Лекция на тему «Зоонозы. ПРОДОЛЖЕНИЕ 2»
Туляремия - острая инфекционная трансмиссивная болезнь с природной очаговостью (антрапозоонозная инфекция).
Возбудитель туляремии - Francisella tularensis - мелкая полиморфная грамотрицательная палочка длиной 0,2-0,7 мкм и толщиной 0,2 мкм. Из-за биполярной окраски (концы палочки окрашиваются ярче, чем середина) она внешне сходна с кокками, неподвижна, не образует спор, лишена фимбрий, но имеет тонкую капсулу. Francisella tularensis является облигатным аэробом и факультативным внутриклеточным паразитом.
В природе Francisella tularensis неделями и месяцами сохраняется в почве, воде, останках животных.
Резервуаром возбудителя являются дикие кролики, белки, птицы, овцы, бобры, ондатры, домашние собаки и кошки.
Люди заражаются при укусах иксодовых клещей и слепней и при контактах с дикими животными.
Возможно заражение воздушно-пылевым и алиментарным путем.
Передача инфекции от человека к человеку встречается крайне редко.
Патогенез. Попав в кожу, францизелла размножается. Через 2-5 сут появляется красная болезненная зудящая папула, которая быстро увеличивается в размерах и превращается в язву с тёмным дном. Затем возбудитель проникает в регионарные лимфоузлы, вызывая образование бубона (лимфаденита), а при бактериемии - в отдаленные органы - наблюдаются гематогенная диссеминация инфекции и эндотоксинемия. Поражаются печень, лёгкие, сердце, менингиальные оболочки, мышцы.
Для туляремии характерно формирование гранулём, склонных к нагноению, состоящих из лимфоцитов и макрофагов. Некроз напоминает казеозный, имеется склонность к абсцедированию.
Францизелла способна к длительному существованию в макрофагах и других клетках организма.
Активный иммунитет вырабатывается не только у переболевших, но и у вакцинированных живыми аттенуированными вакцинами против туляремии.
Клиника. Инкубационный период - 1-10 суток.
Независимо от пути заражения туляремия начинается внезапно с лихорадки, озноба, головной боли, артралгии и миалгии. У 20% больных возникает пятнисто-папулезная сыпь, которая может превратиться в пустулезную. Изредка наблюдается узловатая эритема.
В месте внедрения возбудителя образуется язва, которая может сохраняться несколько месяцев. Развивается регионарная лимфаденопатия. У взрослых страдают преимущественно паховые лимфоузлы, у детей - шейные.
Туляремия имеет несколько форм.
Язвенно-бубонная форма туляремии характеризуется изъязвлением кожи в сочетании с регионарным лимфаденитом (бубоном). На долю язвенно-бубонной туляремии приходится 75-85% случаев.
У детей поражаются преимущественно шейные и заушные лимфоузлы. У взрослых - паховые лимфоузлы. У охотников обычно поражаются локтевые лимфоузлы.
Туляремия бубонная. Протекает так же как язвенно-бубонная, но без образования язвы.
Туляремия глазобубонная. У 1 % больных заражение происходит через конъюнктивы, куда инфекция заносится грязными пальцами. Воспаленная конъюнктива болезненна, на ней видны множественные желтые узелки и точечные язвы. Наблюдается гноетечение. Возможна перфорация роговицы. Конъюнктивит сопровождается увеличением регионарных лимфоузлов - предушных, поднижнечелюстных или шейных.
Увеличенные болезненные предушные лимфоузлы характерны только для туляремии и отличают её от фелиноза, туберкулеза, споротрихоза и сифилиса.
Туляремия ангинозно-бубонная и абдоминальная. Изредка заражение туляремией происходит алиментарным путем - при употреблении в пищу инфицированного мяса, обсемененной воды, а также при занесении возбудителя в рот руками, загрязненными при снятии шкур и разделке туш. При этом заболевание протекает либо в форме ангины с поражением шейных лимфоузлов (ангинозно-бубонная), либо в форме кишечной инфекции с поражением брыжеечных лимфоузлов (абдоминальная туляремия). В первом случае небные миндалины увеличиваются и покрываются желтовато-белым фибринозным налетом, напоминающим дифтерийный. В случае абдоминальной туляремии на слизистой тонкой кишки образуются язвы, возникают понос, боль в животе, тошнота, рвота, желудочно-кишечные кровотечения. При аутопсии обнаруживают обширное изъязвление кишки, свидетельствующее о массивном заражении.
