Лекция на тему «ГРИПП и другие ОРВИ». Продолжение 1

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГРИППА И ОРВИ

Среди всех ОРВИ грипп составляет около 15%: тип А — 12%, тип В — 3%, парагрипп — до 50%, аденовирусная инфекция — до 5%, респираторно-синцитиально-вирусная (РС) — 4%, микоплазменная — 2,7%, энтеровирусная — 1,2%, смешанные инфекции — около 23% случаев.

Каждая из ОРВИ имеет свои отличительные черты в соответствии с излюбленной локализацией тех или иных вирусов в дыхательной системе.

Вирусы гриппа, РС–вирусы, аденовирусы могут поражать реснитчатый эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей, в то время как при риновирусной инфекции страдает эпителий носовой полости, при парагриппе – гортани, при аденовирусной инфекции - конъюнктивы глаза.

Гриппу, в отличие от других ОРВИ, свойственны резко выраженные симптомы токсикоза, в то время как при парагриппе, аденовирусном и респираторно-синцитиальном заболевании токсикоз мало выражен, а при риновирусной инфекции может отсутствовать вовсе.

Ринит является постоянным симптомом при всех ОРВИ, но имеет особенности при каждом из них: при гриппе умеренный, при парагриппе сопровождается отёчностью слизистой оболочки носа, серозно-слизистым отделяемым, а при аденовирусном заболевании - резкая отечность слизистой с выраженной заложенностью носовых ходов и обильным отделяемым. Кроме этого, аденовирусное заболевание сопровождается конъюнктивитом, чаще односторонним, лимфоаденопатией, увеличением печени (иногда и селезенки).

Клинические признаки поражения дыхательных путей при гриппе также отличаются своеобразием: катаральные явления умеренные с наиболее интенсивным поражением трахеи и крупных бронхов. Фарингит и тонзиллит встречаются только при аденовирусном заболевании, изолированный ларингит при парагриппе, но в сочетании с трахеитом может наблюдаться и при гриппе.

Для респираторно–синцитиального вирусного заболевания типичным является развитие бронхита и бронхиолита. Характерен сухой или влажный кашель, чувство затрудненного дыхания.

Для ротавирусной инфекции, которую называют в быту «кишечным гриппом», наряду с катарральными явлениями характерна тошнота, рвота, диарея. Этим она отличается от гриппа.

Таким образом, своеобразная клиническая картина гриппа и ОРВИ позволяют поставить диагноз на этапе клинического обследования больного.

Дифдиагностика ОРВИ и гриппа - смотри таблицу.

Дифференциальная диагностика гриппа и других инфекций, протекающих с поражением дыхательных путей, схожих с ОРВИ.

Герпесвирусный фарингит (герпетическая лихорадка, герпангина, везикулярный фарингит, афтозный фагингит, болезнь Загорского).

Заболевание вызывают вирусы Коксаки. Начинается остро, сопровождается интоксикацией с высокой температурой. Гиперемия зева сопровождается болью в горле при глотании. На 3-7 день - пузырьки серовто-белого цвета на гиперемированном основании. Они локализуются на мягком небе, язычке, передних небных дужках, на задней стенке ротоглотки. Иногда высыпания сохраняются несколько недель. Может быть кератоконъюнктивит. Вирусы Коксаки могут вызвать так же миокардит и поражение кожи (синдром рука-нога-рот).

Летний грипп (энтеровирусная лихорадка, кишечный грипп). Кишечный грипп вызывают кроме ротавирусов реовирусы, короновирусы, норовирусы (Норфолк), Коксаки, ЕСНО. Инкубационный период составляет 3-6 суток. Заболевание начинается остро - лихорадкой, головной болью, недомоганием. Симптомы катара сопровождаются симптомами гастроэнтерита. Обычно больные плохо себя чувствуют 3-4 суток, и большинство больных за неделю выздоравливают.

