Лекция на тему «РАК ПЕЧЕНИ»

Злокачественные опухоли печени делятся на первичные и вторичные (метастатические)

Первичные злокачественные опухоли печени

Первичные злокачественные опухоли печени могут иметь эпителиальное происхождение (рак) или, реже, соединительнотканное (саркома). Карциномы печени могут возникать в печеночных клетках (гепатоцеллюлярные, гепатома) или в клетках желчных протоков (холангиоцеллюлярные, холангиома). Также встречаются карциномы смешанного происхождения (холангиогепатома).

На долю гепатоцеллюлярной карциномы (первичная карцинома печени) приходится около 80—90%.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК, первичный рак печени)

Эпидемиология. Ежегодно в мире от гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) погибают 1250000 человек. Среди опухолей, поражающих человека, ГЦК стоит на седьмом месте. У жителей Северной и Южной Америки и Европы первичный рак печени составляет 1-2% от всех злокачественных опухолей. У жителей Африки и Азии она составляют 20-30%. В РФ частота рака печени колеблется от 0,1 до 2,9%. Заболеваемость гораздо выше в юго-восточных регионах.

Факторы риска:

1. мужской пол (в 2—3 раза чаще),

2. возраст 50—60 лет, но в регионах с большей распространенностью карциномы печени — на одно—два десятилетия раньше

3. алкоголизм, наркомания,

4. реципиенты при переливании крови,

5. реципиенты органов,

6. длительный приём гепатотоксических лекарств,

7. хронические заболевания печени: алкогольный и постнекротический цирроз печени, дефицит α1-антитрипсина, наследственный тирозиноз, гемахроматоз, гликогеноз I типа, поздняя кожная порфирия.

8. оперативные вмешательства,

9. лечение и удаление зубов,

10. пирсинг, татуировки,

11. маникюр, педикюр, бритье в парикмахерских,

12. незащищённый беспорядочный секс,

13. медработники.

Этиология

1. Вирус гепатита С (хронический гепатит С и носительство вируса).

2. Вирус гепатита В (хронический гепатит В и носительство вируса). В некоторых районах Африки и Азии распространенность острого вирусного гепатита В среди популяции составляет 1-10%. Переход острого вирусного гепатита в хронический сопровождается носительством (персистенцией) вируса.

Неонатальное инфицирование вирусом гепатита представляет самый высокий риск для развития карциномы. ГЦК развивается через 10—29 лет после инфицирования.

Частота ГЦК среди больных с анти-HCV (маркёр вирусного гепатита С) в 4 раза выше, чем у носителей HBsAg (маркёр вирусного гепатита В).

3. Гормоны: лечение андрогенами мужчин, женщины, принимающие контрацептивные средства.

4. Паразитарные заболевания: клонорхоз, описторхоз, эхинококкоз, амебиаз, бильгарциоз.

5. Микотоксины. Афлатоксин, вырабатываемый плесневым грибком Aspergillus flavis, попадает в земляные орехи (арахис) и зерновые культуры, особенно при их хранении в тепле.

6. Массивная иммунодепрессивная терапия у больных с трансплантированными органами.

Доказательств роли генетической предрасположенности к развитию ГЦК нет.

Патогенез рака печени. При длительной персистенции ДНК ВГВ и ВГС интегрируется в геном гепатоцитов, изменяя его структуру, что приводит к развитию из поражённых клеток опухоли. Таким же образом действуют и другие патогены.

Выделяют узловые (нодулярные) и диффузные формы гепатоцеллюлярного рака. При нодулярной форме опухоль состоит из больших узлов, окруженных неизмененной тканью печени. Диффузная форма рака характеризуется многочисленными опухолевыми узлами, занимающими всю печень. При возникновении рака на фоне цирроза множественные узлы рассеяны в паренхиме печени.

По гистологическому строению выделяют следующие формы ГЦК:

-тубулярный;

-трабекулярный (микротрабекулярный и макротрабекулярный);

-ацинарный (с макроацинарной или микроацинарной перестройкой паренхимы);

-солидный печёночно-клеточный рак.

Метастазирование при первичном раке печени чаще происходит по кровеносным сосудам. Распространяясь по ветвям воротной вены, опухоль образует внутрипеченочные метастазы.

