ЛЕКЦИЯ НА ТЕМУ «ПЛЕВРИТЫ»

Плеврит – воспаление плевры. Как правило, является вторичным, то есть осложнением заболеваний бронхо-лёгочной системы, реже органов брюшной полости, системных заболеваний соединительной ткани, онкологических заболеваний.

Плеврит бывает

1) сухой (фибринозный – называется так потому, что на поверхности плевры откладывается фибрин – белок плазмы крови),

2) выпотной (экссудативный).

Сухой плеврит является синдромом при пневмококковой (крупозной) пневмонии.

Выпотной плеврит может быть серозный (не гнойным – серум – сыворотка), гнойным (пиоторакс, эмпиема плевры), геморрагическим (при раке лёгкого).

Серозный плеврит является осложнением пневмококковой пневмонии, туберкулёза лёгких.

Гнойный плеврит (эмпиема плевры) – осложнение абсцесса лёгких.

Геморрагический плеврит чаще всего связан с травмой грудной клетки, опухолями лёгких и плевры.

Эмпиема плевры чаще всего вызывается Анаэробами (19%), Грамотрицательными аэробами (15%), S.aureus (15%), S.pneumoniae (7%), S.pyogenes (1%), смешанной инфекцией (25%).

В 5-20% случаев экссудат оказывается стерильным.

Возбудитель не обнаруживается в 28% случаев.

Плевриты бывают острые и хронические, тотальные и осумкованные.

Тотальные располагаются в нижних отделах полости, осумкованные могут находиться в других отделах полости и окружены соединительно-тканной капсулой (защитная реакция организма).

Клиника сухого плеврита: боли в грудной клетке при дыхании, особенно на высоте вдоха, сухой кашель, шум трения плевры при аускультации плюс клиника основного заболевания.

Клиника серозного плеврита: синдром скопления жидкости в плевральной полости плюс клиника дыхательной недостаточности рестриктивного типа и клиника основного заболевания.

Гарленда треугольник (G. М. Garland, 1848-1926, амер. врач) - участок поверхности груди, над которым выслушивается ясный перкуторный звук при поджатии лёгкого плевральным экссудатом; ограничен верхней границей тупости над экссудатом, позвоночником и перпендикуляром к позвоночнику, проведенным из наивысшей точки верхней границы тупости.

Клиника эмпиемы плевры: клиника серозного плеврита плюс выраженный синдром интоксикации плюс синдром дыхательной недостаточности рестриктивного типа плюс клиника основного заболевания.

На рентгенограммах при сухом плеврите изменений нет. При экссудативном наблюдается затенение нижних отделов плевральной полости с косой верхней границей (линия Дамуазо), достигающей иногда 3 ребра.

В крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, токсигенная зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ, увеличение концентрации белков острой фазы. В моче белок, эритроциты, цилиндры.

Лечение: 1) основного заболевания, 2) пункция плевральной полости (торакоцентез) при выпотных плевритах. Цель пункции – диагностическая и лечебная. Пункция проводится для определения характера жидкости и введения в полость лекарственного средства. Лечение гнойного плеврита такое же с добавлением лечебных пункций плевральной полости, откачивания гноя и введение в полость антибиотиков.

Выбор антимикробных препаратов. Если гнойный выпот оказывается стерильным, следует применять антимикробные препараты или их комбинации, обладающие активностью в отношении анаэробов и аэробных грамотрицательных энтеробактерий: ингибиторозащищенные пенициллины; цефалоспорины III-IV поколения или фторхинолоны + метронидазол; линкозамиды + аминогликозиды II-III поколения, цефоперазон/сульбактам. Развитие эмпиемы плевры после оперативного вмешательства нередко связывается с S.aureus. В зависимости от чувствительности могут быть использованы оксациллин, ванкомицин, цефазолин, линезолид. Основной путь введения при эмпиеме плевры - в/в. Продолжительность антибиотикотерапии определяется индивидуально.