Лекция на тему «ТРАНСМИССИВНЫЕ (КРОВЯНЫЕ) инфекции. Продолжение»
Малярия
Малярия - одна из наиболее распространенных инфекционных болезней. Среди паразитарных болезней человека эта инфекция имеет самое большое значение. Ежегодно малярией заражается более 500млн человек, а 1-3млн. К настоящему времени заболевание удалось искоренить в Северной Америке, Западной Европе и в России. Однако в тропиках, несмотря на массовые кампании по борьбе с малярией, ее вспышки возобновляются. Борьба с инфекцией осложняется из-за развития устойчивости возбудителей к лекарственным средствам и устойчивости комаров к инсектицидам. Сегодня, как и в прошлые века, малярия угрожает коренному населению тропических стран и представляет опасность для путешественников. 90% больных умирают в странах экваториальной Африки. Там каждые 30 секунд от малярии гибнет один ребенок.
За время американской войны во Вьетнаме в 1960-1970 гг. потери американских войск от лекарственно-устойчивой тропической малярии значительно превысили потери ранеными и убитыми.
Этиология. Все случаи малярии у людей вызываются четырьмя видами малярийных плазмодиев - Plasmodium vivax , Plasmodium ovale , Plasmodium malariae и Plasmodium falciparum. Изредка возбудителем служат другие виды, обычно паразитирующие у обезьян. Почти все летальные исходы наблюдаются при тропической малярии (возбудитель - Plasmodium falciparum). Заражение происходит при укусе, когда из слюнных желез самки комара в кровь человека впрыскиваются спорозоиты возбудителя. Эти подвижные формы паразита заносятся с кровотоком в печень и проникают в гепатоциты, где превращаются в тканевых шизонтов и приступают к бесполому размножению - шизогонии. В результате тканевой, или экзоэритроцитарной, шизогонии из одного спорозоита образуются тысячи дочерних клеток - мерозоитов. Разбухший гепатоцит разрушается, выпуская подвижных мерозоитов в кровь. В этот момент начинаются клинические проявления инфекции.
При заражении Plasmodium vivax и Plasmodium ovale часть спорозоитов в течение нескольких месяцев или лет покоится в гепатоцитах и лишь затем приступает к размножению. Эти дремлющие формы паразита, называемые гипнозоитами, служат причиной рецидивов - отличительного признака малярии, вызванной Plasmodium vivax и Plasmodium ovale.
После попадания в кровоток мерозоиты быстро проникают в эритроциты, где превращаются в эритроцитарных шизонтов. Прикрепление возбудителя к эритроциту осуществляется путем связывания со специфическими рецепторами. В случае Plasmodium vivax рецепторами служат антигены системы Даффи - Fya и Fyb . Большинство жителей и выходцев из Западной Африки лишены этих антигенов, что обеспечивает им устойчивость к Plasmodium vivax.
На ранних сроках эритроцитарной шизогонии молодые шизонты (их называют кольцевидными) всех четырех видов паразита неотличимы друг от друга под световым микроскопом. По мере роста у шизонтов проявляются видовые особенности, становится различимым малярийный пигмент, шизонт принимает неправильную, амебовидную форму. За 48 ч, которые длится один цикл эритроцитарной шизогонии (у Plasmodium malariae - 72 ч), паразит потребляет в клетке практически весь гемоглобин, многократно делится и постепенно заполняет собой эритроцит. Затем эритроцит разрушается, выпуская в кровь от 6 до 30 мерозоитов, каждый из которых способен внедриться в новый эритроцит и повторить цикл сначала.
Клинические проявления малярии обусловлены непосредственным действием бесполых форм паразита на эритроциты и реакцией макроорганизма. Часть мерозоитов, внедрившись в эритроциты, превращается не в шизонтов, а в гаметоциты - половые формы паразита. Гаметоциты морфологически отличаются от бесполых форм и созревают дольше.