Клиническая картина складывается из синдромов

-интоксикации (слабость, потеря аппетита, похудание, лихорадка);

-увеличение печени и селезёнки (гепатоспленомегалия): чувство тяжести и давления в правом и левом подреберье, позже присоединяется боль;

-портальной гипертензии (асцит, отёки ног, «голова медузы», геморроидальные и пищеводные кровотечения, «сосудистые» звездочки),

-желтухи.

Пальпация печени: пальпируются только поверхностно расположенные опухоли.

Клинические формы гепатомы.

Типичный рак. В начале заболевания появляются чувство тяжести и давления в эпигастрии иногда с одновременной постоянной болью в правом подреберье. Печень быстро увеличивается. Пальпируется опухоль. Такие симптомы, как желтуха, асцит, расширение вен живота, относятся к поздним.

Острое лихорадочное заболевания. Эта форма сопровождается длительной фебрильной температурой, не снижающейся при назначении антибиотиков и сульфаниламидов. Симптомы поражения печени проявляются позднее.

Малосимптомная форма характеризуется длительным течением заболевания под маской хронического гепатита со стертой клинической картиной.

Цирроз-рак имеет длительный анамнез и характеризуется внезапным изменением клиники цирроза — резкое и внезапное усиление болевого синдрома.

Осложнения гепатомы: анемия, кишечные и пищеводные кровотечения, печёночная недостаточность.

Прогноз. При опухолях диаметром менее 3 см годичная выживаемость составляет 90,7%, 2-летняя — 55% и 3-летняя — 12,8%. При инфильтративной форме рака прогноз хуже, чем при узловой. Наличие неповреждённой капсулы — благоприятный признак.

Профилактика: иммунизации против инфекционного гепатита В.

Диагностика.

В крови может выявляться анемия, увеличение СОЭ, повышение α,- и γ-глобулинов, фибриногена, ферментов (а-альдолазы, щелочной фосфатазы (II и III фракции её изоферментов), 5'-нуклеотидфосфодиэстеразы). При циррозе-раке возможно прогрессирующее нарастание активности γ-глутамилтранспептидазы, общей ЛДГ и ЛДГ₅ сыворотки крови.

Онкомаркёры.

1. Фетальный а-глобулин (а-фетапротеин, АФП) — гликопротеин, который синтезируется у нормальных эмбрионов и клетками гепатоцеллюляронй карциномы.

До 5000 нг/л АФП повышается в крови беременных при нормально протекающей беременности, особенности при крупном плоде или многоплодной беременности. Он более высок при патологии плода: открытых дефектах нервной трубки, пороках развития ЖКТ, синдроме Шерешевского-Тернера.

Низкий АФП наблюдается у беременной при болезни Дауна плода, угрозе прерывания, смерти плода.

У 70—90% больных с гепатоцеллюлярной карциномой уровень АФП очень высок (5000-10000нг/л). Он повышается у 5—10% больных с метастатическим раком печени, при тестикулярных и овулярных опухолях. У 1/3 больных с острым и хроническим вирусным гепатитом, при циррозах печени с массивным печеночным некрозом он обнаруживается в крови, но концентрация его не достигает 100 нг/мл.

При холангиоцеллюлярной форме рака АФП не повышается.

2. Раковый эмбриональный антиген (РЭА, карциноэмбриональный антиген, CEA, carcinoembryonic antigen) – гликопротеин, входящий в состав гликокаликса эпителия энтодермы плода. У взрослых РЭА - специфический маркёр опухолевых клеток, локализованный на их поверхности, а именно - маркер клеток карциномы толстого кишечника (прямой кишки).

3. α1-антихемотрипсин. Он повышается при метастазах рака простаты в печень.

Паранеопластические феномены.

Полицитемия. Ее возникновение связывают с действием того же фактора, который стимулирует развитие первичного рака печени.

Гипогликемию обуславливает секреция инсулиноподобного гормона, патологическая продукция ингибиторов инсулиназы, уменьшение гликогенеза печени, повышение потребления гликогена опухолью, секреция ею субстрата, стимулирующего β-клетки.

Гиперкальциемия объясняется секрецией субстанции, подобной паратиреоидному гормону, а одновременное повышение желчных кислот и холестерина объясняется нарушением его биосинтеза.

