ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ. Дополнительные методы обследования.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Продолжение 1.

Холеграфия (греч. cholē желчь + graphō писать, изображать: синоним внутривенная холеграфия, внутривенная холангиохолецистография) — рентгенологическое исследование желчных путей путём внутривенного введения рентгеноконтрастных препаратов, выделяемых с желчью. Позволяет получить изображение желчных протоков и желчного пузыря, определить их положение, форму, величину и очертания, установить их проходимость, наличие камней, а также оценить концентрационную и двигательную функцию желчного пузыря. Xолецистография противопоказана при декомпенсации функций сердечно-сосудистой системы, печени, почек, щитовидной железы, повышенной чувствительности организма исследуемого к йоду.

Холеграфию выполняют натощак. Предварительно пациенту рекомендуют выпить 2-3 стакана теплой воды или чая. Сначала вводят внутривенно 1—2 мл рентгеноконтрастного вещества, при отсутствии через 4—5 мин реакции очень медленно вливают остальное его количество. Обычно используют подогретый до температуры тела 50% раствор билигноста (20 мл) либо аналогичные ему средства. Рентгенограммы производят через 15—20, 30—40 и 50—60 мин после инъекции при горизонтальном положении пациента. Для изучения функции желчного пузыря выполняют прицельные снимки в вертикальном положении обследуемого. Если на снимках через 20 мин после введения рентгеноконтрастного вещества изображение желчных протоков отсутствует, под кожу (чтобы вызвать сокращение сфинктера общего желчного протока) вводят 0,5 мл 1% раствора пилокарпина гидрохлорида.

У ряда пациентов при холеграфии наблюдаются побочные явления в виде ощущения жара в голове, металлического вкуса во рту, головокружения, тошноты, иногда небольших болей в животе. Чтобы их избежать используют внутривенное капельное (в течение 15—20 мин) введение рентгеноконтрастного вещества.

Урография (греч. uron моча + graphō писать, изображать; синоним: выделительная урография, контрастная урография, экскреторная урография) — рентгенологическое исследование мочевой системы, основанное на способности почек выделять путем клубочковой фильтрации введенные в кровь водорастворимые йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества. Урография позволяет получить данные об анатомическом строении и функциональном состоянии органов мочевой системы.

Урография противопоказана при инсульте, почечной и печеночной недостаточности, инфаркте миокарда.

Исследование проводится, как правило, после обзорной рентгенографии органов мочевой системы. Подготовка к урорографии заключается в ограничении за сутки до исследования приема пищи, содержащей клетчатку, и освобождении кишечника. Вечером накануне исследования, а также за 10—20 минут до урографии делают очистительную клизму. Внутривенно вводят не менее 40мл рентгеноконтрастного вещества (60—76% раствора йодамида, триомбраста, верографина, урографина). В процессе исследования производят несколько снимков в течение 20—30 минут после введения рентгеноконтрастного вещества. В ряде случаев снимки выполняют через 2, 6 и 24 часа.

Исследование позволяет установить локализацию мочевого камня, оценить функциональное состояние пораженной и здоровой почки, выявить морфологические особенности поражения и степень сохранности почечной паренхимы, оценить состояние уродинамики.

Ангиография (греч. angeion сосуд + graphō писать, изображать, синоним вазография) — рентгенографическою исследование сосудов после введения в них рентгеноконтрастных веществ.

Различают ангиографию артерий (артериографию), вен (венографию или флебографию), лимфатических сосудов (лимфографию).

В зависимости от целей исследования проводят общую или избирательную (селективную) ангиографию. При общей контрастируют все основные сосуды изучаемой области, при селективной — отдельные сосуды.

Ангиографии осуществляют в специализированных рентгеноангиографических кабинетах, в которых установлены ангиографические рентгеновские аппараты.

Для введения рентгеноконтрастного вещества в исследуемый сосуд проводят его пункцию или катетеризацию.

Ангиографию применяют для диагностики аномалий развития и заболеваний сосудистой системы, а также опухолевых, паразитарных и других поражений различных органов. Метод позволяет изучать анатомические особенности сосудов, их функциональное состояние, скорость кровотока, пути окольного кровообращения. По скорости исчезновения рентгеноконтрастного вещества из сосудов судят о регионарной гемодинамике в исследуемом органе.

Противопоказаниями к проведению ангиографии являются тяжёлое состояние больного, психические расстройства, значительные нарушения функций сердца, печени, почек, непереносимость рентгеноконтрастных препаратов. Среди осложнений отмечают аллергические реакции на введение рентгеноконтрастного препарата, нарушения ритма сердечной деятельности, кровотечение из сосуда после пункции, гематомы, спазм и тромбоз сосудов.

Коронароангиография – рентгеновское исследование коронарных сосудов сердца, позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии. Этот метод является «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС) и позволяет решить вопрос об объёме лечения.

