ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ. Основные понятия. Продолжение 1.

Осмотр

_____________________________________________________________________________________

Осмотр может дать ключ к постановке диагноза.

_____________________________________________________________________________________

Осмотр проводится тёплом тихом светлом помещении в отсутствие посторонних. Пациент должен быть обнажён до пояса.

Сначала оценивают сознание больного.

Возможны следующие варианты:

1. сознание ясное,

2. нарушение сознания (помрачение, изменение) в виде а) сомноленции, б) оглушения, в) сопора, г) комы.

Помрачение сознания связано с отравлением экзотоксинами (поступившими извне) или эндотоксинами (выработанными в больном организме).

Сомноленция – сонливость (пациент спит, просыпаясь только для приёма пищи и посещения туалета, но в контакт вступает без затруднений).

Оглушение (ступор) - больной безучастен к окружению, с трудом вступает в контакт.

Сопор - частичное выключение сознания, при котором больной реагирует на болевые, световые и звуковые раздражители.

Кома - полное выключение сознания. Больной не реагирует на болевые, световые и звуковые раздражители.

Шок, сопровождающийся снижением АД, протекает без потери сознания в лёгких случаях и с потерей в тяжёлых, что квалифицируется как коллапс.

Могут быть и такие изменения сознания как

•        возбуждение - больной громко говорит или кричит, бурно жестикулирует, иногда агрессивен,

•        делирий (белая горячка) - полная дезориентация с появлением слуховых, зрительных галлюцинаций,

•        эйфория – весёлость, дурашливость, неадекватное отношение к своему здоровью.

Обморок (синкопе) – кратковременная потеря сознания, причиной которого является гипоксия мозга.

Положение в постели может быть активное, пассивное и вынужденное. При активном больной может легко и быстро изменить положение, пассивное - в бессознательном состоянии, вынужденное облегчает самочувствие (например, боль).

Вынужденное положение (поза) в постели и вне её несёт в себе диагностическую информацию и улучшает самочувствие больных.

Позу

-с приподнятым изголовьем и со спущенными ногами занимают больные с недостаточностью кровообращения для уменьшения одышки,

-на правом боку предпочитают занимать больные с заболеваниями сердца, особенно при больших его размерах (кардиомегалии),

-сидя с наклоном вперед, положив грудь на подушку, принимают больные со скоплением жидкости в полости перикарда,

-на больном боку принимают больные пневмонией, сухим плевритом, туберкулезом лёгких, абсцессом и бронхоэктазами для уменьшения болей,

-на здоровом боку занимают больные с переломами ребер с целью уменьшения боли,

-сидя в постели, опустив ноги вниз, приподняв плечи, слегка наклонившись вперёд и опираясь руками о край кровати - во время приступа бронхиальной астмы для уменьшения одышки,

-лежа на спине с приведенной к животу одной или двумя ногами принимают больные с сильными болями в животе,

-лежа на животе предпочитают занимать больные опухолью поджелудочной железы, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (при локализации язвы на задней стенке желудка),

-коленно-локтевую (синоним: положение a la vache) - больной стоит на коленях и локтях - могут занимать больные опухолью поджелудочной железы, желудка и других органов брюшной полости,

-на боку с запрокинутой головой и притянутыми к животу согнутыми ногами (синоним: поза «легавой собаки») наблюдают у больных менингитом,

-«причудливую» занимают больные при колике (печёночной, почечной),

-стоя неподвижно занимают больные при приступе стенокардии и эндартериите,

-просителя, при которой туловище фиксировано в положении сгибания, а голова опущена, принимают больные с анкилозирующем спондилоартритом,

-сгибательную, при которой голова больного опущена, туловище согнуто, руки приведены к туловищу и согнуты в локтевых суставах, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, наблюдают при паркинсонизме.

