговичную оболочку, зрачки. Сужение глазной щели за счёт отёка век встречается при гипотиреозе, нефритах, трихинеллёзе. Пучеглазие (синоним: экзофтальм) наблюдается при гипертиреозе. Энофтальм – западение глазного яблока – встречается при травме глазницы, опухолях головного и спинного мозга, лёгких, остром нарушении мозгового кровообращения. Жёлтый цвет конъюнктивы встречается при желтухе. Сужение зрачков (синоним: миоз) наблюдается при отравлении опиатами (героином). Расширение зрачков (синоним: мидриаз) – признак отравления атропином. Мидриаз наблюдается и при всех комах, кроме уремической. Анизокория - разный размер зрачков – встречается при заболеваниях центральной нервной системы.

Люпоидная дуга роговицы (серая полоска по краю радужки) встречается при атеросклерозе. Опущение одного века (синоним: птоз) наблюдается при остром нарушении мозгового кровообращения, при сифилисе мозга. Появление тёмной окраски век характерно для недостаточности функции надпочечников, повышенной функции щитовидной железы. Синева под глазами - симптом усталости, недосыпания, интоксикации.

Рот. При осмотре ротовой полости оценивается состояние зубов (количество, отсутствующие зубы, зубные протезы, кариозные зубы), десен (окраска, налеты, изъязвления, кровоточивость), миндалин (форма, окраска, наличие налетов), задней стенки глотки, нёба, язычка, задних и передних дужек, языка.

Для облегчения осмотра используется шпатель.

Горло (синоним: зев) - отверстие, ведущее из полости рта в глотку. Оно окружено нёбно-язычными дужками, образующими передние дужки зева, и нёбно-глоточными дужками, образующими задние дужки.

В норме слизистая рта и горла должна быть розовой, блестящей, влажной, не иметь налётов, инфильтратов, зернистости.

Гнойные налёты на увеличенных миндалинах – тонзиллит (синоним: ангина). Гиперемия и зернистость задней стенки глотки - фарингит.

При осмотре языка обращают внимание на его окраску, наличие налетов, выраженность сосочков.

В норме язык розовый, влажный, покрыт у корня небольшим количеством беловатого налёта, хорошо выражены сосочки.

Обильный белый или коричневатый налёт характерен для многих заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Сухой язык с наличием трещин и тёмно-коричневого налета наблюдается при обезвоживании.

Ярко-красный язык - при гиповитаминозе В.

Большой складчатый язык, имеющий отпечатки зубов по бокам - при атрофическом гастрите, гипотиреозе.

Большой как лопата язык выявляется при акромегалии.

Малиновый (цвета «кардинальской мантии») язык наблюдается при заболеваниях печени.

«Лакированный» язык – гладкий с ярко-красной блестящей поверхностью, обусловленный атрофией сосочков - может быть у больных раком желудка, хроническим колитом, пеллагрой, при пернициозной анемии.

«Географический» язык (синоним: десквамативный глоссит) характеризуется чередованием очагов десквамации (отслаивания) эпителия с очагами утолщения. Наблюдается у больных экссудативным диатезом, авитаминозом группы В, при системных заболеваниях.

Осмотр десен. Воспаление дёсен (гингивит) и слизистой рта (стоматит) сопровождаются гиперемией, отёчностью, болезненностью слизистой. Они часто наблюдаются при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и сочетаются с неприятным запахом изо рта (синоним: хейлоз). Неприятный запах может быть так же при кариесе, пародонтозе, хроническом тонзиллите.

Рыхлые кровоточащие дёсны - при гиповитаминозе С.

Гнойные карманы около зубов - пародонтоз.

Белые налёты на слизистой рта - кандидамикоз (молочница).

Резко выражен кариес у больных сахарным диабетом.

Трещины в углах рта (синоним: заеды, ангулярный хейлит) встречаются при дефиците в организме витаминов В₂, В₁₂, железа, при кандидамикозе, стрептодермии.

Осмотр кожных покровов. Для облегчения диагностики сравнить окраску кожи и слизистых больного с цветом собственной кожи и ногтей. Диагностическую роль играют следующие изменения цвета кожи:

-бледность при аортальных пороках сердца, анемиях,

-зеленоватая бледность при железодефицитной анемии,

-желтоватая бледность при пернициозной анемии;

-при желтухе - жёлтая или слегка желтоватая (синонимы: иктеричная, субиктеричнная), нередко сопровождается зудом,

-цианоз (синюха): диффузный при дыхательной недостаточности и акроцианоз – цианоз кончика носа, губ, ушей, ногтей - при сердечной,

-при эритремии кожа багровая,

-при инфекционном эндокардите – цвета кофе с молоком,

-бронзовый цвет наблюдается при недостаточности надпочечников,

-мраморная - при системной красной волчанке,

-землистая - при злокачественных опухолях.

