Лекция на тему «ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА»

Ишемическая болезнь сердца (ИБС, коронарная болезнь сердца) - это заболевание, в основе которого лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока, что приводит к нарушению питания сердечной мышцы.

ИБС является главной причиной смертности населения в экономически развитых странах. В странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии наметилась тенденция к снижению смертности от ИБС. В РФ, напротив, наблюдается рост этого показателя. Смертность от болезней системы кровообращения в РФ составила в 2002г 56% смертности от всех причин. Из них около половины приходится на смертность от ИБС. В РФ почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию.

Этиология: чаще всего атеросклероз коронарных артерий (95%). К ИБС приводит также коронарит, ДКМП, аортальные пороки (недостаточность чаще), АГ, лёгочная гипертензия, инфекционный эндокардит, пролапс митрального клапана.

Патогенез. Сужение просвета артерии атеросклеротической бляшкой до 50% часто протекает бессимптомно. Клинические проявления заболевания возникают при сужении просвета до 70% и более. В 80% случаев выявляется эксцентрическое расположение бляшки, при котором сохраняется способность сосуда и к расширению и к спазму. Рефлекторный спазм сосуда проявляется приступами стабильной стенокардии. В таком случае считается, что бляшка покоящаяся, стабильная.

Со временем центр бляшки некротизируется. Разрыв/надрыв/изъязвление/ покрышки бляшки и выход в просвет сосуда некротических масс из её центра сопровождается адгезией и агрегацией тромбоцитов, которые формируют тромбоцитарную пробку (тромб) на месте разрыва покрышки бляшки. Надорванная бляшка считается нестабильной. Повреждение бляшки и формирование тромба сопровождается приступом стенокардии. Затем происходит растворение тромба – фибринолиз, а затем вновь формируется тромб, который вновь лизируется. Чередованием тромбообразования и фибринолиза объясняется учащение, удлинение и утяжеление приступов стенокардии, что обозначается как нестабильная (прогрессирующая) стенокардия. Если тромб перестаёт лизироваться, он пропитывается фибрином и кальцием, и сосуд полностью закупоривается. Развивается инфаркт миокарда. Со временем зона инфаркта рубцуется за счёт разрастания соединительной ткани.

Классификация ИБС.

I Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

II Стенокардия: 1) впервые возникшая, 2) стабильная стенокардия напряжения, 3) прогрессирующая - нестабильная, 4) вариантная (вазоспастическая, спонтанная, стенокардия Принцметала, покоя).

III Инфаркт миокарда.

IV Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС). 

V Застойная (хроническая) недостаточность кровообращения (З(Х)НК).

Внезапная коронарная смерть - смерть в течение 6 час после появления первых признаков заболевания. Летальный исход наступает у лиц, которые в течение последнего месяца за медпомощью не обращались и никогда не жаловались на сердце. Считается, что причиной смерти является электрическая нестабильность миокарда и возникновение несовместимых с жизнью аритмий. Погибают как правило мужчины в возрасте 40-50 лет поведения типа А после психо-эмоционального или физического перенапряжения, приёма алкоголя, переедания.

Факторы риска внезапной коронарной смерти: 1. имевшийся в анамнезе случай внезапной коронарной смерти при успешной реанимации (вне медучреждения успешность её 10-20%), 2. нарушения ритма в анамнезе, 3. удлинённый интервал QT на ЭКГ.

Профилактика: установка (вживление) дефибриллятора под кожу груди.

Стенокардия (angina pectoris, болезнь Гебердена) - острая гипоксия миокарда, переходящая в ишемию, протекающая с типичным болевым синдромом (ангинозным приступом) - смотри таблицу по дифдиагностике болевого синдрома при заболеваниях сердца. Она развивается тогда, когда атеросклеротическая бляшка перекрывает 70% просвета сосуда и происходит рефлекторный спазм сосуда.

Впервые возникшая стенокардия требует пристального наблюдения и лечения в стационаре, так как она может осложниться инфарктом миокарда и летальным исходом.

Стабильная стенокардия напряжения имеет четыре функциональных класса.

I класс - приступы возникают при значительной физической нагрузке,

II класс - приступ возникает при ходьбе по ровной местности на расстояние более 500м или при подъёме по лестнице более чем на один этаж,

III класс - приступ возникает при ходьбе по ровному месту на расстояние 100-500м или при подъёме по лестнице на 1 этаж,

IV класс - боль появляется в покое или при небольших физических нагрузках.

