Лекция на тему «Рак желудка».
Рак – это злокачественная опухоль из эпителия
слизистой желудка. Ежегодно регистрируется
почти 800 тысяч новых случаев и 628 тысяч смертей от этого заболевания. Странами–лидерами
являются Япония, Россия, Чили, Корея, Китай (40% всех случаев), Коста–Рика,
Филиппины. Странами с низкой заболеваемостью являются США, Австралия, Новая
Зеландия. Самая высокая выживаемость в мире зарегистрирована в Японии – 53%, в
других странах она не выше 15–20%
По локализации различают рак кардии, тела желудка, привратника. Наблюдается
также тотальное поражение органа с формированием желудка в виде «ригидной трубки».
Макроскопически выделяют экзофитную, инфильтративную и смешанную
формы.
Экзофитная форма включает
бляшковидную, полиповидную и блюдцеобразную; инфильтративная - язвенно-инфильтративную,
субмукозную и плоскостелющуюся; смешанная — рак из полипа и рак из язвы.
По
микроскопическому строению
все формы рака можно разделить на аденокарциному (папиллярную, тубулярную и
слизистую) и перстневидноклеточный рак; выделяют также кишечный и диффузный
типы. В 90-95% случаев опухоль является аденокарциномой,
то есть происходит из эпителия желёз желудка.
Различают 4 стадии рака:
I стадия — опухоль
ограничена слизистой оболочкой и подслизистой основой (carcinoma in situ).
II стадия — опухоль
прорастает мышечный слой, могут встречаться одиночные метастазы в регионарные
лимфатические узлы;
III стадия — опухоль
прорастает всю стенку желудка, может выходить за его пределы и инфильтрировать
соседние органы, возможны множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы;
IV стадия — имеются
отдаленные метастазы.
Может быть использована
классификация TNM.
Этиология.
1. Геликобактер пилори - Helicobacter pylori. Он же является причиной
гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстой кишки. Персистенция НР
способствует образованию на поверхности клеток слизистой рецепторов к
канцерогенам, которые усиливают пролиферацию и вызывает гипертрофию слизистой,
а впоследствии - рак желудка, а так же приводит к дефициту аскорбиновой
кислоты, способной нейтрализовать мутагены.
2.
Химические канцерогены
Имеется наследственная предрасположенность к заболеанию.
Патогенез. Рак – это клон – потомство одной мутировавшей
клетки. Мутация происходит под влиянием геликобактера и канцерогенов у лиц,
имеющих наследственную
предрасположенность и факторы риска.
Факторы
риска рака желудка:
1.
мужской пол,
2.
возраст 50-75 лет,
3.
группа крови А (II) - заболеваемость выше на 20%,.
4.
дефицит витаминов А, Е и С, селена,
5.
преобладание в рационе мяса, копчёностей, жареных продуктов (консерванты, дым, термическая
обработка при жарении индуцируют возникновение в пище канцерогенов);
6.
преобладание в пище животных жиров (риск возрастает в 2,5 раза),
7.
избыток соли в рационе,
8.
приём в пищу овощей, содержащих избыток нитратов,
9.
злоупотребление спиртным,
10.
отсутствие в рационе зелёного чая, чеснока,
11.
избыток в пище меди, молибдена, кобальта, недостаток цинка и
марганца,
12. грудное вскармливание
менее года (в 3–4 раза повышает риск),
13. рак желудка у близких родственников,
14. В12-дефицитная анемия,
15.
хронический гастрит А и В, болезнь Менетрие,
16.
перенесённая 10-20 лет назад гастрэктомия,
17.
полипы желудка,
18.
иммунодефицит,
19.
низкое социальное положение,
20.
поведение типа В (тревожность, мнительность),
21.
склонность к депрессии.
Клиника появляется при раке 2-4 стадии и складывается из синдромов
интоксикации, астении, диспептического, болевого. Синдром «малых
признаков», описанный А.И. Савицким, включающий слабость, утомляемость,
отвращение к мясной пище, похудание, «желудочный дискомфорт», землистый цвет лица, тусклый взгляд, сухость и снижение
тургора кожи характерен для распространенных форм рака.
Болевой
синдром зависит от локализации опухоли:
опухоль в области дна желудка может вызывать боли в левом подреберье, а в
кардиальном отделе – боли за грудиной, симулируя ИБС. При раке привратника боли
локализуются в правом подреберье.
