Лекция на тему «ПОДАГРА»

Подагра (греч. podagra, буквально - капкан для ног) – хроническое системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемия), отложение уратов (мочекислого натрия) в суставах и/или околосуставных тканях и почках и развивающимся в связи с этим воспалением.

Гиперурикемия (бессимптомная) выявляется у 4-12% населения, подагрой страдает 0,1% населения России. В США и Европе подагрой болеют 2% жителей, среди мужчин в возрасте 55 — 65 лет - 4— 6%.

Этиология. Подагра обусловлена нарушением обмена пуринов из-за врождённого недостатка фермента ксантиноксидазы, который окисляет гипоксантин в ксантин, а последний в – мочевую кислоту. В крови - стойко повышенный уровень мочевой кислоты (гиперурикемия) и нарушен механизм её выведения почками (гипофункция ферментных систем почек, регулирующих экскрецию мочевой кислоты).

Пурины (пуриновые азотистые основания) входят в состав ДНК и присутствуют в животной пище.

Подагра делится на первичную и вторичную. Первичная наследуется по рецессивному типу, связанному с Х-хромосомой, поэтому подагра чаще встречается у мужчин. Наиболее частой причиной вторичной подагры являются болезни почек с почечной недостаточностью, болезни крови (полицитемия, лейкозы), сопровождающиеся распадом клеток и гиперурикемией.

Патогенез. Выделяют три основных механизма развития гиперурикемии и подагры — гиперпродукция мочевой кислоты (метаболическая подагра), пониженная экскреция её почками (почечная подагра), комбинация этих причин. Процесс протекает в три этапа: накопление мочекислых соединений в организме; отложение уратов в органах и тканях; развитие воспаления в местах отложения уратов, образования подагрических тофусов.

Факторы риска

1. мужской пол (в 2-7 раз чаще),

2. возраст 40-50 лет у мужчин, 60 лет и старше у женщин,

3. климакс, менопауза,

4. переедание, ожирение,

5. артериальная гипертензия,

6. атеросклероз (гиперлипидемия),

7. злоупотребление алкоголем (особенно пивом, сухими красными виноградными винами),

8. высокое содержание пуринов в пище

9. гиподинамия

10. миелолейкозы, псориаз, ХПН, гемоглобинопатии, врожденные пороки сердца с эритроцитозом

11. применения лекарственных средств (рибоксин, цитостаики, салуретики и др.).

Клиническая картина. Подагра имеет пять периодов:

• бессимптомная гиперурикемия (не всегда переходит в подагру),
• острый подагрический артрит,
• межприступный период,
• интермиттирующий подагрический артрит,
• хроническая подагра.

Острый подагрический артрит (синоним: острый приступ подагры, подагрическая атака).

Провоцирующими факторами могут быть приём алкоголя, травма, перегрузка сустава (длительная ходьба), хирургические операции, приём мочегонных.

Протекает в несколько стадий.

1. Продром. Наблюдаются психоэмоциональные расстройства (ухудшение настроения вплоть до депрессии, беспокойство, чувство страха, нервозность), диспепсические нарушения (потеря аппетита, гиперсаливация, отрыжка, боли и тяжесть в эпигастрии, неустойчивый стул). У части больных в качестве предвестников могут быть чувство разбитости и ломоты в теле, быстрая утомляемость, дизурические расстройства, боли в области сердца, повышение артериального давления. Многие из перечисленных симптомов и синдромов отмечаются и в период острого приступа.

2. Подагрическая атака - начинается обычно ночью. Она характеризуется резко выраженным воспалением (синовиит), как правило, одного сустава. Появляется боль, припухлость сустава и окружающих его тканей, гиперемия кожи над суставом. Боль резкая, усиливающаяся при опускании конечности. Движения в суставах практически невозможны.

В основе подагрического артрита лежит «выпадение» кристаллов солей мочевой кислоты из тканей сустава в его полость с последующим фагоцитозом нейтрофилами, что ведет к выбросу большого количества медиаторов воспаления. Может поражаться любой сустав, но наиболее часто — суставы нижних конечностей, особенно стоп, и голеностопный сустав. Во время первого приступа подагры в половине случаев отмечается артрит первого плюснефалангового сустава.

Может повышаться температура тела, в крови возможны лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Возможен и полиартикулярный вариант острого приступа подагры: поражаются суставы свода стопы, голеностопный – «подагрическая стопа». Может быть внесуставная локализация воспаления, например, подошвенный фасциит, ахиллобурсит, воспаление узелков Гебердена.

3. Затухание. Острый артрит при подагре обычно проходит (даже без лечения) за несколько дней, а при значительной выраженности — за несколько недель.

Повторная атака развивается у большинства больных через 6—24 месяца после первой, но у ряда больных этот промежуток времени иногда достигает 10—20 лет. Со временем частота острых приступов нарастает, отмечается одновременное вовлечение нескольких, иногда многих суставов, атаки становятся более выраженными и длительными.

Подагрический артрит у женщин возникает в период менопаузы, течение более мягкое, редко отмечаются типичные острые приступы. Диагностика подагры в подобных случаях затрудняется из-за отсутствия выраженных экссудативных явлений в пораженных суставах, могут отмечаться лишь артралгии.

