Лекция на тему «Рак поджелудочной железы»

Рак поджелудочной железы (РПЖ) – злокачественная опухоль из эпителия протоков (в 90% случаев – аденокарцинома – опухоль из эпителия протоковых желёз).

Локализация карциномы: в 70% случаев - в головке, 20% - в теле и 10% - в хвосте железы.

Рак поджелудочной железы занимает четвертое место среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (после рака желудка, толстой кишки и пищевода) и составляет 10% опухолей ЖКТ и 2-3% от всех раковых опухолей. Рак поджелудочной железы остается самой фатальной опухолью – даёт 98% смертность. Средняя продолжительность жизни больного без лечения - 5 мес. Это происходит потому, что в 85% случаев к моменту установления диагноза наблюдается прорастание опухоли в соседние органы или отдалённые метастазы.

Заболевание наследуется. Тип наследования не установлен, но известно, что РПЖ – болезнь генов. Известно, какие гены эпителия протоков мутировали. Гиперэкспрессией генов объясняют скоротечность и злокачественность РПЖ.

Гиперэкспрессия генов – ускоренный процесс передачи информации с гена на иРНК, что приводит к делению клеток без дифференцировки и образованию опухолевого клона клеток.

Этиология:

-химические канцерогены (производные бензидина, бетанафтиламинов, нитрозоаминов, металлическая и асбестовая пыль, органические растворители, пестициды, формальдегиды, хлорированные углеводороды, продукты сгорания бензина),

-физические канцерогены (ионизирующее излучение),

-вирусы (ВГВ, эпидпаротита, краснухи).

Патогенез. Рак – это клон – потомство одной мутировавшей клетки. Мутация происходит под влиянием канцерогенов и вирусов у лиц, имеющих гены РПЖ, которые получены по наследству и факторы риска. В каждой клетке мутантного клона возникает индивидуальный набор мутаций. 

Факторы риска

-мужской пол (в 1,5 раза чаще),

-возраст старше 50 лет (пик заболеваемости в седьмой декаде жизни);

-проживание в городе,

-табакокурение (в 3 раза чаще),

-ожирение;

-потребление с пищей большого количества насыщенных жирных кислот (животные жиры, пальмовое и кокосовое масло),

-сахарный диабет;

-хронический панкреатит с частыми рецидивами;

-кисты и доброкачественные опухоли железы,

-гастрэктомия (в 3-5 раз выше),

-работники текстильной промышленности, асбестоцементного производства, промышленного садоводства и огородничества, шахтеры.

Клиническая картина зависит от локализации опухоли.

При раке головки поджелудочной железы первым синдромом болезни чаще всего является боль и тяжесть в эпигастральной области и подреберьях иногда с иррадиацией в спину (опоясывающие боли) после еды с нарастанием интенсивности ночью. В дальнейшем присоединяются синдромы интоксикации и астении потеря аппетита с прогрессирующим снижением массы тела, тошнота, отрыжка, рвота, понос, нарастают обезвоживание организма, слабость, апатия, потеря трудоспособности.

При увеличении опухоли появляется ведущий синдром рака головки поджелудочной железы - желтуха - следствие сдавления опухолью общего желчного протока. Затем присоединяются синдром холестаза: кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Рак тела или хвоста поджелудочной железы даёт особенно выраженный болевой синдром в связи с прорастанием опухолью окружающих железу многочисленных нервных сплетений. Опухоль хвоста поджелудочной железы часто прорастает воротную вену и селезеночные сосуды, что приводит к развитию синдрома портальной гипертензии и увеличению селезенки.

Зачастую первым и единственным симптомом рака тела и хвоста поджелудочной железы могут быть множественные венозные тромбозы (синдром Труссо).

Связь тромбоза глубоких вен нижних конечностей, малого таза и тромбоэмболии лёгочной артерии с раком внутренних органов известна со времен Армана Труссо, впервые описавшего данный синдром в 1865 г. Более того, тромбоэмболия может быть первыми клиническими проявлениями злокачественного новообразования. Чаще всего тромбоз глубоких вен конечностей, малого таза и тромбоэмболия лёгочной артерии наблюдается при раках следующей локализации

-лёгкого

-поджелудочной железы

-молочной  железы

-яичников

-ЖКТ

-мочевых путей

-головного мозга

-лимфомах и лимфогранулематозе

Злокачественные опухоли в течение 1 года после перенесённого венозного тромбоза выявляют примерно у 5-15% больных при осмотре. Применение компьютерной томографии, УЗИ, определение онкомаркёров увеличивает долю выявленных пациентов с раком до 66%. Необходимо продолжать тщательное наблюдение за пациентами в течение, по крайней мере, 5 лет для выявления симптомов рака.

Метастазирует рак поджелудочной железы рано, чаще в регионарные лимфатические узлы и печень. Возможно также метастазирование в лёгкие, кости, брюшину, плевру, надпочечники и др.

Осложнения: кровотечение из двенадцатиперстной кишки (за счёт прорастания опухоли), кахексия, сахарный диабет.

Прогноз неблагоприятный. Годичная выживаемость не превышает 25%.

В диагностике опухолей поджелудочной железы применяются инструментальные и лабораторные методики. Основные инструментальные методики:

- ультразвуковое исследование (УЗИ);

- компьютерная томография (КТ);

- магнитно-резонансная терапия (МРТ или ЯМР);

- ретроградная панкреатохолангиография;

- диагностическая лапароскопия;

- ангиографическое исследование.

Лабораторные методы.

Клинический анализ крови: увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови: глюкоза, амилаза повышены.

Анализ крови на онкомаркеры СА 19-9 и РЭА.

CA 19–9 используется для диагностики и мониторинга РПЖ более 20 лет и в настоящее время считается «золотым стандартом». СА 19–9 представляет собой карбогидратный антиген групп крови Lewis (по фамилии исследователя, открывшего антигены) и в норме присутствует на мембране лейкоцитов. Молекула ответственна за адгезию лейкоцитов к эндотелию сосудов и, соответственно, за выход клетки к очагам воспаления, иммунного ответа. Опухолевые клетки так же имеют на поверхности CA 19–9.

Чувствительность метода определения СА 19–9 и специфичность варьируют от 70 до 90%.

При раке поджелудочной железы концентрация СА 19-9 выше 120 Ед/мл. Повышенные уровни маркера могут быть при панкреатите, холангите, но концентрация СА 19-9 ниже 120 Ед/мл.

РЕА – смотри лекцию на тему «Колоректальный рак».

Лечение рака поджелудочной железы хирургическое. При ранних формах рака головки поджелудочной железы производят панкреато-дуоденальную резекцию, удаляя часть поджелудочной железы вместе с протоками и двенадцатиперстной кишкой, а затем восстанавливают пути прохождения желчи и кишечного содержимого. Но такая радикальная операция возможна лишь у 10-30% больных. При раке тела или хвоста поджелудочной железы производится удаление пораженной части железы. При распространенных процессах и, особенно, при наличии метастазов, производят паллиативные операции. Паллиативная помощь при билиарной обструкции заключается в хирургическом шунтировании или эндоскопическом, или транспеченочном размещении стента; последний метод предпочтителен у пожилых больных.

Пятилетняя выживаемость после операции составляет лишь 10%.

Лучевая терапия малоэффективна. Некоторые успехи имеются при проведении химиотерапии.

Профилактика. Отказ от табакокурения. Исключение влияния вредных факторов внешней среды, профессиональних вредностей. Своевременное лечение хронического панкреатита, сахарного диабета. Систематические профилактические осмотры при наличии кист и доброкачественных опухолей поджелудочной железы, хронического панкреатита.