Лёгочная форма туляремии возникает при воздушно-пылевом пути заражения, а также при гематогенном заносе возбудителя в лёгкие (наблюдается у 10-15% больных язвенно-бубонной туляремией и у 50% больных генерализованной туляремией).
Лёгочная форма туляремия протекает в виде пневмонии, не поддающейся лечению бета-лактамными антибиотиками. Ее следует заподозрить у больного, побывавшего в природном очаге туляремии. Лёгочная туляремия описана у сотрудников бактериологических лабораторий.
Заболевание обычно сопровождается сухим кашлем, одышкой и болью в груди, усиливающейся при движении. Пневмония нередко сопровождается плевральным выпотом, который может быть геморрагическим. Лимфоузлы средостения увеличиваются.
На рентгенограмме грудной клетки выявляют двусторонние очаговые тени или ограниченные затемнения лёгочных полей, возможно образование туляремийных каверн и эмпиемы плевры.
В плевральном выпоте преобладают лимфоциты и нейтрофилы, иногда имеются эритроциты.
На долю генерализованной туляремии раньше приходилось до 10% случаев заболевания, но сейчас она встречается редко. Эта форма туляремии развивается при любом пути и массивном заражении на фоне ослабленного иммунитета и протекает в виде сепсиса. Основные проявления - постоянная высокая лихорадка, интоксикация, резкая головная боль в отсутствие явного первичного очага инфекции и лимфаденита.
Заболевание может протекать в стертой форме - в виде лихорадки без первичного очага инфекции.
Осложнения: менингит, перикардит, гепатит, перитонит, эндокардит, остеомиелит, сепсис и септический шок, рабдомиолиз и ОПН.
Диагностика. Если больной проживает в природном очаге, сочетание лихорадки, длительно не заживающей язвы и регионарного лимфаденита позволяет поставить предположительный диагноз туляремии, назначить лабораторные исследования для его подтверждения и начать антибактериальную терапию. За пределами природных очагов при характерной клинической картине надо попытаться установить, не было ли у больного контактов с возможными источниками или переносчиками туляремии. В группу риска входят охотники, ловчие, егеря, лесничие, ветеринары, сотрудники бактериологических лабораторий и лица, которые подвергались укусам клещей или других насекомых.
Однако у 40% больных туляремией в анамнезе нет указаний на контакт с членистоногими.
Если в анамнезе отсутствует посещение природного очага, диагностика чрезвычайно сложна.
Выделить возбудителя в посевах обычно не удается. Разработаны серологические методы диагностики туляремии, основанные на реакции агглютинации бактерий сывороткой больных. Агглютинирующие антитела появляются в сыворотке через 10-14 сут после заражения. Выявление антител в титре 1:40 и выше указывает на инфекцию, более чем четырехкратное возрастание титра антител в процессе заболевания окончательно подтверждает диагноз. Титр антител становится максимальным (1:1280 и выше) между 4-й и 8-й неделями болезни. Возможны слабые перекрестные реакции с антигенами бруцелл, однако титр антител к этим антигенам значительно ниже.
Среди других методов диагностики туляремии следует отметить твердофазный иммуноферментный анализ для выявления антигенов микроба и реакцию бласттрансформации лимфоцитов.
Микроскопия мазков-отпечатков и мазков, приготовленных из клинического материала и окрашенных специальными методами, выявляет Francisella tularensis внутри и вне клеток, расположенных поодиночке или группами. При окраске по Граму эти мелкие бактерии почти не отличимы от фона.
С успехом применяют метод непрямой иммунофлюоресценции, однако возможны ложноположительные результаты из-за присутствия в материале Legionella spp.