При попадании с кровью в желудок самки комара мужские и женские гаметоциты превращаются в зрелые гаметы, которые, сливаясь, образуют зиготу. Зигота превращается в оокинету и внедряется в стенку желудка, где инкапсулируется и образует ооцисту. Ооциста растет, ее ядро и цитоплазма делятся, давая начало огромному количеству спорозоитов. После разрыва ооцисты подвижные спорозоиты по гемолимфе мигрируют в слюнные железы комара. С этого момента комар становится заразным для человека.
Эпидемиология. Малярия распространена в большинстве тропических стран. В Африке, на островах Новая Гвинея и Гаити преобладает Plasmodium falciparum, в Центральной Америке и на полуострове Индостан - Plasmodium vivax. В Южной Америке, Юго-Восточной Азии и Океании эти два вида возбудителя встречаются одинаково часто. Plasmodium malariae распространен в большинстве эндемических районов, особенно в Западной, Экваториальной и Южной Африке, но встречается намного реже. Plasmodium ovale за пределами Африки обнаруживается редко.
Распространенность малярии среди населения обычно оценивают по селезеночному индексу - доля лиц со спленомегалией среди обследованных детей 2-9 лет. Различают гипоэндемию (селезеночный индекс не превышает 10%), мезоэндемию (11-50%), гиперэндемию (51-75%) и голоэндемию (выше 75%). Население гипер- и голоэндемических очагов (например, в тропической Африке и на побережье Новой Гвинеи, где на каждого человека в сутки может приходиться по одному укусу зараженного Plasmodium falciparum комара) на протяжении жизни подвергается неоднократному заражению. Это обусловливает высокую детскую заболеваемость и смертность, но в популяции формируется коллективный иммунитет, и у взрослых инфекция обычно протекает бессимптомно. Подобную эпидемиологическую обстановку по малярии называют стабильной. Напротив, в тех очагах, где риск заражения невелик или подвержен значительным колебаниям, коллективный иммунитет не формируется и клинические проявления малярии встречаются в любом возрасте. В этом случае эпидемиологическую обстановку по малярии называют нестабильной.
В Северной Индии, Шри-Ланке, Юго-Восточной Азии, Эфиопии, Южной Африке и на Мадагаскаре, наблюдаются эпидемии малярии. Эпидемии могут быть спровоцированы изменениями окружающей среды, экономических и социальных условий (например, сильные дожди после засухи или миграция населения в поисках работы). Они обычно сопровождаются высокой смертностью среди всех возрастных групп.
Наиболее эффективными переносчиками малярии служат виды комаров, которые многочисленны, часто нападают на человека и долго живут (например, комар Anopheles gambiae в Западной Африке).
Чтобы передать возбудителя, комар должен прожить более 7 суток, поскольку спорогония, которая происходит в организме комара, занимает как минимум 7 суток. Интенсивность передачи инфекции выражают как число укусов заразными комарами, приходящееся на одного человека в год. В некоторых областях Латинской Америки и Юго-Восточной Азии оно меньше 1, а в тропической Африке может превышать 300.
Эпидемии. В конце XIX - начале XX столетия человечество столкнулось с эпидемиями малярии. Так, в дореволюционной России малярией ежегодно заболевали около 5 млн. человек. В 1923г. в некоторых районах Кавказа и Туркестана возникла реальная угроза полного вымирания. При завоевании Тайваня японцы столкнулись не только с упорным сопротивлением местных жителей, но также с эпидемией малярии, что повлекло потерю около половины личного состава.
Во время второй мировой войны в английских и американских войсках, действовавших в юго-западной зоне Тихого океана, смертность от малярии превышала боевые потери.
Патогенез. После проникновения в эритроцит развивающийся паразит потребляет гемоглобин. Кроме того, изменяется мембрана эритроцита - нарушается мембранный транспорт, обнажаются скрытые эритроцитарные антигены и встраиваются белки, синтезируемые паразитом. При тропической малярии спустя 24 ч после начала эритроцитарной шизогонии на поверхности эритроцитов появляются новые антигены (в зависимости от штамма возбудителя). Белок новых антигенов, взаимодействуя с рецепторами эндотелия венул и капилляров, обеспечивает адгезию эритроцитов. В результате пораженные эритроциты оседают в мелких сосудах. В те же сроки эритроциты, содержащие Plasmodium falciparum, начинают прилипать к здоровым эритроцитам, формируя розетки.