При заболеваниях внутренних органов могут наблюдаться высыпания на коже.

Ксантелазмы (на веках) и ксантомы (в других местах) - отложения под кожей холестерина в виде жёлтых неправильной формы образований. Встречаются при нарушении липидного обмена и атеросклерозе.

Пузырьковые высыпания на коже лица и губ (синоним: герпес, лихорадка) могут быть при простудных заболеваниях, пневмонии.

Герпес грудной клетки (синоним: опоясывающий лишай) сочетается с межрёберной невралгией, которая проявляется выраженными болями в груди.

Множественные доброкачественные опухоли нервной ткани – нейрофибромы – наблюдаются при наследственном нейрофиброматозе. Они могут дать интенсивные боли в животе и грудной клетке.

Множественные или единичные доброкачественные опухоли жировой ткани – липоматоз - наблюдаются при ожирении.

Геморрагии – подкожные кровоизлияния разных размеров – от булавочной головки до ладони и более могут быть при сепсисе, инфекционном эндокардите, циррозе печени, заболеваниях крови.

Тёплая влажная кожа может быть при гипертиреозе (механизм - усиление катаболизма), холодная сухая – при гипотиреозе, недостаточности кровообращения (увеличен анаболизм).

Влажная кожа может быть после снижения температуры, при ваготонии (высоком тонусе парасимпатической нервной системы), гипогликемии (низком уровне глюкозы крови), сухая - при потере жидкости, высоком тонусе симпатической нервной системы.

Определяют так же тургор кожи. Тургор зависти от количества жидкости в организме.

Техника определения тургора кожи. На внутренней стороне правого предплечья выше запястья двумя пальцами левой руки (большим и указательным) захватывается складка кожи и тут же отпускается.

При высоком тургоре складка сразу же расправляется, что свидетельствует о достаточном количестве жидкости в организме. При низком тургоре складка держится некоторое время. Низкий тургор свидетельствует об обезвоживании.

На коже могут быть рубцы после травм, операций, ожогов. Больной должен подробно информировать медработника об их происхождении и времени их получения.

На коже живота могут быть рубцы, связанные с разрывом подкожной клетчатки во время беременности (синонимы: полосы беременности, стрии, растяжки). Такие же рубцы на животе, ягодицах и бёдрах могут появиться при быстром наборе массы тела, при болезни Иценко-Кушинга.

Осмотр ногтей может дать ценную диагностическую информацию.

Поперечно исчерченные, иногда ложкообразные ногти встречаются при железодефицитной анемии.

Ногти в виде часовых стёкол (а пальцы в виде барабанных палочек) наблюдаются при хронической гипоксии, интоксикации и нарушении кислотно-основного равновесия (синоним: синдром Бамбергера-Мари).

Разновидности запахов тела больного, имеющие диагностическое значение.

Запах ацетона (запах гнилых яблок) в выдыхаемом воздухе наблюдается при диабетической коме.

Запах мочи (уринозный) наблюдается при уремической коме.

Сладковатый запах метилмеркаптана присущ больным в печёночной коме.

Запах сероводорода (запах тухлых яиц) наблюдается у больных с сужением (стенозом) привратника при отрыжке.

Зловонный (гнилостный) запах наблюдается у больных гангреной лёгких. Такой же запах имеется у больных, страдающих зловонным насморком (озёной).

Специфический очень неприятный запах наблюдается у больных с синегнойной инфекцией.

Запах пота наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся повышенным потоотделением.

Подкожная жировая клетчатка.

Определяется её толщина. Для этого тремя пальцами правой руки собирается кожа вместе с клетчаткой в складку справа от пупка (или в подлопаточной области).

В норме толщина складки должна быть 2-4см. Если больше - избыточная масса тела (синоним: повышенная упитанность), значительно больше - ожирение, если меньше - дистрофия.

Резкое похудание обозначается как кахексия.

В норме у женщин жир откладывается на ягодицах и бёдрах (гиноидный тип), у мужчин - на животе (андроидный тип). Отложение жира по мужскому типу у женщин свидетельствует о недостаточной функции яичников, у мужчин по женскому - о снижении функции тестикулов.

Избыточное отложение жира на передней брюшной стенке и брыжейке у обоих полов - фактор риска артериальной гипертонии.

Синдром Пиквика - ожирение у лиц низкого роста, при котором жировая складка на животе свисает в виде фартука. Отложения жира на грудной клетке не позволяет лёгким полностью расправляться при вдохе. Синдром проявляется частым поверхностным дыханием, сонливостью, слабостью, ночным апноэ. Синдром назван по имени персонажа романа Чарльза Диккенса "Посмертные записки пиквиского клуба".

Отложение жира преимущественно на туловище наряду с тонкими руками и ногами характерно для болезни Иценко-Кущинга.

Более точной оценкой упитанности является взвешивание, измерение роста, расчёт идеальной массы тела.

_____________________________________________________________________________________