Лекция на тему «КИСЛОТНО-АСПИРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ»

Кислотно-аспирационный синдром (КАС, синдром Мендельсона) — это острый пневмонит, при котором развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), острая дыхательная недостаточность (ОДН) и асфиксия. Синдром впервые был описан С.Л. Мендельсоном в 1946 г. как осложнение наркоза в акушерской практике. Синдром относится к разряду потенциально смертельных осложнений общей анестезии. Летальность 40—50% и более.

Этиология и патогенез. В основе развития синдрома лежит регургитация и аспирация желудочного содержимого вместе с остатками пищи и желчью, что вызывает химический ожог дыхательных путей и альвеол. Для возникновения синдрома Мендельсона достаточно попадания в дыхательные пути 20—30 мл желудочного секрета. Ожог сопровождается повреждением эпителия трахеи, бронхов, бронхиол, стенок альвеол и эндотелия лёгочных капилляров и приводит к развитию пневмонита, при котором чаще поражаются нижние доли лёгких. В результате происходит пропотевание (экстравазация) плазменной части крови в лёгочный интерстиций, затем в полость альвеол, что обусловливает развитие отёка (РДС), ОДН и асфиксии.

Причины аспирации

-нарушения сознания (наркоз, действие седативных средств, алкогольное опьянение, кома)

-высокое внутрибрюшное и внутрижелудочное давление при введении миорелаксантов деполяризующего действия (курареподобных – тубокурарин, дитилин, листенон),

-повышенная возбудимость рвотного центра, вызванная медикаментозной стимуляцией альфа-адренорецепторов (метилдофа (допегит, альдомет), клонидин (клофелин, гемитон, катапресан), гуанетидин (эстулик, гуанабенц, гуанфацин),

-увеличении объёма живота (беременность начиная с 22–23 недели, ожирение, метеоризм, кишечная непроходимость, другие острые хирургические заболевания органов пищеварения),

-слабость пищеводно-желудочного сфинктера (ГЭРБ),

-расширение пищевода, который вмещает до 200 мл жидкости,

-полный желудок (приём пищи в пределах 4–6 часов),

-грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы пищевода и эзофагит.

Наибольший риск КАС возникает при анестезии в практике неотложной хирургии и в акушерстве при оперативном родоразрешении (кесарево сечение).

Клиническая картина возникает сразу вслед за аспирацией или спустя 2—12 ч и протекает в три фазы

1 фаза характеризуется возрастающим беспокойством больного, признаками нарушений дыхания —ларингоспазмом или бронхоспазмом, экспираторной одышкой (тахипноэ), цианозом, тахикардией; цианоз не исчезает даже при подаче кислорода 100% концентрации

2 фаза: «светлый промежуток» после приёма бронхолитиков;

3 фаза: прогрессирующая дыхательная недостаточность - респираторный дистресс-синдром.

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушиваются свистящие, а в нижних отделах — крепитирующие хрипы. Рентгенологически выявляется интенсивное затенение с преимущественным поражением правого лёгкого, куда чаще попадает желудочное содержимое.

Аспирация сопровождается падением АД и другими рефлекторными расстройствами сердечно-сосудистой системы.

При прогрессировании дыхательных нарушений раО₂ снижается до 35—45 мм рт. ст., возрастают лёгочное сосудистое сопротивление и давление в лёгочной артерии.

Осложнения: пневмония, абсцесс лёгкого, эмпиема плевры.

Профилактика КАС. Больных не следует поить и кормить перед любым оперативным вмешательством. Перед экстренной операцией необходимо опорожнить желудок с помощью зонда. Исключение составляют только те случаи, когда введение зонда в желудок противопоказано (угроза пищеводного или желудочного кровотечения и др.). Обязательна премедикация, включающая введение атропина в дозе 0,1 мг на 10 кг массы тела.