С целью диагностики используют также радиоизотопные и рентгенологические методы исследования. Среди них сцинтиграфия печени, сканирование печени с использованием галлия-67.

Компьютерная томография и ультразвуковое исследование печени подтверждают наличие опухоли (плотность последней отличается от плотности здоровой печеночной ткани).

Чрезкожная биопсия печени: биоптат получают из области пальпируемого узла.

Лапароскопия или лапаротомия с открытой биопсией печени выявляет больных с резектабельной опухолью.

Селективная целиакография используется при разноречивых результатах УЗИ и сканирования печени.

Дифференциальный диагноз. Заболевание приходится дифференцировать с метастазами рака других органов в печень (поджелудочной железы, желчного пузыря, желудка, кишечника, пищевода, молочной железы, лёгкого), циррозом печени, эхинококковыми кистами, доброкачественными опухолями.

Лечение.

Радикальная операция - резекция печени - гемигепатэктомия.

Операцией выбора можно считать ортотопическую трансплантацию печени, но рецидивы опухоли и частое метастазирование ограничивают использование этого метода.

Химиотерапия (через печеночную артерию и её ветви и через пупочную вену). Обычно применяют метотрексат и 5-фторурацил, ТиоТЭФ, ауреамицин, митозантрон (новантрон).

Эмболизация печёночной артерии желатиновой пеной вызывает некроз опухоли. В то же время статистически достоверного улучшения выживаемости эта процедура не дает.

Лучевое лечение малоэффективно.

Метастатический рак печени. Метастатические опухоли печени встречаются значительно чаще (в 50—60 раз), чем первичные. Среди умерших от злокачественных новообразований у 30—50% выявляют метастазы в печень. Практически все типы новообразований, кроме первичных опухолей мозга, могут метастазировать в печень. Рак поджелудочной железы метастазирует в печень в 50%, рак желчного пузыря — в 39,5%, рак желудка — в 33%, рак кишечника — в 33%, рак молочной железы — в 32%, рак пищевода — в 23% случаев. Реже в печень метастазируют опухоли щитовидной и предстательной железы, кожи.

Печень подвержена инвазии опухолевыми клетками. Ее размеры, интенсивный кровоток и двойная сеть кровообращения (системы печеночной артерии и портальной вены) создают благоприятные условия для метастазирования в неё.

Метастазы представляют собой различной величины множественные узлы, расположенные чаще в правой доле печени. Клеточный состав метастазов повторяет строение первичного очага опухоли.

Клиническая картина опухоли сходна с таковой при первичном раке печени. У большинства больных с метастатическими опухолями в печени определяют симптомы, имеющие отношение только к первичным опухолям (бессимптомное течение метастазов); симптомы опухолевой интоксикации (слабость, похудение, повышение температуры тела, усиленное потоотделение, потеря аппетита); гепатомегалия или асцит. У некоторых больных пальпируется очаг уплотнения в печени или печень болезненна.

Диагностика такая же, как и при первичной гепатоме.

Лечение чаще паллиативное. Применяется химиотерапия, которая на неопределенное время может замедлить рост опухоли и смягчить симптомы у некоторых больных.

Доброкачественные опухоли печени.

1. Гемангиомы: встречаемость 0,5-7%; женщины заболевают чаще; обычно встречается одиночная опухоль малых размеров, но может встречаться и большое образование. Диагноз устанавливают с помощью МРТ, КТ, ангиографии. Лечение: резекция.

2. Аденомы преобладают у женщин в возрасте 20-40 лет; повышение заболеваемости связывают с применением оральных контрацептивов; поражения часто подвергаются обратному развитию после прекращения их применения; риск злокачественного перерождения составляет 10%; основные осложнения: кровотечение, разрыв (особенно при беременности). Диагноз устанавливают посредством УЗИ, КТ или ангиографии; биопсию применяют для исключения малигнизации. Лечение: хирургическое иссечение.

3. Локальная узловатая гиперплазия: обычно бессимптомна, является случайной находкой при лапаротомии или КТ; оральные контрацептивы не вызывают гиперплазии, но она может нарастать и васкуляризироваться под влиянием эстрогенов; редко осложняется кровотечением или разрывом. Диагноз устанавливают с помощью КТ, МРТ или ангиографии; резекция необходима только для исключения аденомы или карциномы или лечения геморрагических осложнений.