Лекция на тему «ВИЧ-инфекция и СПИД»
Формулировка. ВИЧ – вирус иммунодефицита человека, который вызывает СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) – тяжёлое заболевание, характеризующееся поражением иммунной системы, присоединением вторичных (оппортунистических) инфекций, образованием опухолей и прогрессирующим поражением центральной нервной системы.
Исторические данные. Впервые СПИД был зарегистрирован в 1981г. в Атланте (США) у двоих мужчин-гомосексуалистов. Тогда им был поставлен диагноз крайне редко встречающейся пневмоцистной пневмонии. Также болезнь получила название "болезни четырех Г" - так как была обнаружена у жителей или гостей Гаити, гомосексуалов, гемофиликов и лиц, употреблявших героин. Но через некоторое время стало ясно, что это – новая болезнь, в основе которой лежит подавление иммунитета. В 1982г. ей было присвоено название Acquired immun deficiency syndrome – экваэд имьюн дифиченси синдрэм - (AIDS) – синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Началось изучение нового заболевания.
Первые публикации о возбудителе нового заболевания, связанного с тяжелым расстройством иммунной системы человека, появились в мае 1983 года. Специалисты лабораторий Люка Монтанье из Института Пастера в Париже и Роберта Галло из Национального института рака в Бетесде (США) под двумя разными названиями описали один и тот же вирус, вызывающий СПИД. В течение последующих двух лет в США, Великобритании, Японии от больных СПИДом выделяли похожий вирус, а в 1986 году было решено использовать для его обозначения аббревиатуру "HIV" или "ВИЧ". В 1985 году на территории Западной Африки удалось выделить другой тип вируса - ВИЧ-2, оказавшийся несколько менее патогенным. Он регистрируется преимущественно в Африке. Пандемия ВИЧ связана с вирусом первого типа.
В 2008 году Люк Монтанье, Харальд цур Хаузен и Франсуаза Барр-Синусси были удостоены Нобелевской премии в области физиологии или медицины за открытие вируса иммунодефицита человека.
После установления причины СПИДа стали проверять истории болезней в архивах, а также проводить анализы замороженных образцов крови и тканей умерших людей, причина болезни которых при жизни не была установлена. В США кровь и ткани таких людей длительно хранят при низкой температуре.
На основании этих исследований в США было выявлено свыше 500 больных с признаками СПИДа, образцы крови которых были получены в 1979-1982гг. Самая "древняя" ВИЧ-инфицированная кровь в США принадлежала подростку из Сент-Луиса, которая хранилась с 1968г.
Имеются данные о случае СПИДа в норвежской семье в 1960г и об английском моряке, умершем от СПИДа в 1959г. Обнаружены случаи СПИДа в Германии, Польше и Скандинавии с 1939 до 1960г. В Африке самый ранний образец, содержащий ВИЧ 1, обнаружен в Демократической Республики Конго. Он датирован 1959г. И, согласно архивным материалам, больные СПИДом наблюдались в различных регионах Центральной Африки с 1962г.
Генетики попытались воспроизвести генеалогическое дерево ВИЧ-1 на основе базы данных о нуклеотидных последовательностях вирусных геномов, существовавших в разное время в разных регионах земли. Они сделали выводы, что ВИЧ-1 зародился в Западной Африке около 1931г. (ошибка +/- 20 лет). Другая независимая группа ученых, изучив генетические различия между вирусом из образца крови сорокалетней давности и современными вирусами, высказали сходное мнение: общий предшественник ВИЧ мог попасть в человеческую популяцию от шимпанзе где-то около 1940г.
Современное состояние проблемы. По данным на 2011 год, в мире за всё время с начала открытия вируса ВИЧ-инфекцией заразились 60 миллионов человек, из них 25 миллионов умерли, а 35 миллионов инфицированных живут. Более двух третей из них проживают в Африке к югу от пустыни Сахара.
По данным на 2006—2007 годы, в десятку стран с наибольшим количеством ВИЧ-инфицированных людей вошли Индия (6,5 млн), ЮАР (5,5 млн), Эфиопия (4,1 млн), Нигерия (3,6 млн), Мозамбик (1,8 млн), Кения (1,7 млн), Зимбабве (1,7 млн), США (1,3 млн), Россия (1 млн) и Китай (1 млн).
Африка к югу от Сахары остаётся наиболее затронутым регионом: здесь проживает 6 % всех людей, живущих с ВИЧ, и зарегистрирован 91 % всех новых случаев инфекции среди детей. В результате эпидемии более 14 миллионов детей в Африке к югу от Сахары стали сиротами. Эпидемия ВИЧ-инфекции привела к резкому снижению средней продолжительности жизни во многих африканских странах (например, в Ботсване с 65 до 35 лет к 2006 году).
По данным на конец 2013 года, в России 645 тысяч человек живут с ВИЧ-инфекцией, за период с 1986 по 2013 год умерло 153 тысячи ВИЧ-инфицированных граждан России. 79 процентов составляют те, у кого вирус был выявлен в возрасте 15-30 лет. 94% из них – внутривенные наркоманы.