Адгезия эритроцитов к эндотелию и розеткообразование лежат в основе патогенеза тропической малярии. Эритроциты, содержащие шизонтов, секвестрируются в жизненно важных органах (в частности, в сосудах головного мозга и сердца), приводя к микроциркуляторным и метаболическим нарушениям. Секвестрированные паразиты продолжают развиваться, ускользая от главного защитного механизма - селезеночного фильтра. В результате при тропической малярии в крови обнаруживаются только кольцевидные (молодые) шизонты, а уровень паразитемии не отражает истинного содержания паразитов в организме.
Остальные три формы малярии протекают значительно легче. Секвестрации пораженных эритроцитов при них не происходит, и в препаратах крови видны все эритроцитарные формы паразита. При заражении Plasmodium malariae, Plasmodium vivax и Plasmodium ovale поражаются либо старые эритроциты, либо ретикулоциты, а уровень паразитемии редко превышает 2%. При заражении Plasmodium falciparum, напротив, страдают эритроциты любого возраста и наблюдается очень высокий уровень паразитемии.
На ранних этапах макроорганизм отвечает на инфекцию активацией неспецифических защитных механизмов. Усиливаются фильтрационная и фагоцитарная функции селезенки, в результате чего ускоряется разрушение как пораженных, так и здоровых эритроцитов. Содержащие шизонтов клетки, избежавшие селезеночного фильтра, разрушаются в момент выхода мерозоитов. Высвобождаемые в кровь вещества активируют макрофагов и приводят к выбросу ими провоспалительных цитокинов, ответственных за лихорадку и другие проявления болезни. При подъеме температуры тела выше 40ºС шизонты погибают.
Если больной не лечится, подъём температуры приводит к синхронизации цикла развития паразита, и в результате возникает правильное чередование приступов лихорадки (озноб, жар, пот) и апирексии. На периодичности приступов лихорадки раньше основывалась диагностика малярии (трехдневная - через 2 сут на третьи, четырехдневная - через 3 сут на четвертые). При своевременном и эффективном лечении такая клиническая картина бывает редко.
Географическая распространенность малярии в значительной степени зависела от распространенности серповидноклеточной анемии, талассемий и примахиновой анемии. Очевидно, эти наследственные болезни эритроцитов предохраняют от смерти при тропической малярии. Механизм его неизвестен. Исключение составляет одна из форм наследственного овалоцитоза, широко распространенная в Юго-Восточной Азии и обусловленная мутацией гена белка полосы 3. Этот дефект делает мембрану эритроцита ригидной, а электролитный состав цитоплазмы - непригодным для развития паразита.
Иммунный ответ макроорганизма в конечном счете приостанавливает развитие инфекции и, при условии контакта с достаточным количеством штаммов возбудителя, предохраняет от заболевания с высоким уровнем паразитемии, но не от заражения. В результате формируется нестерильный иммунитет (то есть обусловленный наличием в организме живых паразитов), поэтому взрослым и детям старшего возраста, проживающим в голо- и гиперэндемических очагах, свойственна бессимптомная паразитемия. Иммунитет развивается к определенному виду и штамму паразита. Если человек выезжает за пределы эндемического района хотя бы на несколько месяцев, иммунитет к малярии утрачивается.
Иммунитета ко всем штаммам возбудителя достичь невозможно. У нелеченных больных паразиты могут сохраняться в крови месяцами (а в случае Plasmodium malariae - в течение многих лет). Разработке противомалярийной вакцины препятствуют сложность иммунного ответа, разнообразие механизмов противодействия защитным силам макроорганизма и отсутствие четкой связи
Клиника. Первые симптомы не специфичны - плохое самочувствие, головная боль, утомляемость, неприятные ощущения в животе и миалгия с дальнейшим присоединением лихорадки. Часто наблюдаются тошнота, рвота и ортостатическая гипотония.