Телосложение человека оценивается на основании роста, массы тела, формы скелета, степени развития мускулатуры. Оно может быть правильное и неправильное. При правильном телосложении обе половины тела симметричные, размеры отдельных частей тела пропорциональны, отсутствуют деформации грудной клетки, конечностей, позвоночника и других областей. При неправильном телосложении имеется видимая на глаз асимметрия участков тела, их диспропорция. Неправильное телосложение появляется в результате врожденной или приобретенной деформации скелета.

Гигантизм (синоним: макросомия) – рост более 200см у мужчин и более 195см у женщин. Встречается при гиперпродукции соматотропного гормона гипофиза и синдроме Марфана.

Карликовость (синонимы: нанизм, микросомия) – рост менее 135см при правильном телосложении. Наблюдается при гипофункции гипофиза, врождённом гипотиреозе. В быту такие люди называются лилипутами с лёгкой руки Джонатана Свифта.

Укорочение конечностей при нормальных размерах туловища и головы - хондропластическая карликовость. Встречается при врождённой аномалии развития хрящей.

Евнухоидизм (синоним: феминизация) – женоподобный мужчина высокого роста с небольшой головой. Наблюдается при кастрации.

Маскулинизация – женский генотип с мужским телосложением. Наблюдается при нарушении функции яичников.

Инфантилизм – подростковый тип сложения у взрослых. Наблюдается при любых тяжёлых хронических заболеваниях, начало которых - в детстве.

Осанка - непринужденное, без напряжения мышц, привычное положение тела при стоянии, ходьбе или сидении, определяющееся характером физиологических изгибов позвоночника.

Различают 5 типов осанки:

-нормальная осанка, характеризующаяся средним наклоном таза и средней величиной изгибов позвоночника;

-плоская спина;

-плоско-вогнутая спина;

-круглая спина;

-вогнуто-круглая спина.

Искривление позвоночника - изменение нормальной конфигурации позвоночника - влечёт за собой нарушение осанки (неправильную осанку).

Кифоз (от греч. kyphós — согбенный, кривой) - искривление позвоночника, обращенное выпуклостью назад (то есть сутулость). Выраженный кифоз обозначается как горб. Он наблюдается после перенесённого туберкулёза позвоночника.

Лордоз (от греч. lordós — выгнутый) - один из видов искривления позвоночника, характеризующийся его изгибом выпуклостью кпереди.

Сколиоз (греч. skoliosis — искривление, от skolios — кривой) - боковое искривление позвоночника.

Кифосколиоз - это сочетание бокового искривления позвоночника с кифозом.

Неправильная осанка наблюдается при детском церебральном параличе.

Походка - манера человека ходить. Изменение походки может быть проявлением заболеваний внутренних органов и нервной системы.

Походка атактическая (греч. ataktos беспорядочный) - название различных расстройств ходьбы при атаксии. Атаксия - (греч. ataxia - беспорядок, от а - отрицательная частица и taxis - порядок) - расстройство координации движений. Развивается при поражении спинного мозга.

Походка утиная - с переваливанием туловища с боку на бок; наблюдается при парезах глубоких мышц таза и сгибателей бедра и при деформирующем артрозе тазобедренного сустава.

Походка петушиная - (синоним: походка перонеальная, степпаж) - походка, при которой больной высоко поднимает ногу, выбрасывает её вперед и резко опускает; наблюдается при парезе малоберцовго нерва.

Походка гемиплегическая (синоним: паретическая) - походка при остром нарушении мозгового кровообращения (синоним: инсульт), характеризующаяся избыточным отведением паретичной (синоним: парализованной не полностью) ноги в сторону, в результате чего она при каждом шаге описывает полукруг; при этом паретичная рука согнута в локте и приведена к туловищу.

Походка лисья (синоним: походка модели) - походка с постановкой ступней на одну линию; наблюдается при поражении лобных долей головного мозга.

Походка аиста - походка с избыточным сгибанием бедер и высоким подниманием отвисающих ступней; наблюдается при атрофии мышц дистальных отделов ног.

