Лекция на тему «Туберкулёз. Эпидемиология»

Эпидемия — логическое и неумолимое последствие уродливостей в человеческом обществе.

Х. Хюббенет, президент Общества киевских врачей (1860—1869).

Эпидемиология. Организация противотуберкулезной помощи населению, выбор основных направлений борьбы с туберкулезом должны базироваться на анализе эпидемической обстановки. Знание реальной эпидобстановки является условием для планирования противотуберкулезных мероприятий, определения приоритетных задач. Для предотвращения подъёма заболеваемости и проведения профилактических мероприятий необходимо своевременно распознать первые признаки ухудшения эпидемиологической ситуации. Все это требует проведения систематического углубленного анализа распространения туберкулезной инфекции. Показатели эпидемиологической обстановки при инфекционных заболеваниях:

инфицированность,

заболеваемость,

распространенность (болезненность)

смертность

летальность.

Инфицированность — процентное отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, к общему числу обследованных (за исключением числа лиц с поствакцинальной аллергией).

Заболеваемость — число впервые выявленных больных с активным туберкулезом в течение года в расчете на 100000 населения.

Распространенность (болезненность) — число больных с активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года, на 100 000 населения

Смертность — число лиц, умерших от туберкулеза в течение года, в расчете на 100 000 населения. Показатель смертности от туберкулеза отражает распространенность этого заболевания, а также тяжесть его течения, качество выявления, диагностики и лечения больных.

К сожалению, статистические показатели смертности от туберкулеза не отражают истинное положение.

Процент умерших от туберкулеза в течение года в расчете на общее число больных активным туберкулезом характеризует показатель летальности.

По данным ВОЗ туберкулёзом болеют более 8 млн. человек в мире, около 2 млн. умирают от этой болезни ежегодно. Всемирная организация здравоохранения называет туберкулез главной причиной смерти от инфекционных заболеваний. На него приходится 80-85% всех умерших от инфекций.

Самое большое число случаев смерти отмечено в Регионе Юго-Восточной Азии, а самая высокая смертность на душу населения была зарегистрирована в Африканском регионе.

Эпидемическая обстановка с туберкулезом во многом зависит от уровня жизни населения, развития системы здравоохранения, поэтому большая часть из этих 8 миллионов – население развивающихся стран.

Там туберкулёз остаётся третьей по частоте причиной заболеваемости и смертности женщин репродуктивного возраста (от 15 до 44 лет). В странах Африки заболеваемость достигает 300 на 100 тыс. населения при пассивных методах выявления этого заболевания (то есть реальная величина ещё выше). В Латинской Америке заболеваемость туберкулёзом около 150 на 100 тыс. населения. Юго-Азиатский район: от 35,4 в Таиланде и до 75 на 100 тыс. в Бангладеш. В Китае заболеваемость 97 на 100 тысяч. В Японии заболеваемость приближается к 10, а на Филиппинах — до 220 на 100 тыс. населения. В Австралии среди коренного населения заболеваемость туберкулёзом около 6, а среди иммигрантов — 100 на 100 тыс. населения.

В Индии каждый второй инфицирован туберкулёзом. Ежегодно здесь регистрируют более 2 млн. случаев активного туберкулёза и около 500 тыс. больных погибают.

Риск инфицирования и заболевания туберкулёзом в Индии высок, как ни в одной стране мира.

Причины высокой заболеваемости туберкулёзом в Индии

-бедность

-голод

-плохие санитарные условия

-священные коровы.

В странах с растущим числом ВИЧ-инфицированных увеличивается и количество больных туберкулёзом. В Африке в связи с эпидемией ВИЧ-инфекции заболеваемость туберкулёзом утроилась. Треть ВИЧ-инфицированных заражены туберкулёзом. Туберкулёз стал главной причиной смертности больных СПИДом.

Микобактерией туберкулеза инфицирована треть населения земного шара - около двух миллиардов человек.

Россия входит в число 22 стран мира с наиболее неблагоприятной эпидемиологической обстановкой по туберкулезу.

В России зарегистрировано 350 тыс. больных туберкулезом. Заболеваемость в России составляет 83 случая на 100 тысяч населения, тогда как в Западной Европе - 7-10 случаев на 100 тысяч. В России ежегодно заболевают 100000-150000 граждан. Подъём заболеваемости туберкулёзом в России начался в 1991 году, а к началу 2000 г был достигнут нынешний уровень заболеваемости, который с тех пор не снижался.

