Лекция на тему «Легионеллёз»

Легионеллёз - (синонимы: болезнь легионеров, питтсбургская пневмония, понтиакская лихорадка, лихорадка Форт-Брагг) – острое инфекционное заболевание, вызванное Legionella pneumophila.

Внедрение централизованных систем кондиционирования воздуха в экосистемы крупных мегаполисов привело в последние десятилетия ХХ века к возникновению нового инфекционного заболевания - болезни легионеров. Для возбудителя этой инфекции естественной средой обитания являются природные водоемы, где он паразитирует в простейших и не представляет опасности для человека. Однако в инженерно-технических системах, связанных с циркуляцией воды, прежде всего централизованных системах кондиционирования воздуха, происходит колонизация легионеллами различных поверхностей - образование биопленок. При высокой концентрации возбудителя в сочетании с возможностью аэрозольного распространения велика вероятность возникновения легионеллезной инфекции.

История вопроса. Первая зарегистрированная вспышка этого заболевания была в Филадельфии (США). Летом 1979г из 4400 участников конгресса организации "Американский легион" у 221 (5%) развилась тяжёлая пневмония. Из них 34 (15,4%) умерли. (Американский легион - The American Legion - организация, основанная в 1919 году и объединяющая американцев - участников различных войн).

Первое название - "болезнь легионеров" - заболевание получило с лёгкой руки журналистов и репортеров, которые широко комментировали эту вспышку в прессе и на телевидении. Этиологический агент был выделен из лёгочной ткани умерших и охарактеризован спустя полгода американскими реккетсиологами МакДейдом и Шепардом.

Хотя в целом уровень заболеваемости легионеллезом невелик, спорадические случаи и десятки эпидемических вспышек ежегодно выявляются в различных странах. Чаще всего групповые заболевания возникают в учреждениях, оборудованных водными системами кондиционирования воздуха

Примеры. 

Вермонт (США), 1979г., выявлено 69 случаев заболевания в больнице. Летальность - 25%. Возбудитель выделен из водной системы охлаждения воздуха.

Кеенгспорт, штат Теннесси (США), 1979г., выявлено 33 случая пневмонии. Летальность - 9%. Возбудитель выделен из водной системы охлаждения воздуха. Рядом проводились земляные работы.

Юклейр (США), 1979г., вспышка в июле в гостинице среди 12 человек. Летальность - 33%. Возбудитель выявлен из водной системы охлаждения воздуха.

Манхэттен, штат Нью-Йорк (США), 1980г, выявлено 38 случаев заболевания среди сотрудников одного учреждения, занимающего одно здание. Летальность составила 8%.

Венидорм (Испания), 1980г., заболели туристы в отеле "Риопарк". Двое умерли. Возбудитель был обнаружен в головках душа в отеле.

Кингстон (Великобритания), 1980г, вспышка среди 12 пациентов в больнице, находившихся в отделении, где имелся кондиционер.

В марте-апреле 1987г. наблюдалась крупная вспышка инфекции на заводе резиновых изделий в Армавире. Заболело 100 человек. Летальных исходов нет. Предполагаемыми местами концентрации возбудителя были системы оборотного водоснабжения для кондиционирования и охлаждения, а также душевые установки.

Крупная эпидемия среди посетителей аукциона цветов в Голландии в 1999г. (188 человек заболели, 9 умерли).

Вспышка в гостиничном комплексе Норвегии в 2001г. (28 заболели,7 умерли).

Общественные здания в Испании в 2002г. (470 заболели, 9 умерли).

Промышленное предприятие во Франции в 2004г. (86 заболели, 16 умерли).

Всего зарегистрировано более 200 вспышек Болезни легионеров в США, Великобритании, Испании, Италии, Франции, Швеции, России...

В России случаи легионеллёза выявляются с 1980-х годов. Проведенные в 2001-2003г. исследования воды камер орошения, систем подогрева и кондиционирования воздуха ряда общественных зданий и сооружений Москвы позволили выявить заметный уровень контаминации легионеллами - от 3000 до 20000 колониеобразующих единиц на 1л воды. Хотя выявленные концентрации и не достигают критических (100000 колониеобразующих единиц на 1л воды), тем не менее, есть необходимость проведения регулярного мониторинга данных объектов.