Походка мозжечковая (синоним: походка пьяного) - походка с широко расставленными ногами и раскачиванием туловища, наблюдается при мозжечковой атаксии и алкогольном опьянении.

Походка старческая (синоним: походка сенильная) - походка мелкими, шаркающими шагами с неуверенными, недостаточно координированными движениями рук.

Походка кукольная - походка мелкими шагами без содружественных движений руками с застывшим положением туловища и головы; наблюдается при паркинсонизме.

При осмотре необходимо установить тип конституции (синоним: телосложения).

Ориентиры, которые позволят дать заключение о принадлежности к тому или иному конституциональному типу.

1. Выраженность, над- и подключичных ямок.

2. Направление ребер и величина межреберных промежутков.

3. Величина эпигастрального угла.

4. Соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки.

5. Прилежание лопаток к грудной клетке.

Типы конституции:

-нормостенический (синоним: пропорциональный) - эпигастральный угол равен 90°,

-гиперстенический (синоним: пикнический) - небольшой рост, короткие ноги, руки и торс, крепкая кость, над-и подключичные ямки мелкие, широкие промежутки между рёбрами, лопатки плотно прилегают к рёбрам, эпигастральный угол более 90°,

-астенический (синоним: лептосомный) - высокий рост, длинные руки и ноги, тонкая кость, лопатки отстают от грудной клетки, узкие межреберья, эпигастральный угол менее 90°.

Тип конституции влияет на заболеваемость. Например, гиперстеники чаще болеют гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, ожирением, невоспалительными заболеваниями суставов; астеники - атрофическим гастритом, язвенной болезнью желудка, тиреотоксикозом, заболеваниями, связанными с повышением функции гипофиза, неврозами; голубоглазые светловолосые астеники - туберкулёзом.

Телосложение атлетическое характеризуется хорошо развитыми мускулатурой и скелетом, большой шириной плечевого пояса, слабым отложением подкожного жира, крупными чертами лица.

Размер эпигастрального угла определяется следующим образом: ладони исследователя укладываются на грудную клетку так, чтобы большие пальцы совпали с рёберной дугой, а концы их соединялись. Угол между большими пальцами и является эпигастральным.

Осмотр головы. Чрезмерно большая голова с преимущественным увеличением мозгового отдела встречается при водянке головного мозга (синоним: гидроцефалия). Микроцефалия (уменьшение размера мозгового отдела головы) сочетается с умственной отсталостью. «Башенный» череп (высокий, конической формы, уплощенный в переднезаднем направлении) встречается при врождённых гемолитических анемиях. При перенесённом в детстве рахите наблюдаются увеличение лобных и теменных бугров (синоним: «олимпийский» лоб), за счёт чего голова приобретает квадратную форму.

Осмотр волосистой части головы. Волосы ломкие, посечённые наблюдаются при гиповитаминозе А, гипотиреозе; тонкие, мягкие как пух - при тиреотоксикозе, редкие при гипофункции яичников. Лысина у мужчин - признак высокого уровня тестостерона. Гнёздная алопеция (синоним: облысение) – признак заболевания щитовидной железы.

Тремор (лат. tremor — дрожание) головы бывает при паркинсонизме. Покачивание головы в ритме пульса (симптом Мюссе) наблюдается при недостаточности аортального клапана. Гиперкинезы – насильственные непроизвольные не координированные движения конечностей, тела и мимических мышц наблюдается при ревматическом поражении центральной нервной системы (ЦНС).

Короткая шея – синдром Клиппеля-Фейля – развивается за счёт врождённого срастания верхних шейных позвонков, что может привести к сдавлению спинного мозга и его корешков. Короткая шея со складками кожи по бокам наблюдается при синдроме Тернера (трисомия по х-хромосоме). Воротник Стокса - утолщение шеи за счёт отёчности, цианоз кожи, набухшие вены шеи. Появляется в результате нарушения тока крови по верхней полой вене (причина - тромбоз, сдавление извне опухолью средостения, аневризмой аорты).