Oколо 90% всех ВИЧ-инфекций в Восточной Европе и Центральной Азии приходится на Российскую Федерацию и Украину (в этих же странах наблюдаются самые высокие темпы роста эпидемии в регионе).
Эпидемиология. Эпидемия СПИДа началась в Северной Африке в конце семидесятых — начале восьмидесятых годов прошлого столетия. Затем эпидемия перекинулась в США, Западную Европу и страны Южной Африки. Эпидемическая ситуация в этих регионах сдерживалась до 1999 г, затем количество инфицированных почти утроилось — в основном за счёт инъекционных наркоманов. Значительно ниже среднего ВИЧ-инфекция распространена в Восточной Азии, Северной Африке и на Ближнем Востоке.
Ситуация в России. До начала 90 годов прошлого столетия заболеваемость ВИЧ была в России не высока. Регистрировались единичные случаи и немногочисленные вспышки, которые не приобретали эпидемического распространения.
1 марта 1987 года в России был официально зарегистрирован первый ВИЧ-инфицированный. На самом деле он появился на 5 лет ранее, только диагноз СПИД ему тогда не поставили. Это был переводчик, который вернулся из Африки и который имел там гомосексуальные связи. Он очень гордился, что он первый ВИЧ-инфицированный в России и называл себя «наш маленький Чернобыль». Он заразил, по крайней мере, пятерых мужчин, те, в свою очередь, ещё нескольких человек, в том числе, детей. Он умер в 1993 году.
Заражение ВИЧ в Элисте, Волгограде, Ростове-на-Дону (вспышка 1988-1995 года).
К групповому внутрибольничному заражению детей и матерей вирусом иммунодефицита привели грубые нарушения лечебно-диагностического процесса и преступно-халатное отношение ряда медицинских работников к исполнению профессиональных обязанностей, а именно использования одного и того же шприца для введения препарата нескольким пациентам. Источником инфекции стал муж одной из пациенток, который привёз вирус из Конго, где он был в командировке и где вступал в половые связи с местными проститутками.
Исследования показали, что передачи ВИЧ при парентеральных процедурах, выполняемых нестерилизованным инструментом, достаточно для возникновения стойкого, существующего много месяцев, нозокомиального (внутрибольничного) очага, функционирующего только за счет "инструментального" фактора передачи, интенсивность которого обусловлена агрессивной парентеральной терапией.
Общее число зарегистрированных случаев заражения детей и матерей во внутрибольничных очагах, существовавших в конце 80 годов на юге России, к концу 1995 г. насчитывало 255.
Это была первая эпидемическая волна ВИЧ-инфекции в России.
В 1993—1995 годах произошли две вспышки ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в Николаеве и Одессе. Эти вспышки были вызваны разными субтипами ВИЧ-1. За два года (1994—1995) было выявлено несколько тысяч ВИЧ-инфицированных, в 90% случаев — наркоманов. Распространению ВИЧ-инфекции способствовало перемещение ВИЧ-инфицированных заключённых из Одессы в Донецк.
В 1995 происходит вспышка ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей в Калининграде, затем в Москве и Петербурге, далее вспышки среди инъекционных наркоманов регистрировались одна за другой по всей России в направлении с запада на восток. Молекулярно-эпидемиологический анализ показали, что 95% всех случаев ВИЧ-инфекции в России имеют своё происхождение от изначальных вспышек в Николаеве и Одессе.
С этого момента на территории бывшего СССР начинается называемая концентрированная стадия эпидемии ВИЧ-инфекции, которая продолжается до сих пор. Данная стадия характеризуется уровнем ВИЧ инфекции в 35% среди инъекционных наркоманов с переходом заболеваемости в другие популяции.
Однако стоит учесть, что реальное число ВИЧ-инфицированных почти в пять раз превышает официальную статистику.
Заражение ВИЧ-инфекцией жителей Чимкента. В 2006 году в Чимкенте зарегистрирован первый случай массового заражения ВИЧ-инфекцией в Казахстане. В области было выявлено 12 инфицированных матерей и 84 инфицированных детей, из них 8 детей скончались ко времени начала суда в результате различных болезней, а один ребенок усыновлен гражданами США.
Наиболее вероятным путем заражения детей считается переливание крови и её компонентов и многоразовое использование нестерильного медицинского инструментария. Основной очаг заражения – это областная детская больница, где было инфицировано более 50 человек. По версии следствия, заражение детей происходило с октября 2005 года по июль 2006 г.
Несколько лет назад был зарегистрирован генотип человека, устойчивый к ВИЧ. Проникновение вируса в клетку связано с его взаимодействием с поверхностным рецептором: белком CCR5. Поэтому делеция (утеря участка) CCR5-дельта32 приводит к невосприимчивости её носителя к ВИЧ. Предполагается, что эта мутация возникла примерно две с половиной тысячи лет назад (во времена Сократа) и со временем распространилась по Европе. К ВИЧ устойчиво в среднем 10% европейцев, однако в Скандинавии эта доля достигает 14-15 %. У финнов и русских доля устойчивых людей еще выше - 16%, а в Сардинии - 4%. Учёные объясняют такую неравномерность тем, что мутация CCR5 увеличивает сопротивляемость к "чёрной смерти". Поэтому после эпидемий 1347 года (а в Скандинавии ещё и 1711 года) доля этого генотипа выросла.
