ЛЕКЦИЯ НА ТЕМУ «ТУБЕРКУЛЁЗ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЁЗА»

Различают первичный и вторичный туберкулёзный процесс. Вторичный возникает при наличии зарубцевавшегося первичного туберкулёзного очага (вероятность заболевания увеличивается в 20-40 раз по сравнению с не болевшими) и чаще (в 92-94% случаев) поражает бронхолёгочную систему.

Как первичный так и вторичный туберкулёз бронхо-лёгочной системы имеет следующие формы:

1. первичный туберкулёзный комплекс,

2. туберкулёз внутригрудных лимфоузлов,

3. очаговый туберкулёз лёгких,

4. инфильтративный туберкулёз лёгких,

5. диссеминированный туберкулёз лёгких (милиарный, казеозная пневмония),

6. кавернозный туберкулёз лёгких,

7. фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких,

8. цирротический туберкулёз лёгких,

9. туберкулёзный плеврит,

10. туберкулёма лёгких.

Возможен переход одной формы в другую.

Туберкулёз может быть с бацилловыделением (обнаружение микобактерии в мокроте и другом материале) и без него.

Факторы, провоцирующие дебют заболевания (триггеры): переохлаждение, перегревание, психо-эмоциональное, умственное и физическое перенапряжение

Клиника. Специфических симптомов туберкулёза лёгких нет. Обязательны синдромы интоксикации, астении, уплотнения лёгочной ткани, полости (без уровня жидкости), пневмофиброза с деформацией грудной клетки, скопления жидкости или воздуха в плевральной полости, дыхательной недостаточности, лимфаденопатии.

Синдромы (симптомокомплексы) при лёгочном туберкулёзе

-интоксикации: синяки под глазами, слабость, утомляемость, недомогание, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, сердцебиение, чувство дурноты, потливость, повышение температуры, ломота в теле, нарушения сна (сонливость или бессонница)

-астенический: слабость, плохая переносимость умственной и физической нагрузки, утомляемость, снижение работоспособности, апатия, заторможенность, сонливость, метеогеочувствительность, снижение настроения, раздражительность, тревожность, мнительность, головные боли, головокружения, нарушения сна

-уплотнения лёгочной ткани: кашель, одышка, боли в грудной клетке, при аускультации - ослабленное везикулярное дыхание, притупление перкуторного звука, сухие и влажные хрипы, усиление бронхофонии и голосового дрожания (может и не быть)

-полости в лёгком: кашель с выделением большого количества мокроты, кровохарканье, боли в грудной клетке, усиление бронхофонии и голосового дрожания, бронхиальное дыхание, влажные хрипы

-пневмофиброза: одышка, боли или чувство тяжести в грудной клетке, перкуторно - притупление звука, при аускультации - ослабленное везикулярное дыхание

-диссеминированного внутрисосудистого свёртывания: боли в грудной клетке за счёт микротромбозов, кровохарканье, лёгочное кровотечение

Классическими симптомами лёгочного туберкулёза являются кашель, кровохарканье, лихорадка, ночная потливость, анорексия, потеря веса. Но у некоторых пациентов клиника может отсутствовать.

Могут наблюдаться атипичные проявления заболевания.

Только анорексия и потеря веса. В этом случае подозревают злокачественное новообразование.

Длительная лихорадка и ночная потливость.

Лимфоаденопатия — узлы могут быть горячими и напряженными на ощупь, симулируя гнойную инфекцию.

Рецидивирующие инфекционные заболевания органов грудной клетки.

Клинические и рентгенологические признаки рака лёгких.

Незаживающие язвы на коже.

Боли в спине - симптом туберкулёза позвоночника (ошибочно принимаемые за проявление остеохондроза).

Полиартрит, принимаемый за неспецифический.

Рецидивирующие боли в животе или асцит.

Рецидивирующая дизурия и стерильная моча.

Головная боль напряжения или депрессия - симптомы туберкулезного менингита.

Узловатая эритема – аутоиммунное поражение кожи как показатель системности заболевания.

Формы лёгочного туберкулёза.

