Лекция на тему «Непроходимость кишечника» (продолжение)

При высокой кишечной непроходимости в клинической картине превалирует рвота содержимым желудка, в первые часы заболевания может быть самостоятельный стул, могут отходить газы. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения.

При низкой кишечной непроходимости первым симптомом является отсутствие стула и отхождения газов. Отрыжка и рвота содержимым кишечника появляются иногда лишь на 3-4-й день заболевания.

При осмотре: вынужденное положение на спине. Язык сухой, обложен белым налётом.

Для всех видов непроходимости кишечника характерно вздутие живота (метеоризм). Равномерное вздутие живота с выпячиванием его вперед типично для низкой обтурационной (толстокишечной) или динамической непроходимости. Странгуляционная непроходимость чаще сопровождается неравномерным вздутием живота (асимметрия живота). Нередко при завороте тонких кишок можно видеть контуры вздутых кишечных петель в виде нескольких поперечных валов на передней брюшной стенке – симптом Валя. Симптом Шланге — видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации. Симптом Шимана — при завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота.

При перкуссии может отмечаться звонкий тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля). При наличии в брюшной полости перерастянутой, переполненной жидкостью и газами паретичной кишки, можно услышать «шум плеска» - симптом Склярова.

При пальпации в начале заболевания напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует - живот мягкий, вздут, болезненный во всех отделах. Слабоположительный симптом Щеткина может быть обусловлен резким вздутием кишечных петель (псевдоперитонизм). При непроходимости на почве обтурации удается прощупать опухоль, каловые камни, при инвагинации — колбасовидное смещающееся образование.

Аускультация живота: при странгуляционной непроходимости - кишечные шумы, которые с угасанием перистальтики вскоре прекращаются (симптом Мондора - («Шум вначале, тишина в конце»). Полное отсутствие кишечных шумов - «Мёртвая (могильная) тишина»; хорошо проводящиеся сердечные тоны и дыхательные шумы – при паретической непроходимости. Симптом Спасокукоцкого-Вильмса - аускультативно «шум падающей капли» при любом типе кишечной непроходимости, кроме паретической.

Пальцевое ректальное исследование иногда позволяет обнаружить головку инвагината. Симптом Обуховской больницы — признак низкой толстокишечной непроходимости: баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса.

Осложнения: инфекционно-токсический и гиповолемический шок, ОПН, некроз кишки, нарушения ритма сердца.

Лабораторные исследования.

Анализ крови: лейкоцитоз, признаки гемоконцентрации (при развитии дегидратации), нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния (гипокалиемия и метаболический алкалоз).  

Анализ мочи общий: олигурия, протеинурия, эритроцит- и цилиндрурия.

Копрограмма. Кровь в кале (типа «малинового желе») при прогрессирующей илеоцекальной инвагинации.

Инструментальные методы исследования.

Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости: пневматоз и множественные тонко- и толстокишечные горизонтальные уровни жидкости с газовыми пузырями над ними (чаши Клойбера), поперечная исчерченность кишки.

Ультразвуковое исследование:

при механической кишечной непроходимости:

-расширение просвета кишки более 2см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки;

-утолщение стенки тонкой кишки более 4мм;

-наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;

-увеличение высоты поперечных складок и расстояния между ними более 5мм;

-гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе.

при динамической кишечной непроходимости:

-отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;

-феномен секвестрации жидкости в просвет кишки;

-невыраженный рельеф поперечных складок;

-гиперпневматизация кишечника во всех отделах.

Ирригоскопия: при сохранении проходимости кишки не отмечается депонирование бария, контрастная масса заполняет толстую кишку через 6 часов от начала исследования (симптом Шварца).

Лечение. Выбор тактики ведения пациентов зависит от типа непроходимости. При наличии признаков странгуляционной непроходимости или развития перитонита показана экстренная операция.

