Лекция на тему «КОНТАКТНЫЕ ИНФЕКЦИИ. ПРОДОЛЖЕНИЕ 2»

Рожа (erysipelas) — инфекционная болезнь, характеризующаяся очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи, лихорадкой и интоксикацией.

Заболеваемость рожей в РФ составляет 12—20 случаев на 10 тыс. населения в год.

Этиология. Возбудитель инфекции — бета-гемолитический стрептококк группы А – Грам (-) микроорганизм, группирующийся в короткие цепочки в мазке. Гемолизирует эритроциты. Вырабатывает несколько факторов патогенности:

-адгезивные факторы

-стрептококковые суперантигены

-М-протеин

-стрептолизин-S

-стрептолизин-О

-стрептогиалуронидаза

-стрептопротеиназа

-гиалуроновая кислота

Носительство у 15-20% взрослого населения, у подростков – 60% как в бактериальной, так и в L-форме.

Эпидемиология. Источником возбудителя инфекции может являться больной любым стрептококковым заболеванием (например, ангиной, скарлатиной) и носитель стрептококка.

Основной путь передачи возбудителя — контактно-бытовой.

Заражение происходит через поврежденную кожу — обычно незначительные микротравмы. Возможен воздушно-капельный путь передачи (особенно при возникновении рожи на лице).

Заразительность не высока.

Факторы риска: женщины, стойкие нарушения лимфообращения, хроническая венозная недостаточность, грибковые заболевания кожи, лето и осень.

Патогенез. Стрептококки локализуются в лимфатических капиллярах сосочкового и сетчатого слоев дермы, где возникает очаг инфекционно-аллергического воспаления, имеющего серозный или серозно-геморрагический характер. В реализации воспаления существенную роль играют иммунопатологические процессы с образованием иммунных комплексов в дерме, в т.ч. и периваскулярно.

Различают первичную, повторную (с иной локализацией процесса) и рецидивирующую рожу.

Первичная и повторная рожа является острой стрептококковой инфекцией. Для неё характерны экзогенный характер заражения и циклическое течение инфекционного процесса.

Повторная рожа возникает спустя 2 года и более после предыдущего заболевания и имеет другую локализацию.

Рецидивирующая рожа является хронической стрептококковой инфекцией, её эндогенные очаги формируются в коже и регионарных лимфатических узлах. Она наблюдается обычно при локализации очага воспаления на нижних конечностях. Рецидивы развиваются в сроки от нескольких дней и недель до 1—2 лет.

Клиническая картина

Инкубационный период — от нескольких часов до 3—5 сут.

Болезнь начинается остро с симптомов интоксикации, которые на 12—48 ч опережает развитие очага воспаления, особенно при локализации процесса на нижних конечностях.

Основным признаком рожистого воспаления является эритема с четко отграниченными от непораженной кожи неровными краями в виде извилистой линии, дуг и языков. Чаще процесс локализуется на нижних конечностях, реже — на лице, верхних конечностях, очень редко — в области туловища, половых органов.

По характеру местных проявлений различают эритематозную, эритематозно-буллезную, эритематозно-геморрагическую, буллезно-геморрагическую рожу.

Для эритематозной рожи характерно наличие периферического валика в виде возвышающегося края эритемы. Кожа в области эритемы интенсивно гиперемирована, при пальпации боли обычно незначительны, в основном по периферии эритемы. Кожа напряжена, горячая на ощупь. Одновременно возникает отёк кожи, распространяющийся за пределы эритемы.

При эритематозно-буллезной роже на фоне эритемы появляются пузыри (буллы), содержащие прозрачную желтоватую жидкость.

При эритематозно-геморрагической роже возникают геморрагии разных размеров — от мелкоточечных кровоизлияний до обширных и сливных, распространяющихся на всю эритему.

Буллезно-геморрагическая рожа характеризуется наличием геморрагического и фибринозного экссудата в пузырях. Пузыри могут содержать и преимущественно фибринозный экссудат, иметь уплощенный характер и быть плотными при пальпации.

При всех формах рожи отмечается регионарный лимфаденит.

Лихорадочный период у больных продолжается в среднем 4—5 сут. Острые воспалительные изменения в очаге исчезают в сроки до 5—7 сут. при эритематозной роже, до 10—12 сут. и более при буллезно-геморрагической роже. Сохраняющиеся во время реконвалесценции увеличенные регионарные лимфатические узлы, инфильтрация кожи на месте очага воспаления, субфебрильная температура являются прогностически неблагоприятными для развития ранних рецидивов.

В зависимости от тяжести заболевания выделяют лёгкое течение, среднетяжелое и тяжёлое.

При лёгком течении болезни температура в пределах 38,5°, умеренная головная боль. При тяжелом течении болезни температура достигает 40° и выше, отмечаются потрясающий озноб, рвота, бред, расстройства сознания, менингеальный синдром выраженная тахикардия, гипотония.