Для малярии, вызванной Plasmodium vivax и Plasmodium ovale, характерно правильное чередование приступов лихорадки (озноб, жар, пот) и апирексии. В начале болезни приступы следуют один за другим с неодинаковыми интервалами, а при тропической малярии могут так и остаться нерегулярными. У детей и неиммунных взрослых во время приступа температура обычно превышает 40°С, сопровождаясь тахикардией, а иногда - помрачением сознания.
Клиника: характерны лихорадка, недомогание, анемия, увеличение печени и селезенки. Спленомегалия характерна для населения эндемических районов, которое подвергается неоднократному заражению. У неиммунных больных селезенка начинает пальпироваться через несколько суток после начала болезни. При неосложненной тропической малярии возможна желтуха, которая исчезает через 1-3 нед.
Из 1000 случаев малярии, ежегодно регистрируемых в США, 90% составляет тропическая малярия (возбудитель - Plasmodium falciparum) у лиц, побывавших в Африке и Океании, и иммигрантов из этих стран. Профилактика тропической малярии становится все сложнее в связи с широким распространением устойчивых к хлорохину и другим противомалярийным средствам штаммов возбудителя. В США летальность при тропической малярии составляет 4%, причем в двух третях случаев диагноз ставят лишь при аутопсии.
Растет и заболеваемость малярией, вызванной устойчивыми к хлорохину и примахину штаммами Plasmodium vivax.
Основные меры предупреждения малярии - медикаментозная профилактика и индивидуальные средства защиты от комаров. Однако пользуются ими, согласно литературным данным, менее половины путешественников.
Осложнения: генерализованные эпилептические припадки характерны только для тропической малярии, малярийная кома (от нее погибают 20% взрослых и 15% детей), у 15% больных отмечаются кровоизлияния в сетчатку, у 5% - кровоточивость и другие признаки ДВС-синдрома, анемия, гипогликемия (развивается из-за нарушения глюконеогенеза в печени и повышенного потребления глюкозы (как макроорганизмом, так и паразитом), лактацидоз (в тканях, где нарушена микроциркуляция, начинается анаэробный гликолиз. Выработка паразитами молочной кислоты сочетается с нарушением её печеночной элиминации), некардиогенный отёк лёгких. Патогенез РДСВ неясен. Летальность превышает 80%), аспирационная пневмония, иммуносупрессия.
В ряде случаев, не поддающихся лечению, возможна клональная пролиферация лимфоидных клеток с развитием гемобластоза.
При хроническом течении четырехдневной малярии и при неоднократном заражении Plasmodium malariae может развиться иммунокомплексное повреждение почечных клубочков, сопровождающееся нефротическим синдромом.
Не исключено, что из-за подавления иммунитета при малярии возрастает риск заражения вирусом Эпштейна-Барр, который играет роль в этиологии лимфомы Беркитта. Эта опухоль часто встречается у африканских детей, проживающих в эндемических очагах малярии.
Тропическая малярия занимает важное место в структуре антенатальной смертности. Особенно опасен для них высокий уровень паразитемии с анемией, гипогликемией и отёком лёгких. Нередки внутриутробная гипоксия, преждевременные роды, гибель плода и рождение маловесных детей.
Врожденная малярия встречается менее чем у 5% новорожденных, матери которых были инфицированы. Риск этого осложнения тесно связан с концентрацией паразита в крови матери и в ткани плаценты
При тропической малярии неблагоприятными прогностическими признаками служат:
- преобладание зрелых форм возбудителя свыше 20% паразитов,
- обнаружение зрелых шизонтов в мазке крови,
- обнаружение малярийного пигмента в цитоплазме более чем 5% нейтрофилов.
Если уровень паразитемии превышает 100000 в мкл, риск летального исхода возрастает. Однако неиммунные лица могут погибнуть и при значительно меньшем уровне паразитемии.
