Лекция на тему «Системные заболевания соединительной ткани»

Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) (синонимы: диффузные заболевания соединительной ткани, коллагенозы, коллагеновые болезни, ревматические болезни) – большая группа хронических прогрессирующих заболеваний неизвестной этиологии с аутоиммунным патогенезом, приводящим к дезорганизации соединительной ткани многих органов и систем органов, что приводит к полиорганной недостаточности и инвалидизации больных.

Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) возможно вызываются вирусами: системная красная волчанка — ретровирусами, дерматомиозит — вирусами Коксаки В, болезнь Шегрена — цитомегаловирусами.

СЗСТ относятся к заболеваниям с наследственным предрасположением, связанным с локусом R главного комплекса гистосовместимости (HLA), расположенным на 6 хромосоме.

В семьях больных чаще наблюдаются различные СЗСТ, особенно среди родственников 1 степени родства (сестер и братьев), а также более частое поражение монозиготных близнецов, чем дизиготных.

У одного и того же больного могут наблюдаться клинические признаки нескольких СЗСТ - синдром перекреста (overlap syndrome). СЗСТ чаще болеют женщины.

Особенностью патогенеза системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ) является развитие аутоиммунных реакций, проявляющегося гиперпродукцией аутоантител по отношению к компонентам ядра и цитоплазмы клеток (антитела к ДНК, РНК, рибонуклеопротеиду, антинуклеарный фактор и др.), иммуноглобулинам (ревматоидные факторы), компонентам свертывающей системы крови (волчаночный антикоагулянт) и др.

Развитие аутоиммунных реакций связано со снижением Т-супрессорной функции и повышением активности В-лимфоцитов, гипокомплементемия. Показана связь с наследственным дефицитом компонентов комплемента C1q, С2 и С4. Избыточная продукция антител сопровождается формированием иммунных комплексов, которые длительно циркулируют в крови и откладываются в различных органах, тканях, сосудах.

Имеется близость клинических проявлений для всех СЗСТ, особенно в ранней стадии заболеваний. К ним относятся лихорадка, артрит или полиартрит, миозит или миалгии, реже рецидивирующие серозиты, разнообразные поражения внутренних органов (включая патологические изменения почек), генерализованный васкулит, лимфаденопатия, поражение Ц.Н.С.

Практически при всех заболеваниях этой группы наблюдаются органоспецифические аутоиммунные синдромы, такие как тиреоидит Хасимото, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура и др.

Чаще всего внешнесредовые факторы риска либо обостряют скрыто протекающую болезнь, либо являются пусковыми при наличии предрасположенности к болезни.

Диагностика. В крови выявляются иммунологические маркеры: гипергаммаглобулинемия и поликлоновая гипериммуноглобулинемия, наличие антинуклеарных и ревматоидных факторов, гипокомплементемии, обнаружение циркулирующих иммунных комплексов: высокий уровень антител к нативной ДНК при системной красной волчанке, антител к рибонуклеопротеиду при смешанном заболевании соединительной ткани, антител к цитоплазматическим антигенам при болезни Шегрена. При всех СЗСТ повышены в крови белки острой фазы: СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид, фибриноген. При всех СЗСТ в крови повышена СОЭ и нередко бывает панцитопения.

Течение большинства заболеваний - рецидивирующее и прогрессирующее, что требует, как правило, длительной, нередко пожизненной комплексной терапии, включающей противовоспалительные препараты (кортикостероидные и нестероидные), иммунодепрессанты и иммуномодуляторы, а также экстракорпоральные методы лечения (плазмаферез, фильтрация плазмы, гемосорбция).

Прогноз при большинстве СЗСТ – неблагоприятный.

Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней

I. Хроническая ревматическая болезнь сердца и острая ревматическая лихорадка

II. Системные поражения соединительной ткани

1.0. Системная красная волчанка
1.1. Идиопатическая
1.2. Лекарственный волчаночноподобный синдром
2.0. Системная склеродермия
2.1. Идиопатическая
2.2. Индуцированная (химическая или лекарственная)
3.0. Диффузный фасциит
4.0. Дерматомиозит / полимиозит
4.1. Идиопатический
4.2. Паранеопластический
4.3. Ювенильный
4.4. Миозит "inclusion body"¹
5.0. Синдром Шёгрена
5.1. Первичный (болезнь Шёгрена)
5.2. Вторичный (в сочетании с другими ревматическими заболеваниями)
5.3. "Сухой" синдром при ВИЧ-инфекции¹
6.0. Перекрестные (overlap's) синдромы
6.1. Смешанное заболевание соединительной ткани
6.2. Другие перекрестные синдромы¹
7.0. Рецидивирующий полихондрит
8.0. Антифосфолипидный синдром¹