Francisella tularensis можно выделить из соскобов с язвы, биоптатов лимфоузлов, промывных вод желудка, мокроты, крови. С помощью ПЦР можно выявить ДНК Francisella tularensis в крови.
Дифференциальная диагностика язвенно-бубонной туляремии нетрудна, чего нельзя сказать о бубонной туляремии. Поражение кожи при туляремии следует отличать от споротрихоза, эктим, вызванных Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, гранулемы купальщиков, сифилиса, сибирской язвы, содоку, цуцугамуши. При всех этих инфекциях регионарные лимфоузлы увеличиваются не столь сильно, как при туляремии.
Регионарный лимфаденит при туляремии, особенно бубонной туляремии, приходится дифференцировать с чумой, венерической лимфогранулемой и фелинозом.
У детей дифференциальный диагноз особенно труден, если фелиноз сопровождается длительно сохраняющейся папулой или длительно сохраняющейся пустулой на месте нанесенной кошкой царапины.
Ангинозно-бубонную туляремию приходится дифференцировать со стрептококковой ангиной, ангиной, вызванной Arcanobacterium haemolyticum, дифтерией и инфекционным мононуклеозом.
Легочная туляремия по течению может быть сходна с другими атипичными пневмониями, в том числе вызванными различными вирусами, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila, Coxiellaburnetii и Histoplasma capsulatum.
Генерализованная туляремия может напоминать брюшной тиф, сальмонеллезный сепсис, пятнистую лихорадку Скалистых гор, эрлихиозы, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз, милиарный туберкулез, саркоидоз и гемобластозы.
Сложность для диагностики представляют клинические формы туляремии с преобладанием системных проявлений - генерализованная и легочная.
Лечение. При отрицательных результатах посева крови проводят эмпирическую терапию аминогликозидами. Без такого лечения летальность достигает 30%.
Препарат выбора - стрептомицин. Препарат вводят в/м, взрослым - в дозе 7,5-10 мг/кг каждые 12 ч (в тяжелых случаях в первые 48-72 ч в дозе 15 мг/кг каждые 12 ч), детям -в дозе 15-20 мг/кг каждые 12 ч. У детей через 3-5 сут, если состояние улучшилось, дозу можно уменьшить до 5-7,5 мг/кг каждые 12 ч. Лечение стрептомицином обычно продолжают в течение 7-10 сут, но в легких и среднетяжелых случаях, когда температура нормализуется в первые 48-72 ч антибиотикотерапии, можно ограничиться 5-7 сут. Эффективен и гентамицин , 1,7 мг/кг в/в или в/м каждые 8 ч. К стрептомицину и гентамицину чувствительны практически все штаммы Francisella tularensis.
Перспективными представляются фторхинолоны, относительно малотоксичные и пригодные для приема внутрь. Хлорамфеникол и тетрациклин помогают на острой стадии заболевания, но рецидивы после такого лечения наблюдаются значительно чаще (до 20% случаев), чем после лечения стрептомицином и гентамицином.
Без лечения продолжительность заболевания обычно составляет 1-4 нед, но иногда оно затягивается на несколько месяцев. Летальность при нелеченных тяжелых формах инфекции (в число которых входят все случаи легочной туляремии и генерализованной туляремии) доходит до 30%. Общая летальность при нелеченной туляремии не превышает 8%, а при грамотной антибиотикотерапии - 1%. Летальные исходы связаны в основном с запоздалой диагностикой и поздно начатым лечением.
У переболевших вырабатывается пожизненный иммунитет.
Профилактика. Следует всячески избегать укусов членистоногих, особенно иксодовых клещей и слепней-златоглазиков (Chrysops spp.).
Туляремийная вакцина - живая аттенуированная, предназначенная для внутрикожного введения. Она рекомендуется лицам из групп риска (ветеринарам, охотникам, ловчим, егерям, лесничим), особенно проживающим в природных очагах. Чтобы не подвергаться опасности заражения, трупы диких животных следует брать в руки только в перчатках. Нельзя снимать с них, особенно с кроликов, шкуры. Репелленты и акарицидные средства, а также немедленное удаление прикрепившихся к коже клещей снижают риск заражения.
|