ЛЕКЦИЯ НА ТЕМУ «ТУБЕРКУЛЁЗ. ОСЛОЖНЕНИЯ»

Осложнения туберкулёза бронхо-лёгочной системы:

-инфекционно-токсический шок – смотри алгоритм,

-синдром ДВС с лёгочным кровотечением – смотри алгоритм,

-спонтанный пневмоторакс – смотри алгоритм,

-хроническое лёгочное сердце – смотри лекцию по недостаточности кровообращения,

-дыхательная недостаточность – смотри лекцию по дыхательной недостаточности,

-амилоидоз,

-свищи бронхиальные.

Осложнения туберкулёза почек: ХПН – смотри лекцию по ХПН.

Осложнения туберкулёза кишечника: свищи, кишечная непроходимость, перитонит.

Кишечная непроходимость, перитонит – смотри лекцию по этим заболеваниям.

БРОНХИАЛЬНЫЙ СВИЩ (ФИСТУЛА) - патологический канал, соединяющий просвет бронхиального дерева с плевральной полостью, поверхностью грудной клетки (торакальный свищ), просветом полого внутреннего органа или с печенью.

Различают врожденные и приобретенные бронхиальные свищи.

Врожденные свищи представляют собой редкий порок развития, при котором свищевой ход соединяет пищевод и главный бронх, чаще правый.

Приобретенные свищи могут возникать в результате открытых и закрытых травм груди, при перфорации туберкулезной каверны, абсцесса или кисты лёгкого в плевральную полость, распаде раковой опухоли лёгкого, прорыве эмпиемы плевры в бронх, при перфорации в бронх дивертикула пищевода, абсцесса или кисты печени. Бронхиальные свищи могут быть осложнением операций на лёгких, бронхах, плевре.

Клиническая картина. Бронхоплевральные часто протекают бессимптомно или сопровождаются кашлем — сухим либо с небольшим количеством слизистой мокроты. Большинство больных с бронхоплеврокожными и бронхокожными свищами жалуются на слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из свищевого отверстия на коже, прохождение воздуха через свищ при дыхании, кашле и натуживании; невозможность выполнять физическую работу, купаться (попадание воды в свищ вызывает резкий приступ кашля и удушье); необходимость ежедневного наложения окклюзионных повязок.

При бронхоплевральных свищах на фоне эмпиемы плевры (при свищах, сформировавшихся в результате перфорации туберкулезной каверны или абсцесса лёгкого, несостоятельности культи бронха после операций на лёгких, бронхах, плевре) наблюдаются одышка, кашель с большим количеством гнойной мокроты, особенно в положении лёжа на здоровом боку, боли в груди. Выражены симптомы интоксикации, астении.  

Может произойти аспирация гноя в здоровое лёгкое с развитием пневмонии. При бронхоплевральном свище у больных с туберкулёзным плевритом возможна диссеминация в здоровое лёгкое.

Бронхоорганные свищи (пищеводно-бронхиальные, печеночно-бронхиальные) наблюдаются редко, характеризуются попаданием в просвет бронхиального дерева пищи, желчи, гноя. Больные жалуются на кашель, удушье. Возможно развитие аспирационной пневмонии.

Диагностика. На рентгенограмме или компьютерной томограмме или при бронхографии или бронхоскопии выявляется свищевой ход

Лечение врожденных и большинства приобретенных свищей оперативное, однако некоторые приобретенные свищи могут зажить самостоятельно или в результате консервативного лечения (пункции или дренировании плевральной полости, прижигании или применении биологического клея).

Радикальными операциями являются и ушивание свища, окклюзия бронха, торакопластика. Паллиативной операцией является вскрытие полости плевры с последующим дренированием или тампонадой. Радикальные операции позволяют ликвидировать свищи примерно у 75% больных.

Прогноз для жизни обычно благоприятный, прогноз для выздоровления и восстановления трудоспособности без оперативного лечения сомнительный.

АМИЛОИДОЗ - системное заболевание, характеризующееся нарушением белкового обмена и внеклеточным отложением в тканях амилоида, который представляет собой гликопротеид, в котором глобулярные (округлые) и фибриллярные (нитчатые) белки скреплены полисахаридами.

Назван так потому, что, как и крахмал окрашивается йодом в синий цвет.

