Лекция на тему «КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ УРОСЕПТИКОВ»

Основными средствами этотропной терапии инфекций мочевыводящих путей являются уросептики.

Наиболее частыми возбудителями являются кишечная палочка и энтерококки (т. е. облигатная флора кишечника), а также гемолитический вариант кишечной палочки, протей, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла. Ассоциации различных видов возбудителей при пиелонефрите встречаются в 20—45,5% случаев. Примерно в 15% случаев хронического пиелонефрита не удается выявить возбудителя. Возбудители, трансформировавшиеся в лишенные клеточных стенок формы (L-формы), и микоплазмы требуют для своего выявления сложных диагностических сред и методик.

Необходимо определить вид возбудителя и его чувствительность к выбранному уросептику, функциональное состояние почек. У одного и того же больного может быть разная микрофлора в паренхиме почек и в мочевыводящих путях. На ранних стадиях заболевания выявляется моноинфекция, при более длительном течении процесса появляются микробные ассоциации, включающие до двух и трех видов возбудителей, как грамотрицательных, так и грамположительных.

Фармакологические препараты, относящиеся к уросептикам

Антибиотики (смотри лекцию по КФ АБ)

Сульфаниламиды (смотри лекцию по ЛП при БЛЗ)

Производные нафтиридина

- налидиксовая кислота (невиграмон, неграм)

- пипемидовая кислота (палин, пимидель, пипем)

Производные хинолона (нафтиридина)

- оксолиновая кислота (грамурин)

- циноксацин (цинобак)

Фторхинолоны (смотри лекцию по КФ АБ)

Производные 8-оксихинолона

- нитроксолин (5-НОК)

Производные нитрофурана

- нитрофурал (фурацилин)

- нитрофурантоин (фурадонин)

- нифурател (макмирор)

- нифуртоинол

- фурагин (солафур, фурамаг, фуразидин)

- фуразолидон (фуразолин)

Прочие препараты

- метенамин (урофлукс)

- триметоприм (тримопан, триприм)

При неизвестном возбудителе могут применяться стандартизированные схемы антибактериальной терапии. Возможно применение гентамицина в комбинации с цефалоспоринами или сочетание карбенициллина (пиопена) с налидиксовой кислотой, колимицина с налидиксовой кислотой. При тяжелых формах урологической инфекции, при устойчивости к другим классам антимикробных веществ, при наличии полирезистентных штаммов бактерий — рекомендуется применять антибиотики группы фторхинолонов.

При необходимости проведения терапии уросептиками длительно, со сменой препаратов каждые 7-10 дней, целесообразно последовательно применять препараты пенициллина и эритромицина, цефалоспоринов и левомицетина, цефалоспоринов и нитрофуранов.

Все перечисленные группы уросептиков хорошо проникают в ткани мочеполовой системы и мочу, где создаются достаточные для получения терапевтического эффекта концентрации. При снижении клубочковой фильтрации до 30 мл/мин. невозможно получить терапевтическую концентрацию препаратов в почечной паренхиме. Кроме того, резко возрастает опасность развития токсических эффектов. Практически не оказывают нефротоксического действия фторхинолоны, оксациллин, метициллин, карбенициллин из группы пенициллинов, макролиды, цефалоспорины, левомицетин. Незначительной нефротоксичностью обладают ампициллин, линкомицин, нитрофураны, налидиксовая кислота, некоторые сульфаниламиды пролонгированного действия. При наличии почечной недостаточности нефротоксичными становятся тетрациклины. Всегда высоко нефротоксичны аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, тобрамицин, канамицин).

Нефротоксические эффекты препаратов усиливаются при выраженной дегидратации и при одновременном приёме диуретических средств.

рН мочи. Максимальную эффективность в щелочной среде при рН = 7,5—9,0 проявляют аминогликозиды и макролиды, по мере снижения рН мочи их активность снижается. Не зависит от рН мочи эффективность цефалоспоринов, фторхинолонов, гликопротеидов, тетрациклинов, левомицетина. В кислой среде при рН ≤ 5,5 наиболее эффективны пенициллины, производные нафтиридина, нитрофурана, хинолона, 8-оксихинолона, метепамин. Все эти препараты значительно снижают свою активность по мере ощелачивания среды.

С целью повышения щелочности мочи возможно назначение молочно-растительной диеты, бикарбоната натрия, щелочных минеральных вод. Для снижения рН мочи (её подкисления) увеличивают потребление хлеба и мучных изделий, мяса и яиц или назначают аммония хлорид, аскорбиновую кислоту, метионин.

Само по себе снижение рН мочи ниже 5,5 тормозит развитие бактерий в мочевых путях.

При наличии микробных ассоциаций возможно использование сочетания двух и более уросептиков.

Хорошую совместимость с большинством антимикробных препаратов и отсутствие нежелательных реакций при комбинированной антибактериальной терапии имеют фторхинолоны.

β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины), аминогликозиды и полипептиды обладают синергизмом действия, их можно сочетать при тяжелых формах инфекции. При этом все перечисленные группы антибиотиков при взаимодействии с тетрациклинами, макролидами, линкомицином проявляют антагонизм.

Левомицетин, тетрациклины и макролиды при совместном назначении проявляют индифферентность. Нитрофурантоин ослабляет действие налидиксовой кислоты. Считается нецелесообразным назначать следующие сочетания: фурагина с левомицетином, фурагина с сульфаниламидами, левомицетина с сульфаниламидами, метенамина с сульфаниламидами.

Нитрофураны эффективны в отношении Грам (±) микроорганизмов, крупных вирусов, лямблий, трихомонад, оказывают бактериостатическое действие на микроорганизмы, устойчивые к антибиотикам и сульфаниламидам.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

-производных хинолона

-производных 8-оксихинолона

-препаратов пипемидовой кислоты

-препаратов налидиксовой кислоты: тошнота, рвота, понос (принимать дробно, запивать большим количеством воды), головокружение, судороги, фотодерматоз; противопоказания: гепатиты, ХПН;

-нитрофуранов: тошнота, рвота, понос. Нитрофураны повышают чувствительность организма к алкоголю за счёт торможения активности фермента алкогольдегидрогеназы в печени, что увеличивает концентрацию ацетальдегида в крови и усиливает интоксикацию. Фуразолидон является ингибитором моноаминоксидазы и оказывает антидепрессивное действие;

-фторхинолонов: наиболее частые из них - изжога, боль в эпигастральной области, нарушение аппетита, тошнота, рвота, диарея в 5% случаев и поражения ЦНС: ототоксичность, сонливость, бессонница, головная боль, головокружение, нарушения зрения, парестезии, тремор, судороги в 5% случаев. Возможны тяжёлая фотосенсибилизация (для ломефлоксацина и спарфлоксацина). Аллергические реакции: сыпь, зуд, ангионевротический отек; гематологические реакции: тромбоцитопения, лейкопения; при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы - гемолитическая анемия. Печень: холестатическая желтуха, гепатит. Опорно-двигательный аппарат: артропатия, артралгия, миалгия, тендинит, тендовагинит, разрыв сухожилий (редкие и очень редкие). Почки: кристаллурия, транзиторный нефрит. Сердце: удлинение интервала QT на электрокардиограмме. Кандидоз.