В межприступный период самочувствие может быть хорошим. Наличие болей в суставах в этот период обычно связано с сопутствующими заболеваниями суставов, наиболее часто — остеоартрозом.

Интермиттирующая подагра - асимметрия поражения суставов, когда процесс переходит с одного сустава на другой.

Подагра считается хронической, когда имеется хотя бы один из следующих признаков: хронический артрит, скопления кристаллов солей мочевой кислоты в различных тканях в виде тофусов, поражение почек. Нередко все три признака наблюдаются одновременно. Время, проходящее от первой атаки подагрического артрита до возникновения симптомов хронической подагры, составляет от 3 до 40 лег (в среднем 12 лет). Чаще других поражаются первые плюснефаланговые, локтевые суставы, мелкие суставы кистей.

Подагрические тофусы — безболезненные узелковые образования размером от нескольких миллиметров до 1—2 см, расположенные в подкожной клетчатке разгибательной поверхности предплечий около локтевых суставов, хряще ушных раковин (главным образом в области завитка), ахилловых (пяточных) сухожилий. Хотя тофусы безболезненны, постепенно может возникать воспаление в расположенных рядом околосуставных сумках (бурсит) или сухожилиях (тендовагинит), что обусловливает появление болей. Иногда тофусы вскрываются и выделяется содержимое белого цвета, по консистенции напоминающее зубную пасту. Тофусы могут располагаться и в других тканях, в т.ч. костях, внутренних органах (например, клапанах сердца). С развитием тофусов и вовлечением в патологический процесс почек острые атаки артрита возникают реже и становятся менее яркими, постепенно они могут проходить совсем.

Поражение почек при подагре характеризуется тремя типами изменений: отложение кристаллов солей мочевой кислоты в интерстициальной ткани почек с ответной воспалительной реакцией (уратная нефропатия, интерстициальный нефрит); отложения кристаллов мочевой кислоты в собирательных трубочках и других внутрипочечных путях оттока мочи (мочекислая нефропатия); образование мочекислых камней в мочевых путях - «подагрическая почка».

Интерстициальный нефрит проявляется небольшой непостоянной протеинурией, лейкоцитурией, снижением относительной плотности мочи. Наличие камней в тех или иных отделах мочевыводящих путей может быть бессимптомным или вызывать появление признаков, характерных для мочекаменной болезни. Камни, состоящие из солей мочевой кислоты, обычно рентгенонегативны, для их обнаружения необходимо рентгеноконтрастное либо ультразвуковое исследование. Наиболее серьезным, представляющим угрозу для жизни больного проявлением подагры является остро возникающая массивная блокада кристаллами мочевой кислоты внутрипочечных путей оттока мочи, в результате чего развивается острая почечная недостаточность. Это происходит обычно при внезапном резком увеличении выделения мочевой кислоты в сочетании с дегидратацией и ацидозом, например при бластном кризе острого лейкоза.

Течение подагры в большинстве случаев медленно прогрессирующее.

Лечение подразделяется на купирование острого приступа подагры и терапия в межприступный период - собственно противоподагрические средства.

Лечение острого приступа подагры проводится НПВС в максимальных дозах: ортофен (150—200 мг в сутки в 3—4 приема), бутадион (400—600 мг в сутки в 3—4 приема), индометацин (150—200 мг в сутки в 3—4 приема).

Противоподагрическое лечение проводят без перерывов, пожизненно. Различают урикозурические средства, вызывающие увеличение экскреции мочевой кислоты, и средства, подавляющие её синтез (урикодепрессивные).

Урикозурические средства назначают при сочетании следующих условий: гиперурикемия без адекватного повышения экскреции мочевой кислоты, т.е. менее 600 мг (3,6 ммоль) за сутки; возраст больного менее 60 лет; удовлетворительная функция почек (клубочковая фильтрация не менее 50 мл/мин); отсутствие признаков мочекаменной болезни.

Урикодепрессивные средства (аллопуринол, милурит) эффективны при всех типах и клинических вариантах подагры. Суточная доза аллопуринола составляет от 100 до 800 мг . Вся суточная доза принимается однократно. Необходимо достичь нормализации содержания мочевой кислоты в крови. При приеме аллопуринола или урикозурических средств следует увеличить количество выпиваемой жидкости (более 2 л в день), за счет щелочных растворов (раствор соды, щелочные минеральные воды).

Соблюдение строгой диеты (ограничение употребления продуктов, богатых пуриновыми основаниями) при лечении аллопуринолом не имеет смысла.

При развитии острой уратной нефропатии необходима госпитализация больного в нефрологическое отделение. Внутривенно вводят большое количество жидкости, включая раствор бикарбоната натрия в дозах, позволяющих достичь щелочной реакции мочи. Одновременно применяют фуросемид в больших дозах с целью добиться диуреза не менее чем 100 мл в час. Назначают также аллопуринол в дозе 8 мг/кг массы тела в сутки. При отсутствии эффекта от указанной терапии в течение 1—2 суток показан гемодиализ.

Прогноз. Адекватная противоподагрическая терапия способна предотвратить прогрессирование болезни. В случае развития хронической подагры, особенно при поражении почек, прогноз серьезный.