С целью профилактики развития синдрома Мендельсона при интубации трахеи необходимо применять приём Селика. Этот приём применяют сразу после преоксигенации 100% кислородом — до введения мышечных релаксантов. Ассистент тремя пальцами надавливает на гортань в области перстневидного хряща, придавив (зафиксировав) тем самым пищевод к позвоночнику. И лишь после интубируется трахея. Если в момент интубации отмечается поступление желудочного содержимого в глотку, то нужно ввести интубационную трубку в пищевод и раздуть манжетку, заблокировав таким образом пищевод. После санации ротоглотки провести интубацию трахеи запасной интубационной трубкой. Затем необходимо ввести зонд в желудок.

Аспирация небольшим количеством желудочного содержимого может остаться незамеченной, поэтому во время проведения наркоза и после его окончания тщательно выслушивают лёгкие.

Перед экстубацией с помощью ларингоскопа проводят осмотр ротоглотки и осуществляют его санацию. Экстубация осуществляется только при восстановленном мышечном тонусе и сознании.

Для снижения желудочной секреции и кислотности перед операцией применяют

-блокаторы Н₂−рецепторов гистамина: ранитидин (150 мг внутрь, 50 мг в/м или в/в) или циметидин (300 мг внутрь) за 2 часа перед операцией,

-альмагель 2 чайные ложки за 15–20 мин до наркоза или

-растворимые антациды: цитрат натрия 0,3 М раствор (15–30 мл) или бикарбонат натрия, поскольку в случае аспирации они не повреждают легочную ткань в отличие от взвесей магния и алюминия,

-метоклопрамид (церукал) в дозе 10 мг в/м за 30 мин до наркоза. Он повышает тонус кардиального жома пищевода. Атропин снижает действие церукала и доза его может быть увеличена до 20 мг.

Лечение КАС

Больному придают дренирующее положение, опустив головной конец, очищают ротоглотку, проводят интубацию трахеи и аспирацию содержимого. При отсутствии эффективного спонтанного дыхания показана ИВЛ кислородом 100% концентрации.

Через интубационную трубку в дыхательные пути вводят 10—15 мл 0,5% раствора бикарбоната натрия или 0,9% раствора хлорида натрия с последующим отсасыванием. Эту процедуру повторяют несколько раз до полного очищения дыхательных путей.

Для борьбы с бронхоспазмом и шоком внутривенно вводят

-дексаметазон или целестон (4—8 мг), адреналин (0,3 мл 0,1% раствора),

-антигистаминные препараты (димедрол — 30 мг или супрастин — 20—40 мг),

-при низком АД — допамин — 10—15 мкг/кг в минуту.

-изотонические электролитные и коллоидные растворы,

-свежезамороженную плазму (400 мл) и альбумин (100 мл 20% раствора),

-20% раствор глюкозы 100—200 мл

-гепарин 5000 ЕД

Стимуляция дыхательного центра:

кофеин 10% 1-2 мл или кордиамин 2 мл или сульфокамфокаин 10% 2 мл п/к, в/м.

Купирование бронхоспазма

-эуфиллин 2,4% 10 мл в/в струйно на физиологическом растворе;

-атропина сульфат 0,1% 1 мл в/м;

-ингаляции β₂-адреномиметиков короткого действия (сальбутамол, беротек).

Для предупреждения респираторного дистресс-синдрома:

-в/в струйно преднизолон 90-120 мг или дексаметазон 12-16 мг или гидрокортизона гемисукцината 250-500 мг;

-ингаляционные кортикостероиды (беклофорт, будесонид, фликсотид) по 4-5 ингаляций одномоментно через каждые 10 минут до полного опорожнения ингалятора;

-реополиглюкин 400-800 мл в/в капельно;

-в/в альбумин - 10-20% - 200-400 мл;

-гепарин по 5 тыс. ЕД п/к 2-4 раза в день;

-антибиотики парентерально: макролиды, аминогликозиды, цефалоспорины 2-3 поколения, респираторные фторхинолоны

-оксигенация через трансназальный катетер со скоростью 6-10 л в минуту с положительным давлением в конце выдоха;

-промывание дыхательных путей (бронхоальвеолярный лаваж при поднаркозной бронхоскопии);

-экстракорпоральная дезинтоксикация (гемосорбция, гемофильтрация, плазмаферез),

-стимуляция кашля (вибромассаж грудной клетки).

При неспособности больного поддерживать адекватный газообмен осуществляют ИВЛ.