Лекция на тему «КОНТАКТНЫЕ ИНФЕКЦИИ. ПРОДОЛЖЕНИЕ»

Столбняк - острое инфекционное заболевание человека и животных из группы раневых анаэробных инфекций. Характеризуется поражением нервной системы, проявляющимся в виде судорог скелетной мускулатуры с развитием асфиксии.

Заболевание известно с древних времён, его возникновение издавна связывали с травмами и ранениями. Название болезни и первое описание её клинических проявлений дано Гиппократом. Столбнячная палочка впервые обнаружена Н.Д. Монастырским (1883) в трупах умерших людей и А. Николайером (1884) в абсцессах при экспериментальном столбняке у животных. Чистую культуру возбудителя выделил японский бактериолог Ш. Китазато (1887). Позднее он получил столбнячный токсин (1890) и совместно с Э. Берингом предложил антитоксическую сыворотку для лечения столбняка. Французский иммунолог Г. Рамон разработал метод получения столбнячного анатоксина (1923-1926), применяемого до настоящего времени для профилактики заболевания.

Возбудитель - облигатно анаэробная грамположительная спорообразующая подвижная палочка Clostridium tetani семейства Bacillaceae. Споры располагаются терминально, придавая бактериям вид «барабанных палочек» или «теннисных ракеток». С. tetani образуют сильнодействующий экзотоксин (тетаноспазмин), цитотоксин (тетанолизин) и так называемую низкомолекулярную фракцию.

В почве, испражнениях и на различных предметах споры могут сохраняться годами. Выдерживают температуру 90°С в течение 2ч. В анаэробных условиях, при температуре 37°С, достаточной влажности и в присутствии аэробных бактерий (например, стафилококков) споры прорастают в вегетативные формы. Вегетативные формы столбнячной палочки погибают в течение нескольких минут при кипячении, через 30мин - при 80°С. Антисептики и дезинфектанты убивают возбудитель столбняка в течение 3-6ч. В странах с тёплым климатом возможна вегетация спор непосредственно в почве.

У С. tetani выявляют два вида антигенов: соматические (О-антиген) и жгутиковые (Н-антиген). По структурам жгутиковых антигенов выделяют 10 сероваров.

Тетаноспазмин - один из самых сильных биологических ядов. Представляет собой полипептид с «дистанцированным» механизмом действия, так как бактерии редко покидают пределы первичного очага инфицирования. Токсин фиксируется на поверхности отростков нервных клеток, проникает в них (за счёт опосредованного лигандами эндоцитоза) и путём ретроградного аксонного транспорта попадает в ЦНС. Механизм действия связан с подавлением высвобождения тормозных нейромедиаторов (в частности, глицина и у-аминомасляной кислоты) в синапсах (токсин связывается с синаптическими белками синаптобревином и целлюбревином). Первоначально токсин действует на периферические нервы, вызывая местные тетанические сокращения мышц. В культурах токсин появляется на 2-е сутки, достигая пика образования к 5-7-му дню. Тетанолизин проявляет гемолитическое, кардиотоксическое и летальное действия, вызывает развитие местных некротических поражений. В патогенезе заболевания этот токсин играет менее важную роль.

Источник инфекции - травоядные животные, грызуны, птицы и человек, в кишечнике которых обитает возбудитель; выделяясь во внешнюю среду с фекалиями и долго сохраняясь в почве. Таким образом, имеется два источника возбудителя - кишечник теплокровных и почва.

Из почвы с пылью бактерии могут попадать в помещения (в том числе перевязочные и операционные блоки), на различные предметы и материалы, применяемые в медицине (порошки, гипс, тальк, лечебные глину и грязь, вату и др.).

Частота носительства спор столбнячной палочки человеком варьирует от 5-7 до 40%, причём повышенную степень носительства отмечают у лиц, профессионально или в быту соприкасающихся с почвой или животными (сельскохозяйственных рабочих, конюхов, доярок, ассенизаторов, работников парников и др.).

С. tetani обнаруживают в содержимом кишечника коров, свиней, овец, верблюдов, коз, кроликов, морских свинок, крыс, мышей, уток, кур и других животных с частотой 9-64%. Обсеменённость помёта овец достигает 25-40%, что имеет особое эпидемиологическое значение в связи с использованием тонкой кишки овец для изготовления хирургического кетгута.