В крови гипергаммаглобулинемия, нормоцитарная нормохромная анемия, значительный подъём титров IgM и антител к антигенам малярийного плазмодия, В-клеточный лимфоцитоз, иногда панцитопения. СОЭ, вязкость плазмы и уровень С-реактивного белка повышены. Содержание тромбоцитов обычно снижено до 100000 в мкл. В тяжелых случаях возможно увеличение ПВ и АЧТВ, а также глубокая тромбоцитопения.
В тяжелых случаях развивается метаболический ацидоз со снижением уровней глюкозы, натрия, бикарбоната, кальция, фосфатов и альбумина и повышением уровней лактата, АМК, креатинина, мочевой кислоты, прямого и непрямого билирубина, а также активности печеночных и мышечных ферментов.
При люмбальной пункции у детей и взрослых с малярийной комой давление СМЖ составляет в среднем около 160 мм вод. ст. Сама СМЖ обычно не изменена или имеет слегка повышенное содержание белка (до 100 мг%).
Диагностика. Поскольку профилактика не обеспечивает абсолютной защиты, при появлении лихорадки у лиц, побывавших в эндемических районах, всегда следует исключать малярию (независимо от того, принимали ли они противомалярийные средства). При появлении лихорадки у человека, проживающего в эндемическом районе (или приехавшего оттуда), для подтверждения диагноза и определения вида плазмодия исследуют толстую каплю и мазок крови. Диагноз малярии ставят при обнаружении бесполых эритроцитарных форм паразита в препаратах крови, окрашенных по Романовскому. Препараты можно также окрашивать по Райту, по Филду и по Лейшману.
Отсутствие паразитов в препаратах крови еще не исключает малярию. Для этого необходимо спустя 1 и 2 суток повторно исследовать толстую каплю. Неиммунным больным уровень паразитемии оценивают ежедневно до тех пор, пока малярийные плазмодии перестанут обнаруживаться в толстой капле.
Наиболее информативный метод диагностики - метод непрямой иммунофлюоресценции. Выявление антител в титре 1:64 и более указывает на недавнее заражение. Для массовых исследований применяют реакцию непрямой гемагглютинации. Положительным считается титр антител 1:16. С помощью реакции непрямой гемагглютинации можно определить вид возбудителя.
Профилактика. В большинстве тропических стран искоренить малярию невозможно из-за обилия мест выплода Anopheles spp., огромного числа зараженных людей, а также в силу экономических и организационных причин. Сдерживать распространение инфекции удается путем уничтожения переносчиков инсектицидами, своевременного выявления и лечения больных, а также проведения медикаментозной профилактики малярии в группе высокого риска.
Защита от комаров. Для защиты от комариных укусов в эндемических районах важен ряд простых мер. Во-первых, не следует находиться на открытом воздухе во время повышенной активности комаров (как правило, от заката до восхода), во-вторых, надо использовать репелленты, защитную одежду и пропитанные инсектицидами пологи. Широкое использование пологов, особенно пропитанных перметрином, зачастую позволяет снизить распространенность малярии и даже уменьшить смертность, как это удалось на западе и на востоке Африки.
Медикаментозная профилактика. Медикаментозную профилактику проводят всем беременным, находящимся под угрозой заражения малярией. В голо- и гиперэндемических очагах она показана также детям в возрасте от 3 месяцев до 4 лет. Однако во многих странах эта мера неосуществима в силу экономических причин. В эндемических районах детям, родившимся от неиммунных женщин, профилактику следует проводить с рождения. Жителям эндемических районов, страдающим спленомегалией, проводят медикаментозную профилактику малярии. В
Туристы должны начинать приём препаратов за неделю до отъезда в эндемический район. Это позволяет заранее оценить побочные эффекты принимаемых лекарственных средств и достичь их терапевтической концентрации в сыворотке. Приём следует продолжать в течение 4 недель после возвращения.