III. Системные васкулиты (ангииты, артерииты); васкулопатии¹

1.0. Узелковый периартериит
2.0. Гранулематозные артерииты:
2.1. Гранулематоз Вегенера
2.2. Синдром Черджа—Стросса¹
3.0. Гигантоклеточные артерииты
3.1. Височный артериит (болезнь Хортона)
3.2. Ревматическая полимиалгия
3.3. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)
4.0. Гиперегические ангииты
4.1. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха)
4.2. Смешанная криоглобулинемия (криоглобулинемическая пурпура)
5.0. Облитерирующий тромбоангиит (болезнь Бюргера)
6.0. Синдром Гудпасчера
7.0. Болезнь Бехчета
8.0. Болезнь Кавасаки (слизисто-кожно-железистый синдром)
9.0. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошковиц)
10.0 Васкулиты при аутоиммунных, инфекционных заболеваниях и опухолях

IV. Ревматоидный артрит

1.0. Серопозитивный (по ревматоидному фактору)
2.0. Серонегативный (по ревматоидному фактору)
3.0. Без системных проявлений (полиартрит, олигоартрит, моноартрит)
4.0. С системными проявлениями
4.1. Синдром Фелти
4.2. Болезнь Стилла у взрослых¹

V. Ювенильный артрит

VI. Анкилозирующий спондилит и другие артриты, сочетающиеся со спондилитом (спондилоартропатии)

1.0. Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)
2.0. Реактивный артрит
3.0. Псориатический артрит
4.0. Артриты при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)

VII. Артриты, связанные с инфекцией

1.0. Инфекционные артриты
1.1. Бактериальные
1.1.1. Лаймовская болезнь
1.1.2. Болезнь Уиппла
1.1.3. Бруцеллез
1.2. Вирусные
1.2.1. Карельская лихорадка
1.2.2. Артрит при ВИЧ-инфекции
1.2.3. Артрит при HTLV-1 инфекции¹
1.3. Грибковые
1.4. Паразитарные
2.0. Реактивные артриты
2.1. Постэнтероколитические
2.2. Урогенитальные (исключая болезнь Рейтера и гонорею)
2.3. После носоглоточной инфекции
2.4. После кишечного шунтирования
2.5. После других инфекций
2.6. Поствакцинальные

VIII. Микрокристаллические артриты

1.0. Подагра первичная
2.0. Подагра вторичная
3.0. Хондрокальциноз ("псевдоподагра")
4.0. Гидроксиапатитовая артропатия
5.0. Другие микрокристаллические артриты

IX. Остеоартроз (остеоартрит) и близкие болезни

1.0. Остеоартроз
1.1. Первичный
1.2. Вторичный
1.3. Спондилез, спондилоартроз
1.4. Эндемический (болезнь Кашина—Бека)
2.0. Остеохондроз межпозвоночный
3.0. Идиопатический диффузный гиперостоз скелета (болезнь Форестье)

X Другие болезни суставов

1.0. Палиндромный ревматизм
2.0. Интермиттирующий гидроартроз
3.0. Множественный ретикулогистиоцитоз
4.0. Синовиома
5.0. Хондроматоз суставов
6.0. Виллезонодулярный синовит

XI. Болезни внесуставных мягких тканей

1.0. Болезни мышц
1.1. Миозиты
1.2. Оссифицирующий миозит
1.3. Идиопатический кальциноз
2.0. Болезни околосуставных тканей
2.1. Энтезопатии
2.2. Тендиниты (включая "щелкающий палец")
2.3. Тендовагиниты (включая болезнь де Кервена)
2.4. Бурситы (включая кисту Бейкера)
2.5. Периартриты
2.6. Синдром запястного канала и другие лигаментиты
3.0. Болезни фасций и апоневрозов
4.0. Болезни подкожно-жировой клетчатки
4.1. Узловатая эритема
4.2. Болезненный липоматоз Деркума
4.3. Панникулиты (включая болезнь Вебера—Крисчена)
5.0. Первичная фибромиалгия
5.1. Психогенный ревматизм
5.2. Синдром хронической усталости¹

XII. Болезни костей, хряща и остеохондропатии

1.0. Болезни костей
1.1. Остеопороз генерализованный
1.2. Остеомаляция
1.3. Гипертрофическая остеоартропатия
1.4. Болезнь Педжета (деформирующий остеит)
1.5. Остеолиз (неуточненной этиологии)
1.6. Несовершенный остеогенез
2.0. Остеохондропатии
2.1. Асептический некроз головки бедренной кости
2.2. Остеохондропатии тел позвонков
2.3. Остеохондропатии бугристости большеберцовой кости
3.0. Остеохондриты
3.1. Рассекающий остеохондрит Кенига
3.2. Другие остеохондриты

