ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ.

Дополнительные методы обследования.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

электрокардиографиЯ

Электрокардиография - метод инструментального исследования сердца, основанный на регистрации и анализе электрической активности миокарда. Регистрация производится с помощью электрокардиографов. Записываемая кривая - электрокардиограмма (ЭКГ).

Электрокардиографы — приборы, предназначенные для регистрации ЭКГ. Конструкция прибора включает систему электродов и коммутатор (селектор) отведений, блоки усиления биопотенциалов; калибратор и регистрирующее устройство с лентопротяжным механизмом, обеспечивающим движение ленты, на которой записывается ЭКГ. Выпускаются одно- и многоканальные электрокардиографы, т.е. предназначенные для одновременной записи ЭКГ только в одном или в нескольких отведениях. Одноканальные электрокардиографы используются на дому, в машинах скорой помощи или у постели стационарного больного. Многоканальные приборы предназначены для использования в кабинетах функциональной диагностики.

Теоретические основы электрокардиографии. В сердце имеется водитель ритма. Им является синусовый узел. Он генерирует электрический импульс, который распространяется по проводящей системе сердца и миокарду. Из синусового узла возбуждение распространяется вначале на правое, а через 0,02 секунд и на левое предсердие, затем, после задержки в атриовентрикулярном узле, переходит на перегородку и синхронно охватывает правый и левый желудочки сердца, вызывая их сокращение.

Распространение возбуждения по сердцу сопровождается возникновением в теле человека электрического поля. ЭКГ отражает разность потенциалов в двух точках электрического поля, соответствующих местам наложения на тело обследуемого двух электродов, один из которых является положительным, другой - отрицательным. Взаимное расположение электродов называют отведением. Чтобы получить более полное представление об электрических процессах в сердце, необходимо ЭКГ снимать при различном положении электродов, т.е. в разных отведениях.

Основоположник ЭКГ голландский физиолог Виллем Эйнтховен (1860-1927) предложил регистрировать разность потенциалов в трёх стандартных отведениях. I стандартное отведение соответствует расположению регистрирующих электродов на правой и левой руках, II — на правой руке и левой ноге, III — на левой руке и левой ноге. Условные линии, проведённые между этими электродами, образуют треугольник Эйнтховена. В центре треугольника расположен электрический центр сердца. Согласно закону Эйнтховена, сумма потенциалов в отведении I и III равна потенциалу в отведении II.

Электрокардиографические отведения. В настоящее время принята система, включающая 12 отведений: три стандартных отведения от конечностей (I, II, III), три усиленных однополюсных отведения от конечностей (от правой руки — aVR, от левой руки — aVL и от левой ноги — aVF) и шесть однополюсных грудных отведений (V₁, V₂, V₃, V₄, V₅, V₆). При однополюсном отведении регистрирующий электрод определяет разность потенциалов между конкретной точкой электрического поля (к которой он подведён) и гипотетическим электрическим нулем.

Обозначение усиленных отведений от конечностей происходит от первых букв английских слов: «a» — augemented (усиленный); «V» — voltage (потенциал); «R» — right (правый); «L» — left (левый); «F» — foot (нога).

Отведение V₁ —активный электрод расположен в четвертом межреберье по правому краю грудины.

V₂ —активный электрод расположен в четвертом межреберье по левому краю грудины.

V₃ —активный электрод расположен на середине расстояния между отведениями V₂ и V₄.

V₄ —активный электрод расположен в пятом межреберье слева по срединноключичной линии.

V₅ —активный электрод расположен в пятом межреберье слева по передней подмышечной линии.

V₆ —активный электрод расположен в пятом межреберье слева по средней подмышечной линии.

Двенадцать отведений ЭКГ дают основную и в большинстве случаев достаточную диагностическую информацию при заболеваниях сердца.

Маркировка электродов:

- правая рука - красный,

- левая рука – жёлтый,

- левая нога - зеленый,

- правая нога – чёрный (нулевой, "земля").

Нормальная электрокардиограмма

Запись ЭКГ производится на специальной клетчатой бумажной ленте (миллиметровой). Лента движется со скоростью 25 или 50 мм в секунду. Клетка ленты представляет собой квадрат. Сторона квадрата равна 0,5 см. 1см по вертикальной оси соответствует разности потенциалов в 1мВольт.

В начале каждой записи регистрируется контрольный милливольт. Обычно его амплитуда составляет 10 мм/мВт (в 10мм 1 мВт).