Дьявольский грипп (синонимы: эпидемическая миалгия, эпидемическая плевродиния, борнхольмская болезнь, болезнь бамбльская, миозит эпидемический, плевризия сухая, плеврит сухой доброкачественный, ревматизм мышечный эпидемический, ревматизм эпидемический, Сюльвеста болезнь, Финсена болезнь) - острая инфекционная болезнь, характеризующаяся мышечными болями в верхней части груди и (или) живота, лихорадкой и головной болью.

Этиология. Вызывается вирусами Коксаки В (типы 1—5), Коксаки А-9 и возможно некоторыми вирусами ECHO (типы 1, 6, 9). Встречается во время вспышек, вызванных вирусами Коксаки и ECHO.

Путь заражения контактный, фекально-оральный, воздушно-капельный.

Клиника. Заболевание начинается остро. Появляются озноб, повышение температуры тела (до 39—40°С) и почти одновременно мышечные боли, которые локализуются в нижних отделах грудной клетки, в мышцах живота (часто в пупочной области). У взрослых чаще наблюдается боль в груди, у детей - в животе. Боль усиливается при движении, кашле. Поражённые мышцы болезненны при пальпации.

Приступы миалгии продолжаются 5—10 мин, повторяются через 30—60 минут и сопровождаются гипергидрозом и тахипноэ. Иногда они более длительны (от нескольких часов до 1—2 суток). Лихорадка чаще длится 2—3 дня. У половины больных отмечается вторая волна лихорадки с новым приступом болей.

Из других симптомов часто отмечают гиперемию слизистой оболочки зева, лимфаденопатию, иногда экзантему. Иногда выслушивается шум трения плевры.

У отдельных больных развивается картина серозного менингита (на 5—7-й день болезни).

Рентгенография лёгких патологии не выявляет. Анализ крови в норме.

Заболевание продолжается несколько дней, рецидивы дает редко. Прогноз благоприятный.

Лечение симптоматическое: НПВС, тепло местно.

Респираторный микоплазмоз, хламидиоз – смотри отдельно.

Легионеллёз - смотри отдельно.

Инфекционные заболевания, с которыми необходимо дифференцировать грипп – это Бруцеллёз, Листериоз, Лептоспироз.

Показания к госпитализации больных гриппом: дети и пожилые с тяжелой и гипертоксической формой заболевания, а также при возникновении у них осложнений, угрожающих жизни.

Лечение гриппа (противовирусные, жаропонижающие, болеутоляющие, противокашлевые, средства от насморка, витамины и иммуностимуляторы).

1. Режим постельный до нормализации температуры.

2. Диета. Ограничение растительной и жирной пищи. Но разрешается чеснок, лук. Обильной питьё – до 2л в сутки: чай с лимоном, отвар шиповника, тёплые щелочные минеральные воды, свежевыжатые соки, компот, морс из свежих и сухих фруктов.

3. При тяжёлой интоксикации в/в капельно физраствор, глюкозу, коллоидные растворы и форсирование диуреза фуросемидом.

4. Этиотропная терапия - противовирусные препараты: ремантадин по схеме: 1 день 300 мг однократно, 2 день 200 мг и 3 день 100 мг, Альгирем (ремантадин в сиропе), ингибиторы нейроаминидазы  – занамивир (замивир, Реленза, Реленца) в виде аэрозоля (начиная с 12 лет), 4 мг/кг/сут в 2 приема, у детей старше 12 лет и взрослых — по 75 мг 2 раза в день в течение 5–7 дней, озельтамивир (Тамифлю) с 12 лет по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. рибавирин (виразол, вирамид, виразид) эффективен при гриппе А, но используется в основном для лечения ВИЧ.

Интерфероны: альфа – человеческий лейкоцитарный интерферон (лейкинферрон) в ампулах – развести 2мл воды и прокапать в нос в течение суток, рекомбинантные - Гриппферон – капли в нос, виферрон (интерферон, витамин Е и С в свечах 2 раза в сутки), Реаферон, гамма - интерлок, реаферон, интрон А, роферон А, бетаферон, ребиф, ферон.