Чаще всего амилоид откладывается в почках, но возможно его отложение в коже, сердце, центральной нервной системе, кишечнике.

Различают следующие формы амилоидоза:

1) первичный амилоидоз, представляющий собой врожденную ферментопатию, наследуемую аутосомно-доминантным путем,

2) вторичный, возникающий на фоне хронических заболеваний (при туберкулёзе лёгких и других органов, бронхоэктатической болезни, хроническом остеомиелите, неспецифическом язвенном колите, ревматоидном полиартрите, болезни Бехтерева, миеломной болезни, лимфогранулематозе);

3) старческий амилоидоз.

Рудольф Вирхов - австрийский ученый, впервые описавший в 1842 году амилоидоз - заболевание, которое, как и болезнь Альцгеймера, относится к "болезням накопления белков".

Патогенез. Развитие амилоидоза связано с нарушением деятельности плазматических клеток, основная функция которых – синтез антител (представляющих собой белки-иммуноглобулины). При амилоидозе плазматические клетки вырабатывают не иммуноглобулины, а аномальные белки с накоплением их в крови. Аномальные белки являются аутоантигенами и вызывают образование аутоантител. В результате взаимодействия антигена с антителами происходит образование комплексов антиген-антитело (это и есть амилоид) и осаждение их в тканях и органах. Откладываясь в тканях, амилоид вытесняет функционально специализированные элементы органа, что ведёт к нарушению функции органа и, в конечном счёте, к его гибели.

Клиническая картина зависит от того, какой орган поражён.

При поражении почек развивается мочевой синдром: в моче белок до 5 и более граммов в сутки, цилиндры, почечный эпителий. Потеря белка с почками приводит к гипопротеинемиии и к нефротическому синдрому. Следующий этап - развитие ХПН с синдромом анемии.

Характерно увеличение лимфатических узлов, печени и селезёнки, слюнных желёз, которые имеют деревянистую плотность при пальпации из-за отложения в них амилоида.

При амилоидозе ЖКТ наблюдаются тяжесть в эпигастральной области после еды за счёт ослабления перистальтики, дисфагия, макроглоссия, утолщение и уплотнение дёсен, тяжесть и тупые боли в околопупочной области, диарея или запоры, синдром мальабсорбции, признаки полигиповитаминоза.

Амилоидоз кожи: на бледной, как бы фарфоровой коже появляются желтоватые папулы (чаще на лице) или бляшки (чаще на конечностях), реже узлы и бородавчатые разрастания (в кожных складках).

Диагностика основана на изучении пунктата поражённого органа. Чаще всего пунктируют кожу, десну или стенку прямой кишки.

Клинический анализ крови: анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ до 50-70 мм в час.

В биохимическом анализе крови гипопротеинемия (за счет гипоальбуминемии), гиперглобулинемия, гипонатриемия, гипопротромбинемия, гипокальциемия.

Копрологическое исследование выявляет выраженную стеаторею, амилорею, креаторею.

Течение прогрессирующее. Прогноз неблагоприятный.

Лечение. Диета:

-белок — 60-70 г в сутки (1 г на 1 кг массы тела)

-избегать продуктов, содержащих казеин (входит в состав амилоида): молоко, сыр, творог

-противопоказаны телятина и говядина, не противопоказана баранина, печень — 80-120 г в сутки

-не противопоказаны крупы (перловая и ячменная), мучные изделия, овощи

1. устранение причины - лечение основного заболевания,

2. КОЛХИЦИН - обладает антимитотической активностью, используется как цитостатик. Начинают с 1 мг/сут., доводят до 2 мг/сут., ориентируясь на переносимость

3. УНИТИОЛ - антидот, аналогичный БАЛ (британскому антилюизиту). Начальная доза 3-5 мл 5% раствора, доводят до 10 мл/сут. Курс — 30-40 дней, повторяют курс 2-3 раза в год

4. ДМСО - диметилсульфоксид (димексид) противовоспалительное, антисептическое, фибринолитическое действие, 1-5%-ный раствор по 30-100 мл во фруктовом соке

5. ДЕЛАГИЛ или ПЛАКВЕНИЛ 0,25 мг 2 раза в день 1-2 года

6. лечение нефротического синдрома и ХПН.