Первичный туберкулёзный комплекс представляет собой специфический воспалительный очаг в ткани лёгкого в сочетании с лимфангоитом и регионарным лимфаденитом. При рентгенологическом исследовании он выглядит как участок затенения в паренхиме лёгкого с тёмной дорожкой воспалённого лимфатического сосуда, соединяющей очаг с поражённым внутригрудным лимфоузлом. В результате лечения или реже без него воспалительный очаг рассасывается, рубцуется, петрифицируется и наступает клиническое выздоровление.

Туберкулёз внутригрудных лимфоузлов затрагивает бронхиальные, медиастинальные, бронхопульмональные, паратрахеальные, трахеобронхиальные лимфоузлы. На рентгенограмме тень корня лёгкого расширена и уплотнена за счёт увеличенных лимфатических узлов. Через фазы рубцевания и петрификации наступает выздоровление. Иногда развивается некроз узла с образованием свища (канала, через который выделяется казеозные массы).

Очаговый туберкулёз лёгких - самый лёгкий и часто встречающийся вариант. Чаще всего поражает верхние доли лёгкого. Течёт нередко бессимптомно и является случайной находкой при флюорографии.

Инфильтративный туберкулёз лёгких - это большой туберкулёзный инфильтрат с казеозом в центре, нередко занимающий целую долю.

Диссеминированный туберкулёз лёгких (синонимы: гематогенно-диссеминированный, милиарный, скоротечная чахотка). В лёгких появляются множественные мелкие воспалительные очаги, напоминающие просо (от латинского milium). Вариантом диссеминации лёгочного процесса может быть казеозная пневмония с образованием множественных каверн. Один из самых тяжёлых форм лёгочного туберкулёза. Смертность при нём достигает 10-12% случаев.

Кавернозный туберкулёз - это исход очагового, инфильтративного, диссеминированного туберкулёза. Каверна может быть одна (при очаговом) или несколько.

Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких характеризуется образованием каверны, вокруг которой зона пневмофиброза (разрастания соединительной ткани). Является исходом очагового, инфильтративного, диссеминированного туберкулёза.

Цирротический туберкулёз лёгких является исходом инфильтративного, диссеминированного, фиброзно-кавернозного процесса в сочетании с плевритом. Характеризуется пневмофиброзом, массивными плевральными спайками. При одностороннем процессе выявляется изменения конфигурации и объёма грудной клетки: опущение плеча, атрофия мышц плечевого пояса, сужение межрёберных промежутков.

Туберкулёзный плеврит может быть самостоятельной формой туберкулёза или сопровождать очаговый, диссеминированный, инфильтративный, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулёз и туберкулёз лимфоузлов. Плеврит, как правило, экссудативный. Экссудат может быть серозным, геморрагическим.

Туберкулёма лёгких - это очаг казеозного некроза, окружённый плотной капсулой, размером 1 на 1. Наличие плотной капсулы препятствует проникновению лекарственных препаратов внутрь очага. Поэтому лечение, как правило, оперативное.

Осложнения туберкулёза бронхо-лёгочной системы: инфекционно-токсический шок, синдром ДВС с лёгочным кровотечением, спонтанный пневмоторакс, хроническое лёгочное сердце, амилоидоз, свищи.

Исходы: хронизация в 30%, в 65% - спонтанная ремиссия, выздоровление - 55%, смертность 5-7% (в результате позднего выявления и низкой эффективности лечения).

Без лечения около трети больных умирают в течение года, половина - в течение 5 лет после постановки диагноза. Среди больных туберкулёзом лёгких, в мокроте которых возбудителя обнаруживают при микроскопии, в течение 5 лет умирают 65%.

При внелегочном туберкулезе (около 16% случаев) чаще всего страдают лимфоузлы, мочевые пути и половые органы, кости и суставы, мозговые оболочки, верхние дыхательные пути, органы пищеварения, кожа, глазные яблоки (органы перечислены в порядке убывания частоты).

Туберкулёз лимфоузлов. Чаще поражаются шейные лимфоузлы (75-80% всех случаев), подмышечные (15-20%), реже паховые (5%). Лимфоузлы увеличиваются в размере, становятся болезненными. Развивается некроз узла с образованием свища, через который выделяется казеозные массы.

Туберкулез мочевых путей и половых органов. На долю этой формы приходится около 15% всех случаев внелегочного туберкулеза. Она возникает в результате гематогенного отсева и может поражать любые отделы мочевых путей и половых органов.