Интерфероногены: Циклоферон, Реколин, амиксин (Лавомакс, Тилорон, Тилаксин) по 1 таб в сутки, госсипол, Неовир, Полудан, Кагоцел, дибазол. АмИксин токсичен для ДНК человека.

При тяжёлом течении используют противогриппозный гамма-глобулин по 5,0 мл внутримышечно в течение трех дней, нормальный человеческий иммуноглобулин по 25-50 мл внутривенно капельно. ларифан, ридостин в РФ не зарегистрированы.

5. Патогенетическая и симптоматическая терапия. Иммуностимуляторы: Деринат (Дезоксинат), Иммунал, арбидол, Гипорамин, дибазол.

Жаропонижающие препараты назначаются при температуре выше 38,5ºС (парацетамол; ацетилсалициловая кислота (не назначают детям до 12 лет); ибупрофен (нурофен), диклофенак натрия (ортофен). В качестве жаропонижающего используют травяные чаи: с липовым цветом, мёдом, малиной.

Состав большинства комбинированных «противогриппозных» средств (Фервекс, ТераФлю, Колдрекс ХотРем.) включает парацетамол. Ринза (Ринзасип, колдрекс) - 1 таблетка содержит парацетамола 500 мг, кофеина 30 мг, фенилэфрина гидрохлорида 10 мг и хлорфенамина 2 мг - оказывает обезболивающее и жаропонижающее действие, устраняет ощущение заложенности носа.

Не используется в качестве жаропонижающего метамизол (Анальгин) из-за риска агранулоцитоза (1:1700) и коллаптоидного состояния; его используют только в неотложных ситуациях внутримышечно: 50% или 25% раствор; детям вводят по 0,1–0,5 мл. Жаропонижающий эффект оказывает обтирание водой комнатной температуры; оно особенно показано чрезмерно укутанным детям.

В детской практике не должен применяться нимесулид (Найз, Нимулид) — этот ингибитор ЦОГ-2 у детей как жаропонижающее средство запрещен практически во всех странах мира из-за гепатотоксичности и возможных летальных исходов.

При выраженном рините показано использование сосудосуживающих средств (Нафтизин, Називин).

Показан приём витаминов: аскорбиновой кислоты, рутина, препаратов кальция.

При боли в горле применяют противовоспалительные, антисептические средства (Гексорал спрей, аэрозоль «Каметон», Фарингосепт и другие, различные таблетки для рассасывания).

При сухом и влажном кашле применяются антигистаминные (эреспал, тавегил, эриус).

Антиоксиданты: олифен, цитохром С, реамберин.

При сухом кашле бронхолитин, глаувент, при упорном болезненном – либексин; при влажном кашле и трудноотходящей мокроте – Лазолван (амброксол), АЦЦ. Мучительный «сухой» кашель уменьшается, если делают горчичники. Их нельзя применять при температуре выше 37°С.

Ингаляции с содой, отваром подорожника, эвкалиптом, календулой, солодкой (лакрица).

Мероприятия в очаге заражения вирусом гриппа. Раннее выявление больных. Своевременная изоляция больных сроком на 7 дней. В домашних условиях – изоляция в отдельной комнате. Ограничение общения. Частые проветривание помещений. Предметы ухода и посуду подвергать дезинфекции (1% раствором хлорамина). Влажная уборка помещений 2 раза в день дез. средствами. Ношение масок окружающими.

Профилактика может быть неспецифическая и специфическая.

Мероприятия по п р о ф и л а к т и к е гриппа и других ОРВИ слагаются из трех основных компонентов:

1. изоляция больного как источника инфекции от здоровых людей;

2. уничтожение вируса в окружающей среде;

3. повышение устойчивости организма к гриппу и другим респираторным вирусным заболеваниям.

С целью предупреждения возникновения гриппа и ОРВИ в осенне-зимний и весенний периоды используют различные методы: вакцинацию, назначение антивирусных препаратов и стимуляторов неспецифической резистентности (адаптогены).