Этиология. Вирус иммунодефицита относится к лентивирусам (медленным вирусам), подгруппе ретровирусов. Его изображают похожим на противолодочную мину, на поверхности которой расположены гликопротеиновые "грибы", служащие вирусу отмычкой для проникновения в клетку крови человека. "Грибы" на его поверхности состоят из гликопротеиновых молекул. "Шляпка" - три-четыре молекулы ГП120, а "ножка" - 3-4 молекулы ГП41. Структура вируса примитивна: оболочка из двойного слоя жировых молекул, вырастающие из нее гликопротеиновые "грибы", внутри - две цепочки РНК, содержащие генетическую программу вируса, и белки-ферменты - обратная транскриптаза, интеграза и протеаза.
Цикл развития вируса. Попадая в организм, ВИЧ атакует Т-лимфоциты-хелперы. На поверхности этих лимфоцитов находятся молекулы СD-4, поэтому их называют СD4-лимфоциты. Гликопротеиновые "грибы" плотно прикрепляются к этим молекулам, "открывая" клетку-хозяина, как отмычкой. Оболочка вируса и клетки сливаются, и генетический материал вируса попадает в клетку.
У ВИЧ он закодирован в РНК. Вирусу необходимо перевести свою генетическую информацию в ДНК. Для этого вирус использует фермент под названием обратная транскриптаза, с помощью которого РНК превращается в ДНК. После такого превращения клетка-хозяин принимает ДНК вируса "как родную". Этот процесс обычно происходит в течение 12 часов после инфицирования.
Новоиспеченная ДНК вируса входит в ядро клетки-хозяина, где с помощью фермента интегразы встраивается в ДНК клетки. Подчиняясь генетической программе ВИЧ, клетка начинает производить компоненты вируса, затем происходит "сборка", и новый, пока не способный к заражению вирус отпочковывается от клетки-хозяина, которая погибает. После этого начинает свою работу еще один фермент вируса - протеаза. Она "наводит порядок" внутри оболочки нового вируса, после чего тот становится способен инфицировать другую клетку.
Новый вирус циркулирует в крови 8 часов. Затем он инфицирует новые СD-клетки.
Вирус поражает не только Т-лимфоциты, но и другие клетки, содержащие рецептор СD-4, в том числе клетки с долгим сроком жизни, такие как моноциты и макрофаги, которые могут хранить в себе вирус и при этом не погибать (не завершённый фагоцитоз). Они служат резервуаром вируса.
В настоящее время можно говорить о существовании двух генотипов возбудителя: ВИЧ-1, ВИЧ-2, наиболее распространенным из которых является первый. ВИЧ-2 регистрируется главным образом в Западной и Центральной Африке.
Оба типа вируса иммунодефицита человека возникли в Западной и Центральной Африке южнее Сахары и передались от обезьян к людям, прорвав видовой барьер.
ВИЧ-1 возник в результате эволюции эндемичного вируса иммунодефицита обезьян, который вызывает заболевание у черномордых шимпанзе.
ВИЧ-2 эволюционирован из вируса иммунодефицита обезьян, резервуаром которого являются тёмно-коричневые мангабеи и узконосые обезьяны.
Практически сразу после первых сообщений о ВИЧ появилась информация о его чрезвычайно высокой изменчивости. Существует множество субтипов вируса и множество подтипов, что заставляет считать вопрос о создании вакцины проблематичным.
Клиника. Источником заражения является больной или вирусоноситель.
Пути заражения
-половой. У женщин, имеющие эрозию шейки матки, риск заражения выше,
-гематогенный (при переливании крови, пересадке органов, искусственном оплодотворении, при инъекциях, манипуляциях, приводящих к нарушению целостности кожи (при татуировке, пирсинге), хотя сейчас уже доказано, что плазму крови и приготовленные из неё препараты можно обезвреживать. Опасными остаются препараты клеток: эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, а также костный мозг,
-трансплацентарный (в 25-30% случаев). Поэтому обычно инфицированным беременным предлагается искусственное прерывание беременности. При соблюдении всех рекомендаций врачей в период беременности риск вертикальной передачи вируса может быть снижен до 2%,
-во время родов,
-во время кормления грудью.
Передача вируса не происходит контактным, воздушно-капельным, трансмиссивным путём (не участвуют насекомые).
Группа риска: гомосексуалисты, особенно «пассивные», проститутки, наркоманы (в РФ – 50% инфицирования), реципиенты крови (больные гемофилией), органов, медработники, дети ВИЧ-инфицированних матерей, мужчины и женщины, имеющие большое количество половых партнеров и игнорирующие меры безопасного секса.
Патогенез ВИЧ-инфекции. Развивается иммунодефицитное состояние, из-за которого организм становится беззащитным против возбудителей инфекционных болезней и опухолевых процессов.
|