XIII. Артропатии при неревматических заболеваниях

1.0. Аллергические заболевания
1.1. Сывороточная болезнь
1.2. Лекарственная болезнь
1.3. Другие аллергические состояния
2.0. Метаболические нарушения
2.1. Амилоидоз
2.2. Охроноз
2.3. Гиперлипидемия
2.4. Гемохроматоз
2.5. Болезнь Вильсона¹
3.0. Врожденные дефекты метаболизма соединительной ткани
3.1. Синдром Марфана
3.2. Синдром Элерса—Данлоса
3.3. Синдром гипермобильности
3.4. Мукополисахаридоз
4.0. Эндокринные заболевания
4.1. Сахарный диабет
4.2. Акромегалия
4.3. Гиперпаратиреоз
4.4. Гипертиреоз
4.5. Гипотиреоз
4.6. Болезнь Аддисона¹
5.0. Поражение нервной системы
5.1. Артропатия Шарко
5.2. Альгодистрофия
5.3. Синдром "плечо-кисть"
6.0. Болезни системы крови
6.1. Гемофилия
6.2. Гемоглобинопатии
6.3. Лейкозы
6.4. Миеломная болезнь
7.0. Паранеопластический синдром
8.0 Профессиональные болезни
8.0. Вибрационная болезнь
8.1. Силикоз
8.2. Кессонная болезнь
8.3. Другие нарушения
9.0. Другие заболевания
9.1. Саркоидоз
9.2. Периодическая болезнь
9.3. Хронический активный гепатит
9.4. Гиповитаминоз С
9.5. Глютеновая энтеропатия¹
9.6. Иммуннодефицитные заболевания

¹ Заболевания или термины, не вошедшие в официальную классификацию.

Системные заболевания соединительной ткани нередко начинаются или сопровождаются синдромом (феноменом) Рейно.

Синдром Рейно (СР) представляет собой эпизоды преходящей приступообразной локальной ишемией кистей (обычно пальцев), иногда стоп, реже других участков тела, причиной которой является спазм мелких артерий, приводящей к ишемии тканей. Ишемия приводит к некрозам кожи, напоминающий крысиный укус, образованию трофических язв, гангрене.

Встречается у 3-5% населения, у женщин в 5 раз чаще, чем у мужчин.

Впервые описана в 1862 году французским врачом Мори́сом Рейно́ (1834-1881).

Приблизительно у 15–20% больных СР обычно в течение двух лет развивается то или иное заболевание соединительной ткани.

Клиника. Факторами, провоцирующими вазоспастические реакции, которые называют атаками Рейно, являются низкая температура окружающей среды и/или эмоциональный стресс. Клинически СР проявляется четко отграниченными участками последовательно измененной окраски кожи пальцев: бледная – синяя – красная (так называемый трехфазный СР). Первые две фазы изменения окраски отражают состояние вазоспазма и гипоксии, а по окончании атаки вазоспазма вследствие реактивной гиперемии кожа приобретает ярко–красную окраску. Классические трехфазные атаки Рейно отмечаются только у 15% больных, тогда как в большинстве случаев (в 85%) наблюдаются двухфазные изменения окраски. Значительная часть больных предъявляет жалобы на онемение, покалывание, боль во время атаки Рейно.

Синдром Рейно имеет некоторые клинические особенности:

• наиболее часто феномен наблюдается на пальцах кистей

• изменения начинаются на одном пальце, в дальнейшем распространяются на другие пальцы и становятся симметричными на обеих кистях

• наиболее часто вовлекаются 2-4 пальцы кистей, большой палец обычно остается интактным

• феномен может отмечаться и на других участках: ушные раковины, кончик носа, лицо, кожа над коленями

• во время атак возможно появление сетчатого ливедо на конечностях, которое исчезает после завершения вазоспазма

• в редких случаях отмечается поражение языка, что проявляется его онемением и преходящими нарушениями речи (становится невнятной, смазанной)

Вазоспазм обычно длится 15–20 мин и завершается быстрым восстановлением кровотока, о чем свидетельствует интенсивно розовая окраска кожи (реактивная гиперемия). В то же время частота и продолжительность эпизодов вазоспазма могут варьировать как у различных больных, так и у одних и тех же пациентов в разное время года (зимой более интенсивные, чем летом).