Вакцинация или активная иммунизация является основным методом профилактики гриппа, при этом стойкий иммунитет формируется через 4 недели и сохраняется 6 мес.

Эффективность вакцинации детей и лиц моложе 60 лет составляет 80-90%.

Для предотвращения эпидемии необходима вакцинация не менее 72% населения.

В России лицензированы следующие противогриппозные вакцины:

Гриппол (Россия) — субъединичная вакцина с иммуностимулятором полиоксидонием.

Агриппал S1 (Германия) — субъединичная вакцина.

Бегривак (Германия) — сплит-вакцина.

Ваксигрип (Франция) — сплит-вакцина.

Инфлювак (Нидерланды) — субъединичная вакцина.

Флюарикс (Англия) — сплит-вакцина.

Вакцины 1 поколения – цельновирионные – много побочных эффектов.

Вакцины 2 поколения – сплит-вакцины – фрагменты вируса.

Вакцины 3 поколения – субъединичные. Содержат только гемагглютинин и нейраминидазу.

Детям (до возраста, указанного в таблице), прививаемым впервые и не болевшим гриппом, а также больным с иммунодефицитом рекомендуется вводить 2 дозы с интервалом 4 нед, в последующие годы — однократно. Препараты вводят внутримышечно или глубоко подкожно в верхнюю треть наружной поверхности плеча. Хранят вакцины при температуре 2–8 °С, срок годности — 12–18 мес.

Субъединичные и сплит-вакцины дают слабые кратковременные (48–72 ч) реакции не более чем у 3% привитых. У 300 детей из 30 млн вакцинированных детей отмечены реакции немедленного типа после введения вакцины Гриппол: крапивница, отёк Квинке, госпитализация потребовалась 1–2 детям.

Химиопрофилактика гриппа. Лицам, не получившим прививки против гриппа, особенно из групп риска, целесообразно воспользоваться теми же средствами в целях профилактики — как в относительно короткий период эпидемии, так и в течение 5–7 дней после контакта с больным гриппом - экстренная профилактика. Наибольший профилактический эффект дает осельтамивир при применении в течение 36 ч после контакта с больным гриппом. Профилактическая доза для детей — 1–2 мг/кг/сут, для взрослых — 75 мг/сут в течение 7 дней после контакта или до 6 нед во время эпидемии гриппа. Используют и другие средства: римантадин (Арбидол) — его применяют в лечебной дозе 1 раз в день в течение 10–15 дней, тилорон (Амиксин) детям старше 7 лет и взрослым — по 60 мг 1 раз в неделю в течение 6 нед. Альфарон, Гриппферон вводят по 2 капли 1 раз в день, Ингарон (детям старше 7 лет и взрослым) — по 2 капли через день в течение 10 дней. Кагоцел: 7-дневные циклы приема препарата: 2 дня по две таблетки 1 раз в день, далее 5 дней — перерыв – 4 недели. При выходе на улицу необходимо пользоваться 0,25 % оксолиновой мазью.

Профилактика вне эпидемии: закаливание, приём поливитаминов, адаптогенов группы Жень-шеня (аралия, лимонник, заманиха, элеутерококк, стеркулия, левзея - маралий корень, родиола розовая – золотой корень, арония), других групп: прополис, пантокрин, апилак.

СВИНОЙ ГРИПП. Штамм вируса гриппа подтипа А/H1N1, обладающий генетическим сходством с вирусом гриппа свиней, получивший название "Калифорния 04/2009", способный вызывать заболевание у свиней, приобрел способность передаваться не только от свиньи к свинье, но и от свиньи к человеку. Происхождение этого штамма точно не известно. Свиной грипп распространён среди домашних свиней в США, Мексике, Канаде, Южной Америке, Европе, Кении, материковом Китае, Тайване, Японии и других странах Азии. Он вызвал летом 2009 года эпидемию в Мексике и США. Зарегистрировано 255716 случаев заболевания A/H1N1 среди людей и 2627 смертей.