При наличии указаний на обтурационную непроходимость и в отсутствие признаков перитонита проводят консервативную терапию с целью подготовки пациента к отсроченному оперативному вмешательству:

-введение желудочного зонда (Миллера—Эббота) и аспирация желудочного или кишечного содержимого с целью декомпрессии (снижения давления в полости желудка или кишки)

-очистительные клизмы (сифонные). Симптом Цеге–Мантейфеля — признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость (не более 500–700 мл воды) дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы

-детоксикация, коррекция нарушений водно-электролитного баланса, нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы. Введение только кристаллоидных растворов при непроходимости способствует секвестрации (выведению) жидкости через почки, необходимо применение плазмозамещающих растворов, белковых препаратов в сочетании с кристаллоидами.

При ухудшении состояния пациента в ответ на проведение перечисленных мероприятий в течение 2—2,5 ч показана срочная операция; при неполной ликвидации явлений непроходимости — продолжение терапии в течение еще 2 ч. В отсутствие эффекта в этом случае показана срочная операция, при хорошем эффекте — плановая операция.

Лечение псевдообструкции подразумевает декомпрессию кишечника газоотводной трубкой либо с помощью колоноскопа; введение стимуляторов перистальтики (прозерин, неостигмин); хирургическое лечение не показано.

Паралитическая кишечная непроходимость. Основа лечения — ликвидация первопричины: аппендэктомия, ушивание прободной язвы и др. При рефлекторной и токсической кишечной непроходимости —перидуральная, паравертебральная блокада. Стимуляция деятельности кишечника: введение реомакродекса, хлорида калия, 20% раствора хлорида натрия, прозерина, компламина, ацеклидина, убретида, сифонные клизмы (вызывает рефлекторное усиление перистальтики).

Если спаечная непроходимость носит обтурационный характер, возможно проведение курса консервативной терапии. При явлениях странгуляции — оперативное вмешательство.

Принципы оперативного лечения острой кишечной непроходимости.

1. Перед операцией - антибиотики (суточная доза антибиотика широкого спектра действия вводится внутривенно за 30-40 мин до операции). Антибиотики целесообразно сочетать с метронидазолом.

2. Ликвидация механического препятствия или создание обходного пути для кишечного содержимого.

3. Удаление некротизированных и подозрительных на некроз участков кишечника.

4. Разгрузка расширенного участка кишечника путем интубации тонкой кишки в ходе операции.

5. После операции проведение дезинтоксикационной терапии, коррекция водно-электролитных нарушений, стимуляция моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

Желчнокаменная кишечная непроходимость. Желчный камень, обычно имеющий размеры 3-4 см, попадает в двенадцатиперстную кишку через холецистодуоденальный свищ. Характерны: возраст больных 60—70 лет, хронический калькулезный холецистит в анамнезе, перемежающаяся картина кишечной непроходимости (камень раздражает стенку кишки, приводит к спазму участка кишечника и возникновению его непроходимости). После ликвидации спазма камень двигается далее. Обычно он окончательно обтурирует кишку примерно в 1 м от илеоцекального угла — в самой узкой части тонкой кишки. Лечение оперативное — после смещения камня в проксимальном направлении над ним производят энтеротомию и удаляют его. При сомнительной жизнеспособности кишки выполняют её резекцию. Высокая летальность (около 30%) обусловлена тяжестью сопутствующей патологии у пожилых больных.

Опухолевая кишечная непроходимость возникает чаще при расположении опухоли в левой половине ободочной кишки. Характерны пожилой возраст больных, постепенно нарастающий запор с последующим развитием полной кишечной непроходимости. При физикальном исследовании отмечается вздутие живота, в начальных стадиях может быть его асимметрия, шум плеска. Рентгенологическая картина: в начальной стадии — толстокишечные уровни, затем при развитии несостоятельности илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) возникают также тонкокишечные уровни. Если консервативная терапия не дала эффекта, показана операция. В зависимости от состояния больного формируют противоестественный задний проход на сегменте ободочной кишки ближе к опухоли или производят обструктивную резекцию типа Гартмана (удаление кишки с опухолью, дистальный конец кишки ушивают, проксимальный выводят в виде одноствольного противоестественного заднего прохода) или типа операции Микулича (удаление кишки с опухолью, выведение дистального и проксимального концов кишки в виде двуствольного противоестественного заднего прохода). 

Прогноз кишечной непроходимости зависит от основного заболевания. При не леченной кишечной непроходимости смертность до 90%.