Препаратом выбора для профилактики малярии стал мефлохин (Лариам). Этот препарат, как правило, активен в отношении полирезистентных штаммов Plasmodium falciparum и неплохо переносится. Среди побочных эффектов чаще всего отмечаются тошнота, головокружение, дурнота, нарушения сна и дисфория. Примерно в 1 из 10000 случаев развиваются обратимые неврологические и психические нарушения - спутанность сознания, психозы, эпилептические припадки, энцефалопатия. Профилактический приём препарата эффективен и безопасен во время беременности.
Хорошей альтернативой мефлохину служит ежедневный приём доксициклина, который обладает некоторой активностью и в отношении тканевых форм малярийных плазмодиев. Обычно препарат хорошо переносится, однако может вызвать кандидозный вульвовагинит, понос и фототоксические реакции. Доксициклин не назначают детям младше 8 лет и беременным.
Ежедневный прием примахина предотвращает трехдневную (возбудитель - Plasmodium vivax) и тропическую малярию.
Хлорохин остается препаратом выбора для профилактики устойчивой к МЕФЛОХИНУ малярии. Препарат обычно хорошо переносится, однако его прием может сопровождаться дисфорией и головной болью, а у темнокожих больных - зудом. Хлорохин безопасен во время беременности. При постоянном приёме препарата в течение 5 лет и дольше может развиться ретинопатия. Изредка наблюдаются миопатии с поражением скелетных мышц и миокарда (это осложнение характерно для высоких доз хлорохина, используемых при ревматоидном артрите).
ПРОГУАНИЛ считается самым безопасным препаратом для профилактики малярии у беременных. Он хорошо переносится, но иногда (в 8% случаев) вызывает изъязвление слизистой рта.
В качестве препаратов резерва используют комбинацию пириметамина с дапсоном(соответственно 0,2 и 1,5 мг/кг/нед, максимальные дозы - 25 и 200 мг). Эта комбинация неплохо переносится, хотя дапсон иногда вызывает метгемоглобинемию и аллергические реакции, а в более высоких дозах - агранулоцитоз.
Несмотря на усилия по разработке противомалярийной вакцины, маловероятно, что в ближайшем будущем появится безопасный, эффективный и обеспечивающий длительный иммунитет препарат.
Лечение. Беременных, детей младшего возраста, больных, не способных принимать препараты внутрь, а также неиммунных лиц (в частности, туристов) при подозрении на малярию госпитализируют. В случае тяжёлой малярии (а также при невозможности приема препаратов внутрь) противомалярийные средства назначают парентерально. При малейших сомнениях в чувствительности возбудителя к противомалярийным средствам назначают хинин или хинидин.
ХИНИН и ХИНИДИН являются мощными стимуляторами секреции инсулина и могут вызвать гипогликемию.
Несмотря на обнаружение устойчивых к хлорохину штаммов Plasmodium vivax, он остается препаратом выбора при лечении лёгких форм малярии.
Вместо хинина используют хинидина глюконат. Это антиаритмическое средство по эффективности не уступает хинину. При введении хинидина возможны нарушения ритма сердца и артериальная гипотония, поэтому за больным неотрывно наблюдают. При удлинении интервала QT до 0,6 с и более или расширении комплекса QRS более чем на 25% от исходных значений скорость инфузии снижают. При возникновении нарушений ритма сердца и артериальной гипотонии введение хинидина прекращают. Хинин более безопасен, мониторинг ЭКГ и показателей гемодинамики нужен только лицам с заболеваниями сердца.
В некоторых странах препаратами выбора при тяжёлой малярии стали выпускаемые в Китае производные артемизинина (артеметер и артесунат). Эти лекарственные средства высокоэффективны в отношении полирезистентных штаммов Plasmodium falciparum и, по-видимому, безопасны.
Тяжёлая тропическая малярия требует интенсивной терапии.
Выбор противомалярийного средства зависит от чувствительности распространенных в данной местности штаммов Plasmodium falciparum. Назначают хинин или хинидин. При тяжелом состоянии больного или ОПН, длящейся более 2 сут, поддерживающие дозы препарата уменьшают на 30-50%, чтобы предотвратить его накопление. Насыщающую дозу снижать не следует.