Механизм передачи - контактный; возбудитель проникает через повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки (раны, ожоги, отморожения).

Возможность передачи возбудителя от больного здоровому человеку отсутствует.

Инфицирование пупочных ран может стать причиной столбняка новорождённых.

Местом входных ворот возбудителя могут быть открытые раны - развивается посттравматический столбняк.

Операционные раны, особенно на толстой кишке и ишемизированных конечностях, могут стать входными воротами для инфекции с последующим развитием послеоперационного столбняка.

Аборт вне медицинских учреждений могут стать причиной постабортального столбняка.

Заболеваемость столбняком - спорадическая. Сезонность - весенне-летняя. Среди заболевших преобладают жители сельской местности, дети и лица пожилого возраста.

Наличие постоянного резервуара инфекции в почве определяет возможность заражения в результате мелких бытовых травм.

Встречаются случаи внутрибольничного заражения столбняком при операциях на конечностях, гинекологических операциях и оперативных вмешательствах на ЖКТ.

У переболевших столбняком иммунитет к заболеванию не формируется, так как очень маленькая доза токсина, способная вызвать заболевание, недостаточна для обеспечения иммунологического ответа.

Патогенез. Возбудитель в виде спор проникает в организм человека через повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки. При анаэробных условиях (глубокие колотые раны, раны с глубокими карманами или некротизацией размозжённых тканей) в ранах происходят превращение спор в вегетативные формы и их размножение, сопровождающиеся выделением экзотоксина. По двигательным волокнам периферических нервов и с током крови экзотоксин (тетаноспазмин) проникает в спинной, продолговатый мозг и ретикулярную формацию ствола, где фиксируется главным образом во вставочных нейронах полисинаптических рефлекторных дуг. Развивается паралич вставочных нейронов с подавлением всех видов их синаптического тормозного действия на мотонейроны. Непрерывный поток эфферентной импульсации поддерживает постоянное тоническое напряжение скелетной мускулатуры.

Одновременно усиливается и афферентная импульсация в ответ на воздействие тактильных, слуховых, зрительных, обонятельных, вкусовых, температурных и барораздражителей. При этом периодически возникают тетанические судороги.

Мышечное напряжение ведёт к развитию метаболического ацидоза.

Клиническая картина

По распространённости процесса заболевание разделяют на общий (генерализованный) и местный столбняк. Последний наблюдают редко.

Инкубационный период варьирует от нескольких дней до 1 мес.

Заболевание начинается остро, лишь иногда отмечают продромальные явления в виде напряжения и подёргивания мышц в месте ранения, недомогания, головной боли, потливости, раздражительности.

В начальный период столбняка в части случаев может проявиться его ранний признак - тупые тянущие боли в области входных ворот инфекции, даже в уже полностью заживших ранах.

Патогномоничные симптомы, возникающие в этот период - тризм, сардоническая улыбка, дисфагия и ригидность затылочных мышц. Эти признаки появляются почти одновременно.

Тризм - напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что приводит к затруднённому открыванию рта.

Тонические судороги мимической мускулатуры выражаются в сардонической улыбке, придающей лицу больного своеобразное выражение: «глаза плачут, рот смеётся».

Дисфагия (затруднённое болезненное глотание) обусловлена судорожным спазмом мышц глотки.

Ригидность затылочных мышц, обусловленная тоническими судорогами скелетной мускулатуры, не является менингеальным симптомом.

В разгар заболевания болезненные тонические судороги распространяются на мышцы туловища и конечностей (не захватывая кисти и стопы). Тоническое напряжение мышц постоянно, расслабление мышц, как правило, не происходит даже во сне. Чётко обрисовываются, особенно у мужчин, контуры крупной скелетной мускулатуры. С 3-4-го дня болезни мышцы брюшной стенки становятся твёрдыми, как доска, ноги чаще вытянуты, движения в них ограничены. Одновременно в процесс вовлекаются межрёберные мышцы и диафрагма, дыхание становится поверхностным и учащённым. Тоническое напряжение мышц промежности приводит к затруднению дефекации и мочеиспускания. На фоне постоянного тонического напряжения скелетной мускулатуры периодически возникают тетанические судороги. Их продолжительность колеблется от нескольких секунд до минуты. Чаще всего их провоцируют слуховые, зрительные и тактильные раздражители.

