Лекция на тему «Заболевания кишечника»

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Неспецифический язвенный колит (НЯК) - хроническое язвенно-некротическое воспаление слизистой оболочки толстой кишки. Левосторонний колит – у 30-50% больных, тотальный – у 15-20%, остальное - проктит.

Эпидемиология: 40-117 на 100000 населения странах Западной Европы и США.

Факторы риска: 1. 30-40 лет. 2. евреи.

Этиология неизвестна. Возможно инфекция.

Патогенез аутоиммунный: 1) повреждение стенки кишки патогенами и возникновение воспалительной реакции, 2) изменение структуры клеток, в том числе и антигенной, 3) формирование аутоиммунного процесса, 4) нарушение защитных функций слизистой.

Клинические проявления. Жалобы на боли в околопупочной области, в левой подвздошной области, ноющие, схваткообразные.

Доминируют 2 основных синдрома колита:

-диарея - кровавый понос с примесью слизи и гноя,

-болевой синдром: боли в левой половине живота, околопупочной области ноющие, тенезмы (ложные позывы) - интенсивные схваткообразные боли в левой подвздошной области с позывом на дефекацию с последующим "ректальным плевком" - выделением небольшого количества кала со слизью, кровью при отсутствии чувства удовлетворения дефекацией. Пальпаторно – болезненность в этих отделах. К ним присоединяются синдромы

-интоксикации (лихорадка, анорексия, прогрессирующее похудание),

-астении,

-анемии железодефицитной.

В зависимости от концентрации гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии: лёгкую (гемоглобин >90 г/л), среднюю (гемоглобин 70-90 г/л), тяжелую (гемоглобин <70 г/л).

Степени тяжести НЯК:

-лёгкая – стул менее 4 раз в сутки с небольшой примесью крови и слизи, нет интоксикации,

-средней тяжести – стул 5-8 раз, интоксикация с лихорадкой до 38, анемия не резко выраженная,

-тяжёлая – стул более 8 раз в сутки (иногда до 30 раз), интоксикация с лихорадкой выше 38, выраженная анемия.

Осложнения наблюдаются у 60-100% больных. Различают 2 группы осложнений: местные и общие.

Общие (системные) осложнения - поражения

-печени и желчных путей (стеатоз печени, гипокинетические дискинезии желчных путей),

-желудка (эрозии, язвы),

-поджелудочной железы (интерстициальный панкреатит),

-суставов - анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидны        й полиартрит;

-кожи - узловатая эритема, пиодермия, фурункулёз, трофические язвы;

-поражения слизистой оболочки полости рта - афтозный стоматит, глоссит, гингивит;

-глаз - иридоциклит, конъюктивит, блефарит, кератит;

-сосудов - васкулиты;

-нервов - полиневропатии с сенсорными нарушениями, мышечной слабостью, атрофией мышц, изменением рефлексов;

-амилоидоз (встречается редко).

К местным осложнениям относят кровотечения, токсическую дилатацию толстой кишки, перфорацию, полипоз, кишечную непроходимость, рак толстой кишки (при длительности заболевания 10 и более лет риск возрастает на 30-40%), стриктуры, свищи, дисбактериоз.

Анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, появление СРБ и увеличение острофазовых белков, признаки дефицита железа (снижены гемоглобин, цветовой показатель, число эритроцитов, железо сыворотки, ферритин).

Данные ректоскопии и колоноскопии: при лёгких формах болезни слизистая оболочка кишки гиперемирована, отёчна, гранулирована, легко ранима; сеть кровеносных сосудов исчезает; при колите средней тяжести присоединяется кровоточивость и участки, покрытые гнойным экссудатом, в тяжёлых случаях колита - язвы, псевдополипы, стриктуры.

В биоптате толстой кишки отмечается обильная клеточная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки и уменьшение числа крипт, однако такая гистологическая картина не патогомонична для неспецифического язвенного колита, хотя и весьма характерна для него.

Рентгенография: уменьшение гаустрации толстой кишки (симптом водопроводной трубы), ниши и дефекты наполнения по контуру кишки, укорочение кишки, сужение просвета; этот метод исследования может вызвать обострение процесса.

Прогноз - серьёзный. Тяжёлая форма болезни уже в дебюте даёт 30% летальности.

Лечение в стационере.

1. Диета № 4. Постельный режим.