Если лечение проводят хлорохином, снижать дозу при почечной недостаточности не нужно.
При высоком уровне паразитемии (более 15%) и нарушении деятельности жизненно важных органов показано обменное переливание крови. Больным, находящимся в тяжелом состоянии, обменное переливание проводят и при более низком уровне паразитемии (5-15%).
Если больной без сознания, следует каждые 4-6 ч измерять уровень глюкозы плазмы. Если он ниже 2,2 ммоль/л (40 мг%), немедленно начинают в/в введение глюкозы. Всем больным, получающим хинин и хинидин в/в, тоже проводят в/в инфузию 5-10% глюкозы. Уровень паразитемии и гематокрит измеряют каждые 6-12 ч. Если гематокрит падает ниже 20%, приступают к переливанию цельной (лучше свежей) крови или эритроцитарной массы. Переливание проводят медленно, наблюдая за показателями гемодинамики и назначая малые дозы диуретиков во избежание гиперволемии. Больным с нарушенным сознанием и высоким уровнем паразитемии (более 10%) необходимо обменное переливание. При тяжёлой малярии важно поддерживать водный баланс: гиперволемия чревата отеком лёгких, а гиповолемия - ОПН.
При малярии, вызванной Plasmodium vivax , Plasmodium malariae , Plasmodium ovale и чувствительными к противомалярийным средствам штаммами Plasmodium falciparum, назначают хлорохин внутрь (в общей дозе 25 мг/кг в пересчете на основание). Устойчивые к хлорохину штаммы возбудителя обычно чувствительны к сульфадоксину/пириметамину. Если есть устойчивость и к этому комбинированному препарату, назначают ХИНИН в сочетании с ТЕТРАЦИКЛИНОМ или доксициклином либо мефлохин.
Тетрациклин и доксициклин противопоказаны детям младше 8 лет и беременным.
Препараты хинина для приёма внутрь обладают горьким вкусом и нередко приводят к отравлению, которое проявляется шумом в ушах, тугоухостью на звуки высоких частот, тошнотой, рвотой и дисфорией.
МЕФЛОХИН назначают внутрь в общей дозе 25 мг/кг (сначала 15 мг/кг, а через 8-12 ч - 10 мг/кг).
Риск тяжелых неврологических и психических нарушений при приеме МЕФЛОХИНА составляет примерно 1:1000.
Побочное действие противомалярийных средств на ЦНС - тошнота, головокружение, нарушения сна. Все аминохинолины (хинин, хлорохин, мефлохин) усугубляют ортостатическую гипотонию, вызванную малярией, и все они лучше переносятся детьми, чем взрослыми.
Если не удается установить вид малярийного плазмодия, лечение назначают такое же, как при тропической малярии.
Симптоматическое лечение - холодные обтирания и парацетамол - помогает снизить температуру тела и риск потери лекарственных средств с рвотными массами.
Если уровень паразитемии в течение 48 ч не снижается на 75% либо паразитемия не исчезает на протяжении 7 суток, следует предположить устойчивость возбудителя и сменить препарат.
При заражении полирезистентными штаммами назначают ХИНИН (ИЛИ ХИНИДИН) в сочетании с ТЕТРАЦИКЛИНОМ. Однако если заражение тропической малярией произошло в стране, где нет устойчивых штаммов, используют ХЛОРОХИН, СУЛЬФАДОКСИН/ПИРИМЕТАМИН или МЕФЛОХИН.
Если возбудителем малярии служат Plasmodium vivax или Plasmodium ovale, после исключения недостаточности Г-6-ФД обязательно назначают примахин внутрь (в пересчете на основание: взрослым - 15 мг/сут, детям - 0,3 мг/кг/сут) в течение 2 нед.
Лечение ОПН - гемодиализ предпочтительнее. Если суточный диурез достаточен для поддержания водного баланса и нет других показаний к гемодиализу, можно ограничиться поддерживающими мероприятиями.
|