Наиболее высокие показатели заболеваемости в 2009 г., как и в предыдущие годы, регистрировались в Дальневосточном (124,1), Сибирском (100,8), Уральском (73,6) федеральных округах.

В пятнадцати субъектах Российской Федерации показатель заболеваемости в 1,5 и более раза превышает средний по стране: Еврейской автономной области (159,5), Амурской (114,4), Омской (112,0), Кемеровской (110,9), Иркутской (101,2), Новосибирской (98,10), Курганской (94,94), Сахалинской (94,06) областях, республиках Тыва (164,2), Бурятия (129,8), Хакасия (103,6), Алтай (97,45), Приморском (188,3) Хабаровском (110,0), Алтайском краях (102,1).

Среди всех впервые выявленных больных туберкулёзом бациллярные больные (бактериовыделители) в 2007 году составили 40 % (47 239 человек, показатель — 33,15 на 100 тыс. населения).

В России смертность от туберкулёза за 2007 год составила 18,1 человека на 100 тысяч жителей (на 7 % ниже, чем в 2006 г.), таким образом, в год умирает от туберкулёза около 25 000 человек (в среднем по Европе смертность от туберкулёза приблизительно в 3 раза меньше). В структуре смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний в России доля умерших от туберкулёза составляет 85 %.

В последние три года отмечается снижение показателя заболеваемости впервые выявленными активными формами туберкулёза.

Заболеваемость туберкулёзом в Москве. В 2012 году в Москве туберкулёзом заболело 4776 человек. 46% из них – не жители Москвы, иногородние – 19%, мигранты – 16%, лица БОМЖ 7%.

Москва – это 8,2% населения Росси. А впервые выявленных больных туберкулёзом в Москве – 4,5%, умерших – 1,9%, больных туберкулёзом среди всех инфекционных больных – 2,7%.

В Москве все эпидпоказатели по туберкулёзу лучше, чем в целом по России

-заболеваемость – в 1,8 раза,

-распространенность – в 2,9 раза,

-смертность – 3,4 раза.

Заболеваемость туберкулёзом в России за 2012 год – 67,7 случаев на 100 тыс. населения (в 2011 году – 72,7). Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в 2012 году в Дальневосточном федеральном округе (122,1), Сибирского (109,7), Уральского (86,4). Среди выявленных больных доля лиц, находящихся в учреждениях ФСИН составила 10,4%, бездомных – 2,2%, иностранцев – 2,8%. Из всего количества зарегистрированных больных в 2012 году 10,7% оказались ВИЧ-инфицированными.

Среди беженцев, перемещенных лиц и мигрантов туберкулёз встречают в 8-20 раз чаще, чем у оседлых людей - от 460 до 800 случаев на 100 тысяч человек.

Заболеваемость туберкулёзом в исправительно-трудовых учреждениях РФ в 46 раз (3395), а смертность в 18 раз (307,5) выше, чем в среднем по стране. Около 25 % (!) заключённых в РФ больны.

В 1993 году Всемирная Организация Здравоохранения объявила 24 марта Всемирным днем борьбы с туберкулёзом. Он отмечается в тот день, когда немецкий микробиолог Роберт Кох объявил о сделанном им открытии возбудителя туберкулёза. На экономическом форуме в Давосе (январь 2007г) принят новый план противотуберкулезных мероприятий на 2006-2015 годы. Он рассчитан на то, чтобы к 2015 году наполовину сократить смертность от туберкулеза и заболеваемость им.

Туберкулез является социально зависимым заболеванием, так как его возникновение и течение тесно связаны с социально-экономическими условиями, неустроенностью, голодом и бедностью.

Войны и военные конфликты, экономический кризис, отсутствие нормального жилья, плохие условия быта и труда в заболеваемости туберкулезом имеют первостепенное значение. Велика также отрицательная роль недостаточного или вегетарианского питания, низкого уровня образования, культуры и санитарной грамотности, чрезмерной плотности населения, многодетности. Серьезное значение имеют состояние преступности, пенитенциарной системы и, конечно, уровень здравоохранения и доступности медицинской помощи.