Симптомы - учащенное болезненное мочеиспускание, боль в пояснице или внизу живота. В 90% случаев наблюдаются стерильная лейкоцитурия, гематурия и закисление мочи. Посев утренней мочи позволяет поставить диагноз в 90% случаев. При экскреторной урографии могут обнаруживаться каверны в почках.

У женщин развиваются аднексит и эндометрит. Клиника: боль внизу живота, нарушения менструального цикла, бесплодие. Диагноз ставят на основании результатов биопсии эндометрия и рентгенографии (гистеросальпингографии).

У мужчин развивается эпидидимит, орхит и простатит (воспаление придатка яичка, яичка и простаты), иногда с формированием наружного свища.

Почти у половины больных одновременно поражены мочевые пути.

Иногда туберкулёз мочевых путей и половых органов может протекать бессимптомно.

Осложнения туберкулёза почек: ХПН.

Туберкулез костно-суставный. В прошлом на долю костно-суставного туберкулёза приходилось 8-9% всех случаев внелегочного туберкулёза. В настоящее время его доля значительно снизилась, отдельные случаи встречаются лишь среди ВИЧ-инфицированных.

Костно-суставной туберкулёз возникает вследствие гематогенных отсевов либо распространения патологического процесса из лимфоузлов.

Чаще всего страдают позвоночник, тазобедренные и коленные суставы (перечислены в порядке убывания частоты).

При туберкулезном спондилите (болезни Потта) поражаются тела двух и более соседних позвонков, чаще грудного и поясничного отделов. Клинически это проявляется болями по ходу позвоночника. Может присоединиться синдром интоксикации и астении. Некротизированные участки кости при распаде туберкулёзных очагов называются секвестры.

Осложнения: кифоз (горб), паравертебральный натёчный абсцесс, свищи, нижний парапарез.

Натёчный (холодный) абсцесс (синоним: натёчник) - ограниченное скопление казеозных масс, не сопровождающееся болью, которое проникает (натекает) в мягкие ткани из распавшегося туберкулёзного очага в кости, перемещаясь по межмышечным пространствам.

Поражение тазобедренных и коленных суставов – туберкулёзный коксартрит и гонит – сопровождается болью и припухлостью. Исход – анкилоз сустава.

На долю туберкулеза ЦНС приходится около 5% случаев внелегочного туберкулеза. Наиболее часто он встречается у детей младшего возраста, однако может наблюдаться и у взрослых, особенно на фоне ВИЧ-инфекции. Могут развиться туберкулезный менингит и туберкулёма головного мозга. Осложнения: эпилепсия, гидроцефалия.

Туберкулез верхних дыхательных путей - осложнение кавернозного туберкулеза лёгких. В процесс могут вовлекаться гортань, глотка и надгортанник (туберкулёзный фарингит, ларингит). При этом на фоне хронического продуктивного кашля возникают охриплость и дисфагия.

Туберкулез органов пищеварения. Очаг поражения может развиться в любом отделе ЖКТ в результате заглатывания обсемененной мокроты, гематогенного отсева или (реже) употребления сырого молока, содержащего Mycobacterium bovis . Чаще всего страдают слепая кишка и дистальный отдел подвздошной кишки.

Типичные проявления - боль в животе (картина может напоминать аппендицит), понос, появление алой крови в кале и пальпируемое объёмное образование в животе (увеличенные лимфоузлы). Нередки лихорадка, похудание, потливость по ночам. Осложнения: язвы, свищи, кишечная непроходимость.

Туберкулезный перитонит может развиться как при непосредственном обсеменении брюшины вследствие разрыва пораженных лимфоузлов или внутренних органов, так и в результате гематогенной диссеминации инфекции. Его следует заподозрить при сочетании боли в животе с лихорадкой и асцитом.

Туберкулёз кожи. Чаще всего встречается туберкулёзная волчанка, реже другие варианты поражения.

Туберкулёз глазных яблок протекает в виде переднего увеита и хориоретинита (воспаление сосудистой оболочки и сетчатки глаза), что может привести к слепоте.

Диагноз туберкулеза формулируют в соответствии с официальной клинической классификацией. Сначала указывают клиническую форму туберкулеза, локализацию процесса, фазу и результаты исследования мокроты: БК (+) или БК (-) по данным микроскопического исследования, уточненного результатами посева материала на питательные среды.