Лекция на тему «ТРАНСМИССИВНЫЕ (КРОВЯНЫЕ) инфекции. Продолжение 3»

Лайм-боррелио́з (синонимы: боле́знь Ли́ма, клещево́й боррелио́з) - инфекционное трансмиссивное природноочаговое заболевание, вызываемое спирохетами и передающееся иксодовыми клещами, имеющее наклонность к хроническому и рецидивирующему течению и преимущественному поражению кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и сердца.

Впервые изучение заболевания началось в 1975 г в местечке Лайм (США).

Заболевание встречается на всех континентах (кроме Антарктиды).

Болезнь Лайма — самая распространённая болезнь, передаваемая клещами в Северном полушарии.

В РФ эндемичны Ленинградская, Тверская, Ярославская, Костромская, Калининградская, Пермская, Тюменская области, Уральский, Западносибирский и Дальневосточный регионы.

Заболеваемость болезнью Лайма в РФ составляет 1,7-3,5 на 100 тыс. населения.

Она выше, чем клещевым энцефалитом.

Болезнь Лайма опасна тем, что она дает хронические формы.

Классическое течение заболевания чаще наблюдается у детей и молодых.

У пожилых чаще наблюдается малосимптомное течение.

Летальные случаи не зарегистрированы.

Возбудителями клещевого боррелиоза являются спирохеты рода боррелий.

Источник и резервуар инфекции – иксодовые (таёжные) клещи. Их более 60 видов.

Иксодовые клещи переносят так же клещевой энцефалит, сыпной тиф, Ку-лихорадку, геморрагические лихорадки, туляремию.

Зараженность клещей боррелией - от 5-10 до 70-90%.

Не исключен, но и окончательно не доказан алиментарный путь заражения.

Восприимчивость человека к боррелиям очень высокая - индекс контагиозности - ?

Возможна трансплацентарная передача боррелий при беременности от матери плоду.

Больной клещевым боррелиозом для окружающих не опасен.

Инкубационный период клещевого боррелиоза составляет от 2 до 30 дней, в среднем - 2 недели.

Спирохета Borrelia по форме напоминает штопор, состоящий из осевой нити, вокруг которой расположена цитоплазма.

Её длина от 11 до 25 мкм и ширина 0,18-0,25 мкм.

Спирохеты имеют поверхностные антигены Osp A, Osp В и Osp С, которые и определяют различие отдельных штаммов.

Боррелии относятся к грамотрицательным бактериям.

Патогенез

Заражение происходит при присасывании инфицированного клеща.

Боррелии со слюной попадают в кожу и в течение нескольких дней размножаются, после чего распространяются на другие участки кожи и внутренние органы (сердце, головной мозг, суставы).

Боррелии годами могут сохраняться в организме человека, обусловливая хроническое рецидивирующее течение заболевания.

Хроническое течение болезни может развиться после длительного светлого промежутка.

Процесс развития болезни сходен с развитием сифилиса.

Клиника

1 стадия. Патогномоничным ранним симптомом является мигрирующая эритема (МЭ).

МЭ появляется в месте присасывания клеща сначала в виде макулы или папулы, которая постепенно увеличивается в размерах более 5 см в диаметре (в среднем 15-20 см). Форма эритемы округлая или овальная, реже неправильная. Наружный край интенсивно красный, несколько возвышается над уровнем кожи. Со временем центральная часть пятна бледнеет или приобретает синюшный оттенок, и эритема приобретает форму кольца. В месте укуса клеща формируется корочка, затем рубец. Пятно без лечения сохраняется 2-3 недели, затем исчезает.

В дебюте заболевания возникает синдром интоксикации: головная боль, слабость, разбитость, лихорадка, миалгии и артралгии, боли или скованность в области шеи, иногда конъюнктивит, боли в горле.

Клинические маркеры 2 стадии - диссеминации - вторичные эритемы - появляются в отдаленных от места присасывания клеща участках кожи. Они напоминают первичный очаг.

К характерным кожным проявлениям периода диссеминации относят единичную лимфоцитому.

Доброкачественная лимфоцитома или лимфоденоз кожи (lymphadenosis benigna cutis) представляет собой опухолеподобное уплотнение, локализующееся на мочке уха, в области соска молочной железы или мошонки (излюбленные локализации), хотя может появляться и на других участках кожи.

Очаги существуют длительно, по несколько месяцев даже на фоне антибиотикотерапии.

К синдромам, предположительно связанным с боррелиозной инфекцией, относят очаговую склеродермию, склерозирующий лихен (lichen sclerosis et atrophicus), эозинофильный фасцит, прогрессирующую гемиатрофию лица, хронический атрофический акродерматит.

Типично вовлечение разгибательных поверхностей дистальных отделов конечностей.

Страдают все органы и ткани. Через 1-1,5 месяца развиваются признаки поражения нервной системы, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата.

Неврологические синдромы включают как поражение центральной нервной системы (менингит, энцефалит, миелит, энцефалопатия), так и периферической (краниальные нейропатии, радикулопатии, периферическая нейропатия, множественные мононевриты, плечевая плексопатия, пояснично-крестцовая плексопатия, Guillain-Barre-подобный синдром, моторная нейропатия и др.).

Поражение опорно-двигательного аппарата протекает как полиартрит крупных суставов, эозинофильный фасцит, фиброзит, фибромиалгия.

Поражение сердца начинается через 3-12 недели от начала болезни. Развивается миокардит с нарушениями проводимости - атриовентрикулярными блокадами.

Поражение глаз – офтальмоборрелиоз: конъюнктивит, кератит, поражение стекловидного тела, передний увеит, а также неврит зрительного нерва, нейроретинит и нейротрофический кератит на фоне паралича лицевого нерва.

Наблюдается так же лимфаденопатия и лимфаденит, гепатит ("трансаминит") и спленит.

Могут развиться васкулиты.

Иногда встречаются признаки поражения респираторной системы (гиперемия зева, кашель), почек (гематурия, протеинурия), гениталий (орхит). 

Появление эритемы на месте укуса клеща дает основание думать прежде всего о болезни Лайма.

Для диагностики исследуется кровь на антитела методом ИФА и непрямой реакции иммунофлуоресценции.

Лечение клещевого боррелиоза должно проводиться в инфекционной больнице антибиотиками.

Антибиотики, используемые для лечения ЛБ

1. Пенициллинового ряда: бензилпенициллин, пролонгированный бензатин бензил пенициллин и оральный феноксиметилпенициллин (пенициллин V).

2. Полусинтетические пенициллины: амоксициллин, ампициллин, в т.ч. ингибитор-защищенные.

3. Цефалоспорины II и III поколения: цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим.

4. Макролиды: азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, эритромицин.

5. Тетрациклины: доксициклин, миноциклин

Схема превентивной антибиотикотерапии

1. В течение 3-5 дней после присасывания инфицированного клеща пероральное применение доксициклина по 0,1 г дважды в день.

2. Не позднее 3 суток после присасывания клеща можно использовать доксициклин по 0,1 г один раз в сутки 5 дней.

3. Если пациент обращается позже 3-го дня и не позднее 5-го дня, курс лечения доксициклином продлевается до 10 дней.

4. В качестве профилактики кроме доксициклина могут быть использованы также амоксициллин/клавуланат по 0,375 г три раза в сутки 5 дней; азитромицин 1 г в первый день и по 0,5 г последующие 4 дня.