Судорожный синдром развивается и усиливается при сохранении ясного сознания больного.

В результате выраженного напряжения и болезненности мышц спины при тяжёлом столбняке развивается опистотонус: при положении больного на спине голова его запрокинута назад, поясничная часть тела приподнята над кроватью таким образом, что между спиной и постелью можно просунуть руку.

Синдром интоксикации протекает с высокой температурой, повышенным потоотделением, бессонницей, раздражительностью.

Может развиться гипертензионный синдром за счёт высокого симпатического тонуса.

В случаях благоприятного исхода период реконвалесценции длительный; постепенно ослабевающие клинические проявления заболевания сохраняются 2-4 нед, выздоровление затягивается до 1,5-2 мес.

Степени тяжести

• При лёгком течении заболевания инкубационный период чаще превышает 20 дней. Тризм, «сардоническая улыбка» и опистотонус умеренные, гипертонус других групп мышц слабый. Тонические судороги отсутствуют или незначительны, температура тела нормальная или субфебрильная. Симптомы болезни развиваются в течение 5-6 дней.
• В случаях среднетяжёлого течения инкубационный период составляет 15-20 дней. Основные клинические признаки заболевания нарастают за 3-4 дня. Судороги возникают несколько раз в сутки, тахикардия и потливость умеренные, температура тела субфебрильная или (реже) высокая.
• Тяжёлая форма столбняка отличается укороченным до 7-14 дней инкубационным периодом, быстрым (за 1-2 дня) нарастанием симптомов, типичной клинической картиной с частыми и интенсивными тетаническими судорогами (несколько раз в течение часа), выраженными потливостью и тахикардией, высокой лихорадкой.
• Очень тяжёлое течение отличают укороченный (менее недели) инкубационный период и молниеносное развитие заболевания. Тонические судороги возникают несколько раз в течение 3-5 мин. Их сопровождают гиперпирексия, выраженная тахикардия и тахипноэ, цианоз, угрожающая асфиксия.

Одна из тяжелейших форм генерализованного нисходящего столбняка - головной («бульбарный») столбняк Бруннера. Он протекает с преимущественным поражением мышц лица, шеи и глотки, со спазмами глотательных и межрёберных мышц, мышц голосовой щели и диафрагмы, с поражением дыхательного, сосудодвигательного центров и ядер блуждающего нерва и заканчивается летально.

Местный столбняк встречают редко. После ранений лица и головы бывает лицевой паралитический столбняк Розе. Возникают тризм, ригидность затылочных мышц, сардоническая улыбка, к которым присоединяются парезы черепных нервов. Поражение обычно двухстороннее, более выражено на стороне ранения.

Прогноз: если период между появлением первых признаков болезни и возникновением судорог составляет менее 48 ч, прогноз заболевания крайне неблагоприятный.

Дифференциальная диагностика. Столбняк следует отличать от истерии, эпилепсии, отравления стрихнином, тетании, энцефалитов и других заболеваний с судорожным синдромом.

Диагноз столбняка ставят на основании клинических данных.

Осложнения: асфиксия, пневмония, разрывы мышц, переломы костей, компрессионные деформации позвоночника, инфаркт миокарда, мышечные контрактуры и параличи III, VI и VII пар черепных нервов.

Столбняк новорождённых может осложнять сепсис.

Лабораторная диагностика. При развитии типичной клинической картины выделение возбудителя и его идентификация могут не потребоваться. Бактерии обычно обнаруживают в месте проникновения в организм больного - ссадин, царапин, рубцов после ранений, так как возбудитель может долго в них сохраняться.

Исследованию подлежит перевязочный и шовный хирургический материал, почва, пыль и воздух. В некоторых случаях исследуют выделения из влагалища и матки (при послеродовом или постабортальном столбняке). Для ретроспективного анализа забирают кровь и кусочки печени и селезёнки (20-30г) трупа.

Для выделения возбудителя применяют традиционные методы культивирования анаэробных бактерий.

Лечение. Его проводят в отделении интенсивной терапии и реанимации. Необходимо обеспечить охранительный режим, исключающий слуховые, зрительные и тактильные раздражители.

Для предупреждения судорог все манипуляции лучше проводить под наркозом.

