Лекция на тему «язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки»

Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое заболевание, характеризующееся возникновением в период обострения язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Соотношение язв желудка к язвам 12-перстной киши – 1:4. Сочетание язв двенадцатиперстной кишки и желудка в 6-25% случаев.

Язвенной болезнью страдает 3-5% населения Земли.

3млн. россиян имеют язву желудка или 12-перстной кишки. Каждый десятый из них прооперирован.

КЛАССИФИКАЦИЯ язвенной болезни

1.                    Форма заболевания

а. Впервые выявленная

б. Рецидивирующая

2.                   Локализация язв

а. В желудке:

1)             кардиальные и субкардиальные;

2)             медиогастральные (тело, малая и большая кривизна);

3)             антральные;

4)             пилорического канала

б. В двенадцатиперстной кишке (бульбарные, постбульбарные)

3.                   Фаза процесса

а. Обострение (язвенный дефект, признаки воспаления в желудке или двенадцатиперстной кишке)

б. Затухающее обострение (язвенный рубец, остаются признаки воспаления)

в. Ремиссия (язвенный рубец, исчезновение проявлений воспаления)

4.                   Течение болезни

а. Тяжёлое (обострение 3 раза в год и чаще)

б. Среднетяжёлое (обострение 2 раза в год)

в. Лёгкое (обострение 1 раз в 1-2 года и реже)

г. Латентное (язва выявляется случайно при рентгенографии или гастроскопии)

5.                   Секреция желудка

а. Повышенная

б. Нормальная

в. Сниженная

Этиология язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки: Helicobacter pylori.

Патогенез язвы желудка: образование язвы связано с перевариванием слизистой хлористоводородной кислотой и пепсином (пептическая язва) при нарушении геликобактером цитопротекторной функции слизи, замедлении эвакуации пищи из желудка и метаплазией (превращение клеток в энтероциты - клетки кишечника - энтеролизация) слизистой на фоне наследственной предрасположенности.

_____________________________________________________________________________________

Язвообразование рассматривается как нарушение равновесия («весы Шея») между

факторами агрессии (хлористоводородная кислота и пепсин) и защиты (слизь).

"Нет кислоты - нет язвы".

"Кислотный дождь" переваривает метаплазированную слизистую в том мес-

те, где геликобатер повредил защитный слой слизи с образованием язвенного дефекта.

__________________________________________________________________________________

Причинная связь геликобактера с язвенной болезнью обнаружена австралийскими учёными Робертом Уорреном и Барри Маршаллом в 1983-84 годах. За это открытие Роберту Уоррену и Барри Маршаллу была вручена Нобелевская премия по физиологии и медицине в 2005 году.

Факторы риска язвы желудка: 1. возраст 50-60 лет, 2. в 3-7 раз чаще у мужчин, чем у женщин, 3. родственники больного (болеют в 2-5 раз чаще), 4. ХОБЛ, 5. цирроз печени, 6. ХПН.

Жалобы на ноющие, жгучие или интенсивные схваткообразные боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, в левую половину грудной клетки или в левое подреберье, появляющиеся через 15-30 минут после еды. Приём пищи провоцирует боли, а рвота - облегчает. Снимают боли аналгетики, спазмолитики.

Клиника: синдромы болевой, диспепсический (преобладают запоры, изжога, отрыжка, тошнота, рвота), интоксикация, астения, нарушение моторной и эвакуаторной функций желудка - смотри лекцию по пропедевтике «Обследование больных с заболеваниями органов пищеварения».   

Пальпация живота выявляет резистентность (но не напряжение) правой или левой прямой мышцы живота, точечную болезненность в зонах проекции желудка.

Секреция желудка: базальная в норме, а стимулируемая снижена за счёт инактивации слизью.

Локализация: антральный отдел, реже кардия и тело.

Обострение весной и осенью.

Эндоскопическое описание язвы:

1)            виды – острая, хроническая;

2)           стадии развития – активная, рубцующаяся, незрелого «красного» рубца, формирующегося 4-6 нед., зрелого «белого» рубца (3-6 месяцев);

3)           размеры – небольшая (менее 0,5 см), средняя (0,5-1 см), крупная (1,1-3 см), гигантская (более 3 см).