Показания к проведению коронарографии

·  высокий риск осложнений ИБС

·  неэффективность медикаментозного лечения стенокардии

·  постинфарктная стенокардия

·  предстоящая операция на открытом сердце

Этапы проведения коронарографии. Коронарография проводится как в плановом, так и экстренном порядке. После проведения местной анестезии катетер проводят через бедренную артерию и верхнюю часть аорты в просвет коронарных артерий. Через катетер вводят рентгеноконтрастное вещество и делают ряд снимков. Левая коронарная артерия исследуется в пяти проекциях, а правая коронарная артерия - в двух проекциях.

Возможные осложнения

·  Кровотечение в месте пункции

·  Нарушение ритма сердца

·  Аллергическая реакция на контраст

·  Тромбоз коронарной артерии

·  Острая диссекция интимы артерии

·  Развитие инфаркта миокарда

Магнитно-резонансная томография (МР-томография, МРТ) - метод получения изображения внутренних структур тела человека посредством использования ядерного магнитного резонанса. Ядерный магнитный резонанс (ЯМР) - избирательное поглощение веществом электромагнитного излучения, обусловленное переориентацией магнитных моментов атомных ядер, находящихся в постоянном магнитном поле. Наиболее эффективна МР-томография при исследовании головного мозга, межпозвоночных дисков, мягких тканей.

Эндоскопические методы исследования. Эндоскопия (греч. endō внутри + skopeō рассматривать, исследовать) — метод визуального исследования полых органов и полостей организма с помощью оптических приборов (эндоскопов), снабженных осветительным устройством. При необходимости эндоскопия сочетается с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием полученного материала, а также с рентгенологическим и ультразвуковым исследованиями.

Современные медицинские эндоскопы — сложные оптико-механические приборы. Они снабжены системами передачи света и изображения; комплектуются инструментами для проведения биопсии, извлечения инородных тел, электрокоагуляции, введения лекарственных веществ и других манипуляций; с помощью дополнительных приспособлений обеспечивают получение объективной информации (фотографирование, киносъемка, видеозапись).

В зависимости от назначения различают смотровые, биопсийные, операционные и специальные эндоскопы, эндоскопы, предназначенные для взрослых и для детей. В зависимости от конструкции рабочей части эндоскопы разделяют на жесткие, которые сохраняют свою форму при проведении исследования, и гибкие (фиброскопы), рабочая часть которых может плавно изгибаться в анатомическом канале.

После проведения исследования эндоскоп должен быть тщательно промыт и очищен. Инструментальный канал эндоскопа чистят специальной щеткой, после чего промывают и высушивают сжатым воздухом с помощью специальных приспособлений. Все вентили и клапаны вспомогательных инструментов разбирают, промывают и тщательно высушивают перед сборкой. Хранят эндоскопы в специальных шкафах или на столах в положении, при котором исключается деформация рабочих частей или и их случайное повреждение. Эндоскопы подвергают стерилизации в различных средствах (раствор глутарового альдегида, 6% раствор перекиси водорода, 70% этиловый спирт) при температуре не выше 50° из-за опасности расклейки оптических элементов.

Проведение планового эндоскопического исследования показано для уточнения характера патологического процесса, заподозренного или установленного с помощью других методов клинического обследования больного, и получения материала для морфологического исследования. Эндоскопия позволяет дифференцировать заболевания воспалительной и опухолевой природы, а также достоверно исключить патологический процесс, который был заподозрен при проведении клинического обследования.

Экстренную эндоскопию применяют как средство неотложной диагностики и терапии при осложнениях у больных с хроническими заболеваниями.

Противопоказанием к эндоскопии являются нарушения анатомической проходимости полых органов, подлежащих исследованию, выраженные нарушения свертывающей системы крови (из-за опасности возникновения кровотечения), а также расстройства деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Подготовка больных к эндоскопии зависит от целей исследования и состояния больного. Плановую эндоскопию производят после клинического обследования и психологической подготовки больного, при которой ему разъясняют задачу исследования и знакомят с основными правилами поведения во время эндоскопии. При экстренной эндоскопии удается осуществить только психологическую подготовку больного, а также уточнить основные детали анамнеза заболевания и жизни, определить противопоказания к исследованию или назначению лекарственных препаратов.

Медикаментозная подготовка больного направлена на обеспечение оптимальных условий для осуществления эндоскопического исследования и заключается в снятии психоэмоционального напряжения больного, проведении обезболивания во время манипуляций, понижении секреторной активности слизистых оболочек, предупреждении возникновения различных патологических рефлексов.

Осложнения эндоскопии могут быть связаны с подготовкой или проведением исследования: они возникают в исследуемом органе или других системах организма, зависят от основного или сопутствующего заболеваний и проявляются в ходе исследования или некоторое время спустя. Осложнения связаны либо с обезболиванием (индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов), либо с нарушением техники эндоскопического исследования. Несоблюдение обязательных приемов эндоскопии может привести к травме органа вплоть до его перфорации. Реже возможны другие осложнения: кровотечение после биопсии, травматизации варикозно-расширенных вен, аспирация желудочного содержимого во время экстренного исследования и др.