Осложнения: некрозы кожи, абсцессы, флегмоны, тромбофлебиты, лимфангииты, периадениты, лимфатический отек (лимфедема) и вторичная слоновость, сепсис, инфекционно-токсический шок.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины.

В крови: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, незначительно повышенная СОЭ.

Дифференциальный диагноз проводят с флегмоной, тромбофлебитом, экземой, дерматитом, опоясывающим лишаем, узловатой эритемой, эризипелоидом, кожной формой сибирской язвы и др.

При флегмоне максимальная гиперемия, инфильтрация и болезненность наиболее выражены в центре очага поражения, который не имеет четких границ, местные симптомы предшествуют появлению лихорадки. При поверхностном тромбофлебите имеются красные полосы по ходу вен, которые пальпируются в виде плотных болезненных тяжей. Для экземы характерны гиперемия кожи, образование мелких серозных пузырьков, мокнутие, выраженный кожный зуд. Локальная болезненность, лихорадка, интоксикация не наблюдаются. При опоясывающем лишае определяются участки гиперемии по ходу нервов, высыпание сгруппированных серозных пузырьков, резкая болезненность, невралгии, лихорадка. Узловатая эритема характеризуется появлением багрово-красных умеренно болезненных инфильтратов, локализующихся преимущественно вблизи крупных суставов. Эризипелоид (свиная рожа) протекает с незначительной температурной реакцией. Пурпурно-красные участки эритемы появляются на тыльной поверхности пальцев и кистей, отмечаются интенсивное жжение и зуд кожи. При кожной форме сибирской язвы образуется карбункул, покрытый черным струпом с резко выраженным распространенным отеком без гиперемии и полным отсутствием местной болезненности. Дерматит проявляется эритемой, высыпаниями различного характера (папулы, пузырьки, пустулы), образованием корочек, зудом, шелушением кожи. Поражаются различные участки кожи, часто симметричные. Лихорадка и интоксикация не наблюдаются.

Лечение проводят амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются тяжёлое течение болезни, распространенный местный процесс, его буллезно-геморрагический характер и рецидивирующая рожа.

При лечении больных на дому назначают в течение 7—10 дней антибиотики в таблетках и капсулах: олететрин по 0,25 г 4—6 раз в сутки, метациклина гидрохлорид по 0,3 г 2—3 раза в сутки, эритромицин или олеандомицина фосфат в суточных дозах до 2 г, комбинированный химиопрепарат бактрим (бисептол), сульфатон — по 2 таблетки 2 раза в день утром и вечером после еды.

В условиях стационара и при тяжелом течении болезни показано внутримышечное введение бензилпенициллина, при рецидивирующей роже — цефалоспоринов (цефазолин, клафоран и др.), линкомицина гипохлорида. Курс антибиотикотерапии — 8—10 дней.

Патогенетическое лечение включает нестероидные противовоспалительные препараты, детоксикацию с форсированием диуреза, аскорутин, комплекс витаминов. При рецидивах рожи показана иммунокорригирующая терапия (пентоксил, метилурацил, нуклеинат натрия), а также продигиозан, левамизол.

При рецидивирующей роже в ряде случаев применяют аутогемотерапию.

Местное лечение рожи проводится лишь при ее буллезных формах и локализации процесса на конечностях. Пузыри надрезают у одного из краев и на очаг воспаления накладывают повязки с раствором этакридина лактата (1:1000) или фурацилина (1:5000), меняя их несколько раз в день. В последующем применяются повязки с эктерицидом, винилином.

В остром периоде болезни можно использовать УФ-облучение и УВЧ-терапию, а после стихания острого воспалительного процесса повязки с нафталанной мазью, аппликации с парафином и озокеритом, радоновые ванны, электрофорез лидазы или хлористого кальция для предупреждения стойкого лимфостаза.

Больных выписывают не ранее 7-го дня после нормализации температуры тела.

Перенесшие рожу находятся на учете в кабинете инфекционных болезней в течение 3 мес., а страдающие рецидивирующей рожей - не менее 2 лет.

Прогноз для жизни благоприятный.

Профилактика заключается в соблюдении личной гигиены, предупреждении микротравм, обработке микротравм антисептиками (например, 5% спиртовым раствором йода, раствором бриллиантового зеленого), санации очагов хронической стрептококковой инфекции лечение грибковых поражений кожи, лимфовенозной недостаточности.

При частых, упорных рецидивах с профилактической целью вводят бициллин-5 по 1 500 000 ЕД внутримышечно каждые 3—5 нед. на протяжении двух-трех лет. В случаях выраженной сезонности рецидивов и при значительных остаточных явлениях рекомендуется назначение бициллина-5 профилактическими курсами продолжительностью 3—4 месяца.