Причины неблагоприятной эпидемической обстановки по туберкулезу в России:

-ухудшение социально-экономических условий,

-снижение жизненного уровня населения,

-рост числа лиц без определенного места жительства и занятий,

-активизация миграционных процессов

-нестабильность в обществе,

-наличие резервуара туберкулезной инфекции в учреждениях пенитенциарной системы

-позднее выявление больных (30% больных)

-недостаточное выделение средств на лекарственное обеспечение

-систематическая нехватка лекарств

-каждый больной туберкулезом не смог пройти должный курс лечения.

Только 70% работающих в животноводстве даже в хозяйствах, неблагополучных по заболеванию туберкулезом крупного рогатого скота, проходят обязательные предварительные при поступлении на работу и периодические осмотры. Вследствие чего среди этих контингентов выявляется до 35% тяжелых хронических больных.

За последние годы резко сократилось выделение изолированной жилой площади больным, страдающим активным туберкулезом и проживающим в многонаселенных квартирах и общежитиях.

В целом по России не получают своевременно (до 30 дней жизни) первичной вакцинации 9,4% новорожденных детей.

Чернобыльская трагедия, повлекшая за собой страх перед флюорографией, привела к снижению охвата населения этим методом выявления туберкулёза у взрослых.

Еще хуже обстоит дело с диагностикой — плохая оснащенность лабораторий, устаревшая диагностическая аппаратура.

За последнее время уменьшилось число фтизиатров на 811 человек — 8,7%. Коечный фонд для лечения больных туберкулезом сократился на 1140 коек. С 1991 г. число коек для взрослых больных туберкулезом сократилось на 14 тыс. — на 16,1%, число противотуберкулезных диспансеров уменьшилось на 11, туберкулезных больниц - на 6, туберкулезных кабинетов — на 30.

Предусмотренные государством гарантированные бесплатные сроки лечения больных туберкулезом  в стационаре 79 (90) дней не обоснованы и не позволяют добиться высоких результатов лечения. Сокращение коечного фонда в туберкулезных больницах и санаториях недопустимо в большинстве субъектах Федерации.

В восточной Европе государственные структуры, ответственные за надзор за туберкулезом, практически разрушены. Организованный национальный контроль за заболеваемостью туберкулезом, эффективная терапия в настоящий момент в этих странах практически не возможны.

Медработники ФАПов туберкулез практически не знают: не диагностируют его в 80—99,5% случаев. Врачи общего профиля центральных районных больниц допускают ошибки в диагностике туберкулеза в 54—72% случаев, городских и областных больниц — в 42—52%, врачи фтизиатры — 3—5% случаев.

Туберкулёз (от латинского tuberculum — бугорок) - это инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулёза и сопровождающееся гранулематозным воспалением.

Человек восприимчив к человеческому, бычьему и птичьему типу микобактерий.

Микобактерий туберкулёза (МБТ, М. tuberculosis) — тонкие слегка изогнутые не спорообразующие палочки со слегка закруглёнными концами.

МБТ – кислотоустойчива, способна размножаться как в макрофагах, так и внеклеточно, обладает прочной полисахаридной клеточной стенкой, не выделяет экзо-эндотоксинов, является облигатным аэробам.

МБТ, поглощённые макрофагами, сохраняют свою жизнеспособность длительное время и могут вызывать заболевание после нескольких лет бессимптомного существования. МБТ могут образовывать L-формы, имеющие сниженный уровень метаболизма, ослабленную вирулентность и многослойную оболочку, при этом бактерии становятся недоступными для действия туберкулостатиков. L-формы могут длительное время персистировать (сохраняться) в организме и индуцировать (вызывать) противотуберкулёзный иммунитет.

В России генотипирование выявило циркуляцию микобактерий 42 генотипических семейств.

МБТ очень устойчива в окружающей среде. Так, при температуре 23°С во влажном и тёмном месте она сохраняется до 7 лет. В тёмном и сухом месте МБТ сохраняется до 10—12 месяцев, в уличной пыли палочка сохраняется до 2 месяцев, на страницах книг — до 3 месяцев, в воде — до 5 месяцев, в почве - до 6 месяцев, в сыром молоке — до 2 недель, в масле и сыре — до года.