Рентгенологические признаки ЯБ: симптомы «ниши» и «депо» контрастного вещества, воспалительный вал, конвергенция складок, проявления гиперсекреции, спазм привратника и другие нарушения тонуса и перистальтики; признаки стеноза пилородуоденального отдела.

Анализ крови: умеренный лейкоцитоз, анемия железодефицитная.

Анализ кала: положительная реакция на скрытую кровь.

Язвенная болезнь 12-перстной кишки развивается при врождённом увеличении числа обкладочных клеток. Этот признак передаётся по наследству. Имеется связь с HLA В5.

Секреция как базальная, так и стимулируемая резко повышены.

Патогенез язвы 12-перстной кишки: язвенный дефект возникает тогда, когда одновременно действуют пять факторов: 1. нарушение цитопротекторной функции слизи (нарушает геликобактер), 2. увеличение выработки кислоты и пепсина (за счёт увеличения числа обкладочных клеток наследственно опосредованное), 3. метаплазия слизистой, 4. наследственная предрасположенность, 5. ускорение пассажа пищи из желудка в 12-перстную кишку.

Факторы риска: 1. мужской пол (болеют в 4-7 раз чаще). 2. возраст 30-40 лет, 3. симпатикотония, 4. группа крови 0 (I).

Жалобы на жгучие, сосущие боли в эпигастрии, правом подреберье и мезогастрии, иногда в правой подвздошной области, отдающие в спину, правую половину грудной клетки, в правое подреберье или опоясывающие. Характерны ночные и голодные боли, которые уменьшаются после приёма пищи, антацидов, молока. На высоте болей иногда наблюдается рвота.

Клиника: болевой синдром, диспептический с преобладанием запоров, частыми изжогами, интоксикация, астения, нарушение моторной и эвакуаторной функций желудка и 12-перстной кишки (демпинг ранний или поздний, дуодено-гастро-эзофагальный рефлюкс).

Пальпация живота выявляет резистентность (но не напряжения) правой прямой мышцы живота, точечную болезненность в зонах проекции двенадцатиперстной кишки, расположенной на середине линии, соединяющей пупок и точку пересечения правой срединно-ключичной линии с реберной дугой.

Болезненные точки при язвенных поражениях желудка и 12-перстной кишки.

Точки Боаса (I.I.Boas, немецкий врач) - по паравертебральной линии на уровне с 10 грудного до 1 поясничного позвонков слева - при язвенной болезни желудка и справа - при язвенной болезни 12-перстной кишки.

Точки Ф.М. Опенховского - остистые отростки 10, 11 и 12 грудных позвонков - при язвенной болезни желудка.

Точка В.В. Гербста  - поперечные отростки 3 поясничного позвонка - при язвенной болезни с локализацией язвы в пилорическом отделе или 12-перстной кишке.

Поверхностная пальпация позволяет определить симптом Щёткина-Блюмберга (Д.С.Щёткин, акушер; M.Blumberg, немецкий хирург) - усиление боли в животе при быстром отнятии пальпирующей руки от брюшной стенки после предварительного лёгкого надавливания - признак воспаления или раздражения брюшины.

Обострение весной и осенью.

Типичные признаки ЯБ наблюдаются только у 25% больных. Варианты атипичного течения

-нетипичный болевой синдром: появление или усиление болей сразу после еды у пациентов с дуоденальной язвой, отсутствие зависимости между приёмом пищи и болевыми ощущениями, постоянные, приступообразные или эпизодические боли,

-безболевой,

-преобладание диспепсии, диареи или запоров,

-снижение массы тела,

-астено-невротический синдром.

Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки:

-кровотечение (у 15-20% больных с длительностью ЯБ от 15 до 25 лет, чаще при язвах двенадцатиперстной кишки (особенно постбульбарных), чем при язвах желудка),

-перфорация. У 25% больных может быть клиническим дебютом ЯБ. Возникает чаще при локализации язвы на передней стенке антрального, препилорического отделов, двенадцатиперстной кишки. Перфорации нередко предшествуют усиление болей, нерезкое напряжение мышц брюшной стенки,

-пенетрация (прикрытая перфорация) - проникновение язвы до серозной оболочки и за её пределы в соседние с желудком или двенадцатиперстной кишкой органы (печень, поджелудочную железу, кишечник и др.). Характерны длительный анамнез ЯБ, постоянные боли с иррадиацией в спину, подреберье; неэффективность лечения. Пенетрирующие язвы нередко кровоточат,

-перивисцерит (воспаление висцерального листка брюшины),

-рубцовый стеноз привратника,

-малигнизация (только язв желудка в 2-10% случаев).

Диагностика и оказание неотложной помощи при желудочном кровотечении и перфорации/пенетрации - смотри алгоритм.

Лечение. Диета. Необходимость строгого диетического режима вне обострения (столы 1а, 1б, 1 по Певзнеру) не подтверждается клиническими наблюдениями. Нет необходимости для механического, химического и термического щажения слизистой оболочки желудка. Так называемая грубая пища (зерновые, фрукты, овощи) при трех - четырехкратном приеме переносится хорошо. Частый (через 2-3 часа) приём пищи (особенно молока и сливок) вызывает постоянное обильное выделение соляной кислоты. Сокогенное действие молочных продуктов более значительное, чем обычно запрещаемых фруктовых соков и пряностей. Таким образом, выбор продуктов и способов приготовления пищи зависит от индивидуальной переносимости. Необходимо соблюдение режима питания (приём пищи в определенное время с привычной для больного частотой (лучше 4 раза, но не в ночные часы). Щадящая диета применяется только в первые дни обострения.

Медикаментозное лечение - смотри лекцию по фармакотерапии гастрита В и язвенной болезни и схемы лечения.

Критерий излечения: исчезновение или значительное уменьшение болей, диспептических явлений и рубцевание язвенного дефекта.

Физиотерапия: ионофорез с новокаином, дециметровая волновая терапия (ДМВ), магнитотерапия, гидротерапия, синусоидальные модулированные токи (СМТ), крайне высокочастотная (КВЧ) терапия, гипербарическая оксигенация (ГБО).

Курортное лечение. К основным лечебным санаторным факторам относятся режим, диета, климатолечение, физиотерапия, грязелечение, применение минеральных вод. Грязе- и торфолечение показано в фазе затухания процесса.

Грязи низких температур уменьшают гиперсекрецию, нормализуют моторную функцию, улучшают кровообращение, нормализуют симпатоадреналовую систему.

Минеральные воды применяются в зависимости от кислотообразующей функции в холодном и подогретом виде, за 0,5—1,5 ч до еды. Лучшими минеральными водами в лечении язвенной болезни считаются Ессентуки № 4, Смирновская и Славяновская, Боржоми, Трускавец, Старая Русса, Друскининкай.

Противопоказаниями к направлению на санаторно-курортное лечение служат обострение заболевания, суб- и декомпенсированный стеноз, желудочно-кишечные кровотечения и малигнизация язвы.

Оперативное лечение показано в случаях пенетрации, перфорации язвы, стеноза пилородуоденального отдела с выраженными эвакуаторными нарушениями и профузного желудочно-кишечного кровотечения.

 Примеры формулировки диагноза.

Язвенная болезнь желудка среднетяжёлого течения, обострение. Язва кардиального отдела желудка в стадии рубцевания.

Язвенная болезнь желудка тяжёлого течения, обострение. Язва пилорического отдела желудка.

Язвенная болезнь12-перстной кишки среднетяжёлого течения, обострение. Язва луковицы в стадии рубцевания. Рубцовый стеноз привратника.

Язвенная болезнь12-перстной кишки тяжёлого течения, обострение. Перфорирующая язва луковицы 12-перстной кишки.

Дуоденит – воспаление двенадцатиперстной кишки. Является вторичным заболеванием при гастритах любой этиологии и предшественником язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Клиника совпадает с картиной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Чаще встречается при гастрите В, но может быть и при гастрите А и С.