2. Базисная терапия - производные аминосалициловой кислоты (5-АСК) - САЛАЗОДИМЕТОКСИН (4г/сут), САЛАЗОПИРИДАЗИН (2г/сут), МЕСАЛАЗИН 4г/сут, САЛОФАЛЬК, БЕЛСАЛАЗИД. Особенность двух последних в том, что они освобождаются только в толстой кишке. Салазопрепараты эффективны у 35-50% больных. Курс лечения 6-8 недель с постепенным переходом к поддерживающей дозе, равной половине лечебной. Её целесообразно сохранить не менее 1 года, а иногда и дольше. При дистальных формах неспецифического язвенного колита салазопрепараты можно назначать в свечах, а салазопиридазин - в виде 5% суспензии по 30-50 мл 1-2 раза в сутки интраректально.

3. При отсутствии эффекта добавляют кортикостероиды (КС): ПРЕДНИЗОЛОН с 15-30 мг/сут, максимальная доза 60-80 мг/сут. При наступлении ремиссии дозу преднизолона постепенно снижают (¹/₂  таблетки в неделю). Поддерживающая доза салазопрепаратов или КС сохраняется длительно (1 год и более). При дистальных формах предпочтительно назначение преднизолона ректально капельно (30 мл преднизолона разводят в 30-50 мл тёплого изотонического раствора хлорида натрия).

4. Цитостатики: АЗАТИОПРИН или ЦИКЛОСПОРИН А при тяжёлом течении.

5. Вспомогательные средства - симптоматические: спазмолитики, обезболивающие, антидиарейные, антибактериальные, антианемические.

6. В случаях тяжелого, резистентного к терапии тотального НЯК, а также при развитии осложнений может потребоваться проведение хирургического вмешательства. Абсолютными показаниями являются перфорация, кишечная непроходимость, токсический мегаколон, абсцесс, кровотечение, рак толстой кишки.

Необходимость хирургического лечения в течение жизни возникает приблизительно у 20% больных.

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Болезнь Крона (синонимы: кишечный гранулематоз, региональный энтерит, терминальный илеит) - хроническое воспалительное заболевание, при котором поражаются все отделы желудочно-кишечного тракта, начиная с ротовой полости. Пищевод, желудок, 12-перстная кишка поражаются в 3-5%, в 25-30% случаев преобладает поражение тонкой кишки, поражение толстого кишечника наблюдается в 11-26% случаев, а в сочетании с тонкой кишкой - в 40-55%, аноректальная область – в 30-40% случаев.

Эпидемиология: 30-50 больных на 100000 населения странах Западной Европы и США.

Факторы риска: 1. возраст 15-35 лет, 2. в 6 раз чаще болеют мужчины-семиты.

Этиология не известна. Имеет значение наследственность. Нередко сочетается с болезнью Тернера, анкилозирующим спондилоартритом.

Патогенез: иммунно-воспалительный (аутоиммунный). Процесс затрагивает всю стенку кишки вплоть до серозной и распространяется на лимфоузлы и лимфатические сосуды. Характерна очаговость воспаления. Очаги (гранулёмы) представляют собой скопления нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов и эпителиоидных клеток. Очаги некротизируются с образованием линейных язв.

Клиника: синдромы диспепсии (диарея иногда с кровью и слизью), мальабсорбции с обезвоживанием и потерей массы тела, болевой (боли соответствуют локализации поражения), интоксикации, астении.

Иногда крупные гранулематозные очаги пальпируются через переднюю брюшную стенку.

Поражаются другие органы в виде артритов, увеитов, иритов, холангитов, аппендицита, тромбофлебитов, узловатой эритемы.

При эндоскопии - слизистая в виде булыжной мостовой из-за линейных изъязвлений.

Осложнения: параректальные абсцессы, свищи, стриктуры, кровотечение, сепсис, В₁₂-фолиеводефицитная анемия, дисбактериоз.

Лечение такое же, как и язвенного колита. В тяжёлых случаях при выраженном синдроме мальабсорбции больным требуется парентеральное питание: смесь аминокислот (полиамин, аминокровин), сухая плазма, смесь жиров (липофундин), солевые растворы. Обязательно введение витаминов.

При болезни Крона вероятность хирургического вмешательства в течение 20 лет заболевания достигает 90% при наличии осложнений.