На электрокардиограмме имеется несколько зубцов и сегментов. Отрезки ЭКГ между зубцами обозначают как сегменты. Они представлены прямой горизонтальной линией, называемой изоэлектрической (изолинией). Изолиния регистрируется при отсутствии разности потенциалов. Зубцы, расположенные выше изолинии называются положительными, а ниже – отрицательными.

Возбуждение (деполяризация) миокарда предсердий даёт зубец Р. Предсердный зубец Р в отведении aVR в норме всегда отрицательный, а в отведении V₁ он обычно представлен двумя фазами: положительной —большей (возбуждение преимущественно правого предсердия), затем отрицательной —меньшей (возбуждение левого предсердия).

За зубцом Р следует сегмент РQ.

Возбуждение (деполяризация) миокарда желудочков отражается на ЭКГ появлением зубцов Q, R, S, которые формируют желудочковый комплекс QRS, состоящий из отрицательных зубцов Q, S, положительного зубца R.

За желудочковым комплексом следует изоэлектрический сегмент SТ.

Зубец Т располагается после комплекса QRS. Он положительный во всех отведениях, кроме аVR, в котором он отрицателен, и V₁—V₂, где зубец Т может быть как положительным, так и отрицательным или мало выраженным.

Показания к проведению ЭКГ.

1. Подозрение на заболевание сердца.

2. Ухудшение состояния больных с заболеваниями сердца.

3. Подготовка к оперативным вмешательствам.

4. Заболевания других органов при вовлечении сердца в патологический процесс.

Для того чтобы выявить изменения на ЭКГ в течение длительного времени прибегают к мониторированию по Холтеру в течение 24-48 часов.

Чтобы оценить изменения ЭКГ, характерные для ишемической болезни сердца при физической нагрузке проводят ЭКГ-тест с помощью велоэргометра или бегущей дорожки.

Для дифференциальной диагностики органических и функциональных изменений сердца проводится запись ЭКГ с лекарственными пробами (с нитроглицерином, обзиданом, калием), а также при гипервентиляции и с ортостатической нагрузкой.

Условия проведения электрокардиографического исследования. Исследование проводится после 10-15-минутного отдыха и не ранее чем через 2ч после приёма пищи в положении больного лежа неподвижно на спине, что позволяет добиться максимального расслабления мышц. Такие условия удаётся создать в кабинете ЭКГ при плановом обследовании больного, но если есть необходимость провести экстренное исследование в экстремальной ситуации, этими условиями можно пренебречь.

Оформление протокола ЭКГ

Интерпретация результата ЭКГ проводится врачом отделения функциональной диагностики, то есть врач анализирует ЭКГ и делает заключение.

Электрокардиографическая диагностика изменений состояния и деятельности сердца основывается на анализе величины, формы, направленности в разных отведениях и повторяемости в каждом цикле всех зубцов ЭКГ, данных измерения продолжительности и высоты зубцов Р, Q, комплекса QRS и интервалов Р—Q (Р—R), Q—Т, R—R, а также отклонения от изолинии сегмента RST с последующей интерпретацией выявленных особенностей. В протокольной части заключения по ЭКГ характеризуются сердечный ритм и положение электрической оси сердца.

Заключение содержит характеристику патологического ЭКГ-синдрома.

проблемы, возникающие при проведении экг и их решение

Примечание. Не традиционная установка электродов учитывается при анализе ЭКГ.

Технические погрешности при проведении ЭКГ

Качество записи ЭКГ зависит от

-правильности расположения электродов на теле. Если место наложения электродов будет выбрано неправильно, это может привести к серьёзным ошибкам при интерпретации ЭКГ,

-плотного контакта электрода с кожей. При плохом контакте электродов будет наблюдаться плавание (синоним: дрейф) изолинии. Чтобы улучшить контакт, надо электроды прикрепить к ровным участкам конечностей и грудной клетки, тщательно протереть кожу 70º этанолом и просушить марлевой салфеткой, и, в крайнем случае, сбрить пушковые волосы с типичных мест прикрепления электродов,

-наличия мышечного тремора рук и грудной клетки. Если имеется тремор - на ЭКГ будут видны неправильные частые колебания. Чтобы исключить тремор, надо предложить больному занять удобную позу, согреть его, поместить электроды, накладываемые на конечности, ближе к кистям рук и ступням ног,

-появления сетевой наводки. Она выглядит в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц при нахождении пациента в электромагнитном поле от работающих рядом электроприборов или проходящих близко электрических сетей. Для устранения этого дефекта надо устранить источник электромагнитных колебаний.