Прямые солнечные лучи убивают их в течение 5 мин, потому заражение туберкулёзом вне помещений в дневное время маловероятно. Солнечные лучи можно использовать для обеззараживания предметов, которым пользовался больной. 1% раствор гипохлорита натрия быстро убивает МБТ, тогда как в 5% растворе фенола этот возбудитель сохраняет жизнеспособность несколько часов. При 60°С микобактерии выживают в течение 20 мин, при 70°С — 5 мин.

Пути заражения: 1. аэрогенный, 2. алиментарный, 3. контактный (редко). Заразен человек, крупный рогатый скот, домашние птицы, молочные продукты. Заразность туберкулеза невысока; заражение с последующим активным процессом возникает обычно лишь при продолжительном тесном контакте с больным или многократном приёме заражённой пищи. Индекс контагиозности 5%. За год 1 больной активным туберкулёзом заражает 10-15 человек. Но только 5-10% инфицированных заболевают туберкулезом в течение жизни.

Факторы риска:

-мужской пол (в 3,5 раза чаще), возраст 25-35 лет и старше 65 лет (около 28%);

-астеническая конституция, светлые волосы и голубые глаза, группа крови А (II),

-асоциальное поведение, алкоголизм, наркомания, курение,

-скученное проживание и обучение, проживание в крупном городе. В регионах с высокой распространённостью туберкулёза его частота примерно одинакова в сельской и городской местностях,

-плохие жилищные и материальные условия, несоблюдение гигиенических правил,

-голодание, психоэмоциональное, умственное и физическое перенапряжение,

-иммунодефицит, в том числе ВИЧ-инфекция, лечение кортикостероидами, цитостатиками, лучевая терапия,

-беременность, роды, послеродовый период, климакс,

-длительный контакт с больным человеком или животным,

-мигранты, медицинские работники, работающие с вредными веществами,

-сахарный диабет, язвенная болезнь желудка, резекция желудка, депрессия, заболевания крови, силикоз, ХПН.

Наследственность: связь с системой HLA, то есть имеется наследственная предрасположенность.

Патогенез при аэрогенном пути заражения:

1. бактериемия: достигшие альвеол микобактерии поглощаются макрофагами, внутри которых происходит быстрое размножение возбудителя. Этот процесс называется «незавершённым фагоцитозом». Макрофаг погибает, а микобактерии попадают в межклеточное пространство, а затем по лимфатическим сосудам - в лимфатические узлы корня лёгкого. Из них возбудители проникают в грудной проток и могут распространяться в другие органы. Фаза бактериемии бессимптомна;

2. инфильтрация. Через 2-6 недель на месте внедрения микобактерии возникает воспалительный очаг размером до 1-2мм, который представляет собой туберкулёзную гранулёму (бугорок, туберкулум). Гранулёма образована эпителиоидными клетками (трансформированные макрофаги), гигантскими (многоядерными) клетками Пирогова-Лангханса, лимфоцитами, плазматическими клетками, фибробластами.

3. распад. Центр гранулёмы некротизируется. Некротические массы похожи на творог и называются казеозом (от латинского caseosus — творожистый). В казеозе обнаруживаются МБТ,

4. обсеменение (отсев, диссеминации). Из казеозного очага МБТ попадают в кровь или лимфу и доставляются в другие органы и ткани, где возникает новый воспалительный очаг в виде гранулёмы,

5. рассасывание некротических масс,

6. рубцевание – разрастание соединительной ткани на месте распада,

7. обызвествление (синоним: петрификация - пропитывание солями кальция). Петрификат - обызвествлённый туберкулёзный очаг в лёгком или лимфоузле (синоним: очаг Гона).

Таким образом, обратное развитие воспалительного очага при туберкулёзе проходит стадии рубцевания и петрификации, то есть оставляет след.

Образование гранулёмы относится к аллергическим реакциям замедленного типа (синоним: гиперчувствительность замедленного типа). Реакция клеточная - антитела в ней не участвуют.

Одновременно развивается иммунологическая реакция организма с образованием антител.

Микобактерия туберкулёза может вызывать воспаление в любой ткани и органе, но чаще всего поражается бронхолёгочная система. Распространение (синоним: отсев, диссеминация) происходит гематогенным и лимфогенным путём.