Этиология. Возбудитель болезни - Legionella pneumophila – грамотрицательный коккобациллярный микроорганизм. Имеет двухслойную оболочку и жгутики, содержит рибосомы. Основные антигены - типоспецифический и группоспецифический. Обладает термостабильным эндотоксином, гемолитической активностью, вирулентностью и иммуногенностью.

В природных условиях легионеллы обитают в пресноводных водоемах, где они являются симбионтами сине-зеленых водорослей, паразитируют в водных и почвенных амебах, инфузориях и других простейших. В настоящее время имеются данные о наличии 7 серотипов Legionella pneumophila, встречающихся в природе и патогенных для человека. Высокие адаптивные способности легионелл позволяют им колонизировать искусственные водоёмы - системы охлаждения, градирни, компрессорные устройства, душевые установки, оборудование для респираторной терапии. Легионеллы активно размножаются при температуре 25-42ºС. Условия для выживания легионелл в искусственных сооружениях более благоприятны, что приводит к накоплению в них возбудителя в высокой концентрации - образование биопленок. Легионеллы в биопленках устойчивы к дез. средствам.

По сравнению с другими грамотрицательными бактериями легионеллы более устойчивы к ультрафиолетовому облучению и соединениям хлора. Легионелла устойчива в окружающей среде: в водопроводной воде сохраняется до года, в дистиллированной - 2-4 месяца. Микроорганизмы быстро погибают под воздействием 70-градусного спирта, 1% формалина, гипохлорида кальция в концентрации 3,3 мг свободного хлора на 1 литр воды.  

Механизм передачи инфекции - аспирационный, путь передачи - воздушно-капельный, основной фактор передачи - мелкодисперсный аэрозоль. Легионеллы могут также передаваться с пылью, поднимающейся в воздух при земляных и строительных работах. Для эпидемических вспышек характерна летне-осенняя сезонность. Спорадические заболевания встречаются на протяжении всего года.

Естественная восприимчивость людей, по-видимому, высокая. ОРЗ легионеллезной природы (лихорадка Понтиак) возникает у 95% лиц, подвергшихся риску заражения; вместе с тем пневмоническая форма легионеллёза развивается лишь у 5% экспонированных, причём главным образом у лиц пожилого возраста; заболеванию способствуют употребление алкоголя, курение, наркомания, сахарный диабет, наличие иммунодефицитов.

При спорадическом легионеллёзе и отдельных назокоминальных вспышках возможна аспирация воды, контаминированной легионеллами, без образования аэрозоля. Риск возникновения назокоминального легионеллёза определяется наличием чувствительных к инфекции лиц с нарушениями иммунитета. В отделениях онкологии и трансплантации органов частота легионеллёза составляет15-20%, летальность 30-40%.

У детей легионеллёз выявляется редко, обычно на фоне сопутствующих заболеваний.

Патогенез. Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта. Несмотря на то, что в мокроте больных обнаруживаются легионеллы, фактов передачи инфекции от человека к человеку не установлено.

Диагностика легионеллёза основывается на выявлении специфических антител в сыворотке крови методом непрямой иммунофлюоресценции, обнаружении бактерий  в аутопсийном материале, мокроте, бронхиальных смывах методом прямой иммунофлюоресценции, выделении возбудителя на угольно-дрожжевом агаре, агаре Мюллера-Хинтона из биоптата легочной ткани, аутопсийного материала, плевральной жидкости и крови, которые вводят внутрибрюшинно морским свинкам и высевают на агар Мюллера-Хинтона с добавлением солей железа и L-цистеина. Для серологических исследований используют парные сыворотки крови, взятой в острую стадию заболевания и в период реконвалесценции. Диагностически значимым является 4-кратное нарастание титров антител в парных сыворотках или однократно высокие титры антител >=128. Исследуют сыворотки, взятые с интервалом в 10-15 дней. Антитела выявляются с 6-7-го дня, нарастают на 2-3 неделе и достигают максимума на 5-й неделе.