Прогрессирующая стенокардия (синоним: прединфарктное состояние) - учащение, утяжеление и удлинение ангинозных приступов. Лечение в стационаре.

Стенокардия Принцметала (синонимы: вариантная стенокардия, вазоспастическая стенокардия, стенокардия покоя) – редкий вариант стенокардии. Чаще возникает ночью во время сна. Болевому синдрому предшествует тахикардия и повышение АД. Таким образом - это стенокардия напряжения, но при низком пороге болевой чувствительности.

Декубитальная стенокардия - вариант стабильной стенокардии при застойной сердечной недостаточности: болевые приступы возникают в горизонтальном положении и по ночам (чаще в первую половину), продолжаются до получаса и более, вынуждая больного сидеть или стоять.

Острый коронарный синдром (ОКС) - это обострение ИБС (КБС), связанное с раз/надрывом атеросклеротической бляшки и тромбообразованием над ней. Он включает в себя инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию. Диагностика ОКС производится по ЭКГ-картине. ОКС выделен из других вариантов ИБС, так как тактика при нём одинаковая: госпитализация («грузи и вези»).

ОКС может протекать с подъёмом сегмента ST и без него. Стойкий подъём сегмента ST отражает наличие полной закупорки коронарной артерии и повреждение миокарда.

При отсутствии подъёма сегмента ST диагностируется нестабильная стенокардия.

ОКС и с подъёмом и без подъёма сегмента ST может протекать с глубоким зубцом Q и без него и обозначаться как инфаркт миокарда с зубцом Q и без него.

Примечание. При ОКС без подъёма сегмента ST тромболизис не эффективен и не используется.

Эквиваленты приступа стенокардии (то есть отсутствие болевого синдрома при наличии признаков ишемии миокарда на ЭКГ):

1. острая левожелудочковая недостаточность,

2. нарушение ритма - экстрасистолия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий,

3. коллапс.

Примечание. Часть эпизодов ишемии миокарда может протекать без симптомов стенокардии или ее эквивалентов.

Осложнения стенокардии: 1. нарушения ритма, 2. недостаточность кровообращения, 3. инфаркт миокарда, 4. поражение миокарда - атеросклеротический миокардиосклероз.

Лабораторная диагностика. Анализ крови: нарушение липидного спектра.

Ангиография, доплерография выявляет сужение сосуда.

Изменения на ЭКГ при стенокардии - смотри таблицу по дифдиагностике сердечный болей       .

Лечение не медикаментозное:

-диета - смотри атеросклероз,

-физнагрузки - смотри атеросклероз.

Лечение приступа стенокардии - смотри алгоритм.

Лечение стенокардии вне приступа – смотри лекцию по фармакотерапии ИБС.

Оперативное лечение: аортокоронарное шунтирование, баллонная ангиопластика, стентирование.

После имплантации стента больные должны принимать аспирин и в течение месяца, а также тиклопидин или клопидогрель. Комбинация аспирин + клопидогрель лучше переносится и более безопасна.

При нарушениях ритма, которые не восстанавливаются медикаментозно – установка пейсмейкера.

Изменения психики при ИБС: 1) тревожно-депресивные - 17%, 2) ипохондрические - 11%, 3) кардиофобические - 6%, 4) неврастенические и истерические - 2%.

Примеры формулировки диагноза

ИБС. Стенокардия впервые возникшая. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. ЗНК I.

ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Атеросклероз аорты, сонных артерий.

ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

ИБС. Стенокардия прогрессирующая. Блокада левой ножки пучка Гиса.

ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз. ЗНК III.

Профилактика – исключение факторов риска и провоцирующих факторов.

Диспансеризация. Все больные ИБС состоят на диспансерном учёте у терапевта или кардиолога пожизненно. Среди них выделяется группа высокого риска для всесторонних и частых осмотров с использованием современных методов исследования и подбора оптимальной терапии.

Диспансерное наблюдение подразумевает визиты к врачу 1 раз в 6-12 месяцев с ежегодным проведением ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочных проб, холтеровского СМ ЭКГ, СМАД, определением липидного профиля и уровня физической активности, а также коррекцией фармакотерапии.