Кормление больных осуществляют через зонд или парентерально.

Ставят газоотводную трубку и катетер в мочевой пузырь.

Для профилактики пневмоний и пролежней - частые поворачивания больного, форсаж дыхания и кашля, разглаживание смятого постельного и нательного белья, его чистку и периодическую смену.

Инфицированную рану, даже зажившую, обкалывают противостолбнячной сывороткой (в дозе 1000-3000 ME), затем проводят тщательную ревизию и хирургическую обработку раны с широкими лампасными разрезами (для создания аэробных условий), удалением инородных тел, загрязнённых и некротизированных тканей. Целесообразно применять протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.).

Для нейтрализации столбнячного экзотоксина в кровотоке однократно вводят внутримышечно 50 000 ME противостолбнячной сыворотки или 1500-10 000 ЕД (средняя доза 3000 ЕД) специфического иммуноглобулина. Эти препараты следует вводить в максимально ранние сроки, поскольку столбнячный токсин свободно циркулирует в крови не более 2-3 сут, а связанный токсин не инактивируется.

Судорожный синдром: применение седативных и наркотических, нейроплегических средств и миорелаксантов. Используют диазепам по 5-10 мг внутрь каждые 2-4 ч; в тяжёлых случаях его вводят внутривенно по 10-20 мг каждые 3 ч. Детям препарат назначают внутривенно или внутримышечно по 0,1-0,3 мг/кг каждые 6 ч (максимально до 10-15 мг/кг/сут). Можно применять инъекции смеси 2,5% раствора аминазина, 1% раствора промедола и 1% раствора димедрола (по 2 мл каждого препарата) с добавлением 0,5 мл 0,05% раствора скополамина гидробромида. Также назначают седуксен, барбитураты, оксибутират натрия, в тяжёлых случаях - дроперидол, фентанил, курареподобные миорелаксанты (панкуроний, d-тубокурарин).

При высоком АД применяют а- и ß-блокаторы.

Назначают слабительные средства.

Для предупреждения и лечения бактериальных осложнений применяют антибиотики - бензилпенициллин по 2 млн ЕД внутривенно с интервалами 6 ч (детям до 200 000 ЕД/кг/сут), тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки (детям до 30-40 мг/кг/сут).

Борьбу с гипертермией, ацидозом и обезвоживанием проводят внутривенными вливаниями 4% раствора бикарбоната натрия, полиионных растворов, гемодеза, реополиглюкина, альбумина, плазмы.

При расстройствах дыхания проводят интубацию или трахеотомию, миорелаксацию сочетают с ИВЛ, очищением дыхательных путей аспиратором; больным дают увлажнённый кислород.

Имеются сообщения об эффективности гипербарической оксигенации.

Профилактика

Неспецифическая профилактика столбняка направлена на предупреждение травматизма в быту и на производстве, исключение заражения помещений и медицинского оборудования, перевязочных материалов, медикаментов, а также ран, раннюю и тщательную их хирургическую обработку.

Специфическую профилактику столбняка проводят в плановом и экстренном порядке.

Плановая профилактика. В соответствии с календарём прививок вакцинируют детей с 3 мес жизни 3-кратно по 0,5 мл вакциной АКДС с первой ревакцинацией через 12-18 мес и последующими ревакцинациями через каждые 10 лет ассоциированными препаратами (АДС или АДС-М) или монопрепаратами (АС).

Экстренную профилактику столбняка осуществляют при любых травмах и ранах с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек, ожогах и отморожениях II-IV степеней, укусах животных, проникающих повреждениях кишечника, внебольничных абортах, родах вне медицинских учреждений, гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах и включает первичную обработку раны и одновременную специфическую иммунопрофилактику.

В зависимости от предшествующей привитости пациентов различают пассивную иммунизацию, активно-пассивную профилактику, состоящую из одновременного введения противостолбнячной сыворотки и анатоксина, и экстренную ревакцинацию АС для стимуляции иммунитета у ранее привитых лиц.

Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20-го дня с момента получения травмы.

Мероприятия в очаге. Разобщение в отношении контактных лиц не проводят, так как больной не опасен для окружающих. Дезинфекцию в очаге не проводят.

Диспансерное наблюдение за переболевшим осуществляют в течение 2 лет.