Лабораторная диагностика:

-культуральные – выращивание на специальных питательных средах

-иммунологические: обнаружение антител в крови (непрямая иммунофлюоресценция), антигена (прямая иммунофлюоресценция, ЦПР), обнаружение антигена в моче (ИФА)

Клиническая картина. Различают собственно болезнь легионеров, лихорадку Понтиак и лихорадку Форт-Брагг.

Инкубационный период длится:

-при болезни легионеров - 2-10 дней,

-при лихорадке Понтиак - от 5 ч до 3 дней,

-при лихорадке Форт-Брагг от нескольких часов до 10 дней.

Лихорадка Понтиак. Для неё характерна клиника острой респираторной инфекции с кратковременным повышением температуры тела и слабой выраженностью симптомов интоксикации. 

Лихорадка Форт-Брагг характеризуется ознобом, головной болью, повышением температуры иногда до 38-38,5º, кожным зудом, сменяющимся полиморфной сыпью (на животе, бедрах, предплечьях). Заболевание обычно через 3-7 дней завершается выздоровлением.

Болезнь легионеров протекает в виде пневмонита (альвеолита).

Для пневмонита характерно острое начало: подъём температуры до 40ºС, озноб, резкие головные боли, боли в грудной клетке, связанные с дыханием, миалгии, иногда полиартралгии. В первые дни болезни появляется сухой непродуктивный кашель с последующим отделением скудной слизистой, реже слизисто-гнойной мокроты. Кровохарканье бывает в единичных случаях. При аускультации определяются укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные хрипы разного калибра.

Рентгенологически выявляются массивные инфильтративные изменения в лёгких, ограниченные сегментом, долей, и редко тотальное или субтотальное поражение наряду с выраженной реакцией плевры.

В анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфопения.

Осложнения: 1. бактериальный шок, переходящий в коллапс, 2. плеврит, 3. абсцедирование, 4. почечная недостаточность, 5. ОРДС и дыхательная недостаточность.

Почти у 30% госпитализированных больных отмечаются симптомы выраженных гипервентиляции и гипоксемии. Практически половина из них нуждается в интубации и проведении ИВЛ.

Причиной смерти являются дыхательная недостаточность, коллапс, почечная недостаточность.

Лечение. Препаратом выбора является эритромицин в суточной дозе 0,5 до 1г каждые 6 часов для взрослых для перорального приема или внутривенного введения, который хорошо сочетается с рифампицином (бенемицином). Приводятся данные о снижении летальности леченных эритромицином больных с 15 до 4 % в период эпидемических вспышек. Эффект был получен от сочетанного применения ампициллина и канамицина, а также антибиотиков тетрациклинового ряда. Перспективным представляются препараты группы макролидов (сумамед, ровамицин), а также производные оксихинолиновой кислоты - таривид. Показана дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин, сывороточный альбумин, аскорбиновая кислота), вдыхание увлажненного кислорода через носовой катетер, бронхорасширяющие и отхаркивающие средства (эуфиллин, солутан, бромгексин, терпингидрат). Глюкокортикоидные препараты используют при картине инфекционно-токсического шока. При неотложных состояниях проводят весь комплекс интенсивных реанимационных мероприятий в палатах интенсивной терапии или реанимации.

Прогноз. Неблагоприятный исход среди больных, требующих госпитализации, наблюдается примерно в 15%. При наличии сопутствующих заболеваний, отягощающих течение легионеллёза, смертность может увеличиваться в 2-3 раза. Среди лиц с иммунодепрессией летальность составляет 50%.

Лица, благополучно перенесшие легионеллез, обычно никаких последствий далее не отмечают.

Профилактика. В соответствии с директивой медицинской комиссии Европейского экономического сообщества в 2002г. введены микробиологические нормативы для эксплуатации централизованных систем кондиционирования воздуха. Аналогичные документы подготовлены Американской ассоциацией инженеров систем охлаждения и вентиляции - ASHRAE. Проведение микробиологических исследований в соответствии с данными нормативами позволяет своевременно выявлять потенциальную опасность, связанную с увеличением концентрации легионелл в контролируемом объекте, и проводить необходимые профилактические мероприятия.