Лекция на тему «почечная недостаточность»

Почечная недостаточность – синдром (симптомокомплекс), обусловленный резким уменьшением числа нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функций почек, гомеостаза, расстройству всех видов обмена веществ, кислотно-щелочного равновесия, деятельности всех органов и систем.

Почечная недостаточность бывает острой и хронической.

Острая почечная недостаточность – смотри алгоритм.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН, уремия) - это терминальная (конечная, осложнённая) стадия прогрессирующих заболеваний почек и других органов.

Заболевания, осложнением которых является ХПН, могут быть преренальными (допочечными), ренальными и постренальными (послепочечными). Это деление основано на локализации патологического процесса.

Хронической почечной недостаточностью осложняются

-хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия, артериальная гипертония, подагра, амилоидоз, поликистоз - ренальные заболевания,

-длительно существующая обструкция (закупорка) мочевыводящих путей - постренальные,

-стеноз почечной артерии (атеросклеротический) - преренальные.

Ренальные заболевания по современным представлениям объединяются термином «хроническая болезнь почек». Термин предложен Национальным почечным фондом США в 2002 году и получил широкое распространение. Согласно этим представлениям хроническая болезнь почек протекает в 5 стадий. Главным критерием служит скорость клубочковой фильтрации, определяемая при помощи пробы Реберга-Тареева.

Проба Реберга-Тареева – смотри манипуляцию.

Патогенез: длительно протекающий воспалительный процесс (или ишемия, или обструкция) приводит к гибели нефронов. На месте их гибели разрастается соединительная ткань. Почка уменьшается в размерах. Такая почка называется вторично сморщенной. В результате происходит ухудшение всех функций почек.

Клиника: синдромы

1. интоксикации аммиаком,

2. астенический,

3. суставной - отложение в суставах мочевой кислоты и пирофосфата,

4. энцефалопатия с эклампсией,

5. эндокринопатия - вторичный гиперпаратиреоз, снижение функции половых желёз, сахарный диабет,

6. сердечно-сосудистый – застойная недостаточность кровообращения, артериальная симптоматическая гипертония, панкардит, нарушения ритма,

7. желудочно-кишечный - язвенная болезнь, гастрит, дуоденит, колит, гепатит,

8. эксикоз (обезвоживание),

9. периферическая нейропатия.

Стадии ХПН:

I стадия - латентная - клиники нет, мочевина и креатинин в норме, клубочковая фильтрация до 50-60мл/мин при норме 80-120мл/мин (гибель 75% нефронов),

II стадия - компенсированная - мочевина и креатинин выше нормы, клубочковая фильтрация до 45мл/мин, полиурия за счёт уменьшения реабсорбции натрия и воды (канальцевая дисфункция), появляется клиника,

III стадия – декомпенсированная - креатинин 170-450мкмоль/л, клубочковая фильтрация 40мл/мин, клиника нарастает, олигурия,

IV стадия - терминальная (гибель 95% нефронов), клубочковая фильтрация 5-10мл/мин, креатинин до 800мкмоль/л, анурия, появляются осложнения, запах аммиака изо рта.

В крови анемия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, тромбоцитопатия, ускорение СОЭ, азотемия (повышение концентрации азотистых шлаков – креатинина, мочевины, мочевой кислоты, аммиака – продуктов метаболизма белка), гиперфосфатемия (кожный зуд), дислипидемия (гиперхолестеринемия), гипонатриемия (эксикоз), гиперкалиемия (нарушения ритма сердца), гипокальциемия (судороги), ацидоз.

Анализ мочи: никтурия, изостенурия, полиурия, сменяющаяся олигурией, анурией, почечный эпителий при микроскопии осадка мочи.

Осложнения:

1. острая левожелудочковая недостаточность,

2. токсический шок,

3. уремическая кома,

4. геморрагический синдром,

5. иммунодефицит.

Лечение:

1. постельный режим, диета № 7 (поваренная соль не более 2-5 граммов в сутки, если есть отёки или повышение АД и при скорости клубочковой фильтрации менее 15мл/мин. В остальных случаях соль не ограничивать), с ограничением белка до 40-60 граммов в сутки, солей калия (растительные продукты) и фосфора (мясо), но с большим содержанием кальция (молочные продукты). Количество жидкости в сутки должно быть равно суточному диурезу плюс 500мл, калорийность не более 2000ккал в сутки,

2. петлевые диуретики (ФУРОСЕМИД, УРЕГИТ),

3. ВИТАМИН Д с препаратами КАЛЬЦИЯ,

4. энтеросорбенты (детоксикация),

5. послабляющие (детоксикация),

6. сифонные клизмы, промывание желудка и кишечника (детоксикация),

7. анаболики (усиление синтеза белка),

8. гипотензивные (периферические вазодилататоры, иапф, баб),

9. коррекция ацидоза (СОДА, НАТРИЯ ЛАКТАТ или ЦИТРАТ или КАЛЬЦИЯ ГЛЮКОНАТ),

10. уменьшение всасывания фосфора – АЛЬМАГЕЛЬ,

11. препараты ЖЕЛЕЗА, ВИТАМИНЫ ГРУППЫ В (В₆, В₉, В1₂), ЭРИТРОПОЕТИН для лечения анемии,

12. ГЛЮКОЗА С ИНСУЛИНОМ для лечения гиперкалиемии,

13. паратиреоидэктомия субтотальная,

14. перитонеальный и гемодиализ,

15. пересадка почки