Рвота чаще свидетельствует о локализации опухоли в
антральном отделе, либо о тотальном поражении, дисфагия – в зоне кардии. При стенозе привратника
наблюдаются чувство тяжести и распирания в эпигастрии, отрыжка, повторная
рвота, похудание, вздутие живота и видимая перистальтика, при асците — резкое
увеличение живота.
Опухоль может прорастать (инфильтрировать) в близко
расположенные органы и метастазировать.
Прорастание происходит в поджелудочную железу,
ворота печени, поперечно-ободочную кишку. Боль с иррадиацией
в спину может свидетельствовать о прорастании в поджелудочную железу. Поражение
кишечника может вызвать диспепсию, кишечную непроходимость. Инфильтрация в головку поджелудочной железы или ворота
печени сопровождается механической желтухой.
Метастазирование. Ранние метастазы наблюдается в близлежащие
лимфоузлы. Отдаленные метастазы можно обнаружить в подмышечных, паховых и
других отдаленных лимфатических узлах. Признаками запущенности болезни являются метастазы следующей локализации: 1) метастаз Вирхова – в надключиный лимфоузел
слева между ножками «кивательной» мышцы, 2) метастаз Шницлера – в парарактельную клетчатку, 3) метастаз Крукенберга – в яичник у
женщин, 4) метастаз Айриша –
метастаз в подмышечный лимфоузел, 5) метастаз
сестры Джозеф – в пупок.
Метастазы могут
наблюдаться в печени, поджелудочной железе, лёгких, костях, коже, подкожной клетчатке.
Самые частые метастазы - в печень: боли в правом подреберье, печень
увеличивается в размерах, развивается желтуха, асцит.
Метастазирование
наблюдается более чем у 50% оперированных больных.
Часто рак желудка
напоминает клинику другого заболевания – имеет "маски":
1.
гастритическую,
2.
язвенную,
3.
анемическую (В12-дефцитную),
4.
фебрильную,
5.
стенокардитическую,
6. кишечную.
Паранеопластические
синдромы:
эндокардит.
Параонкологические
дерматозы: чёрный акантоз.
Диагностика. Фиброгастроскопия с биопсией.
Основными рентгенологическими признаками рака являются дефект
наполнения, деформация и сужение просвета органа, ригидность стенок и
отсутствие перистальтики в зоне поражения, изменение строения рельефа слизистой
оболочки, нарушение проходимости.
Наличие метастазов в
забрюшинных лимфатических узлах и печени определяют с помощью ультразвукового исследования и компьютерной
томографии.
Лапароскопия позволяет выявить или исключить поражение органов
брюшной полости и переход процесса на соседние органы, метастазы в печень,
диссеминацию брюшины. В сомнительных случаях показана диагностическая
лапаротомия с биопсией.
Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение
СОЭ, анемия.
Онкомаркёры: раковоэмбриональный
антиген (СЕА), карбогидратный антиген СА 19–9, альфа-фетопротеин, β-субъединица
хорионическго гонадотропина (β-ХГЧ).
Анализ кала: положительная реакция на скрытую кровь.
Осложнения: 1. кровотечение, 2. стеноз привратника, 3. метастазирование.
Лечение: оперативное, химиотерапия.
Оперативное лечение.
Субтотальная дистальная резекция желудка.
Выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка, вместе с
желудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфоузлы.
Субтотальная проксимальная резекция желудка
с большим и малым сальниками, регионарными лимфоузлами при поражении
кардиального отдела желудка.
Гастрэктомия выполняется при поражении тела
желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов.
Комбинированная гастрэктомия при
прорастании опухоли в смежные органы (например, в поджелудочную железу).
Выполняют удаление их в едином блоке.
Удаление регионарных лимфатических узлов
при операциях по поводу рака желудка ведет к увеличению продолжительности жизни
больных, поэтому лимфаденэктомия показана всем больным.
Признаками неоперабельности являются асцит, желтуха и
наличие пальпируемой опухоли в эпигастрии.
Паллиативная
резекция желудка показана при развитии стеноза желудка или кровотечения из распадающейся
опухоли.
Химиотерапия. Химиотерапия подавляет злокачественный рост в 25-40% случаев,
но мало влияет на продолжительности жизни. Используется схема ФАМ
(5-фторурацил, адриамицин, митомицин).
Исходы: выздоровление в 12-53% случаев в зависимости от стадии.
|