Вирус свиного гриппа передается контактным и воздушно-капельным путем. Термически обработанная свинина не может быть источником заражения. От человека к человеку вирус не передаётся.

Инкубационный период: от нескольких часов до 1 недели (в 95% случаев — 1-3 дня).

Симптомы свиного гриппа у человека аналогичны признакам обычного гриппа. Частота осложнений и смертей (чаще вследствие ОРДС) не превышает средние показатели при сезонном гриппе.

ГРИПП ПТИЦ вызывает вирус гриппа А (Н5N1). В 1997г. вирус «птичьего гриппа» вызвал тяжёлые формы заболевания в Гонконге. В 2003г во время вспышки во Вьетнаме и Таиланде заболели 34 человека; 60% случаев завершились летальным исходом. При вспышке птичьего гриппа в 2004—2006 гг. в Гонконге, Вьетнаме, Таиланде, Камбодже, Индонезии и Турции было зарегистрировано 170 случаев. Передача инфекции - от птицы к человеку при тесном контакте с домашней птицей или объектами, контаминированными экскрементами больных птиц. Возможно заражение при употреблении в пищу сырых яиц. Вирусы гриппа птиц не передаются от человека к человеку. Инкубационный период до 8 дней.

563 лабораторно подтвержденных случаев заболевания людей в 15 странах мира в результате заражения вирусом гриппа А (H5N1) птичьего происхождения за 2003–2011 гг. 330 умерли, т. е. летальность приближается к 60%.

Вирус A/H5N1 чувствителен к высокой температуре и погибает уже при 70°С.

Репликация вируса происходит в верхних дыхательных путях, а также в желудочно-кишечном тракте.

Клиника: высокая лихорадка (более 38), диарея, рвота, абдоминальная и плевральная боли, носовое и десневое кровотечения, возможны боли в горле, ринорея, иногда отсутствие респираторных проявлений.

Анализ крови: лейкопения, лимфопения, умеренная тромбоцитопения, а также небольшое повышение уровня печеночных ферментов.

Осложнения: пневмония, острый респираторный дистресс синдром, у детей синдром Рея.

Острый респираторный дистресс-синдром – смотри отдельно.

Химиопрофилактика птичьего гриппа осуществляется путем приёма индукторов интерферона (циклоферона и амиксина), Ремантадина, Альгирема, Арбидола и Озельтамивира (Тамифлю) в качестве противовирусных препаратов. Химиопрофилактика показана среди подозреваемых на инфицирование вирусом гриппа H5N1. Продолжительность приёма эквивалентна периоду наступления стадии реконвалесценции.

Контроль над распространением птичьего гриппа. Необходимо введение карантинных зон и проведение мероприятий, направленных на выявление и уменьшение популяции больных птиц. Людям, занятым в птицеводстве или в отбраковке больной птицы, следует соблюдать правила гигиены и использовать защитные средства (антисептические растворы для обработки рук, перчатки, халаты, маски N-95).

Эксперты ВОЗ рекомендовали проводить сезонную вакцинацию доступной вакциной всех лиц, имеющих повышенный риск инфицирования вирусом гриппа A/H5N1. В группы риска, подлежащие сезонной иммунизации, включены:

• все лица, контактирующие с домашней птицей (проживающие или работающие на фермах), предположительно зараженной вирусом, а также лица, занятые в отбраковке больной птицы;
• медицинские работники, вовлеченные в уход за больными гриппом A/H5N1;
• персонал службы экстренной помощи в областях, где зарегистрированы случаи A/H5N1 у птиц.

В основе информационной кампании по «борьбе с птичьим гриппом» лежало сокрытие, подлог и агрессивное искажение информации. Ни один крупный российский эпидемиолог не выступил против профанации проблемы гриппа в 2004—2006 гг., что является очень тревожным индикатором состояния научной этики в России вообще, и самой эпидемиологии, в частности.