Лекция на тему «ГРИПП и другие ОРВИ».
ОРВИ являются самыми массовыми заболеваниями. Они составляют около 90% всей инфекционной патологии и остаются одной из наиболее значимых медицинских и социально–экономических проблем. Подсчитано, что из 60 прожитых лет человек болеет гриппом и ОРВИ в среднем 6 лет.
ОРВИ регистрируются повсеместно и в любое время года, но массовый характер приобретают во время сезонного подъема заболеваемости, который охватывает период с октября по февраль–март.
Причинами широкого распространения ОРВИ, включая грипп, являются:
- высокая контагиозность (индекс контагиозности при гриппе равен ?????);
- множество (около 200) вирусов, вызывающих ОРВИ,
- недостаточная эффективность противогриппозных вакцин;
- снижение иммунитета населения;
- урбанизация (высокая плотность населения в городах, особенно в мегаполисе).
Ежегодно в Москве регистрируется от 2,5 до 3 млн больных гриппом и ОРВИ. Уровни заболеваемости в Москве в 1,5–1,8 раза превышают среднероссийские показатели, что объясняется тем, что дневное население столицы увеличивается на 2–3 млн человек за счет приезжающих на работу жителей Подмосковья.
В РФ число ежегодно болеющих гриппом достигает 30 млн человек, а ежегодный суммарный экономический ущерб от ОРВИ оценивается в 40 млрд руб, составляя около 80% ущерба от всех инфекционных болезней. В РФ до 67% всех больничных листов связано с диагнозом ОРВИ. Средняя продолжительность нетрудоспособности при ОРВИ/гриппе составляет 9–10 дней. На приобретение лекарственных средств ежегодно расходуется без учета медикаментозного лечения осложнений гриппа и ОРВИ более 1,25 млрд дол.
Грипп в настоящее время считается безобидной болезнью. Современные эпидемии протекают со смертностью не более 1–2 случая на 100 тыс. человек.
Вирус гриппа по-прежнему оказывает селективное давление на генотипы людей.
«Приведённая смертность» от гриппа – 76-540 на 100 тыс. человек. Это смертность не от гриппа, а от обострения хронических заболеваний, которые грипп провоцирует.
Грипп. Латинское название гриппа «инфлюэнца» (влияние), впервые вошло в употребление в 13 веке в Италии, где возникновение эпидемий объяснялось влиянием звёзд.
Первым известным в истории случаем пандемии гриппа, по-видимому, является пандемия «английской потницы» в 876 году, описанные симптомы которой соответствуют симптомам гриппа.
В ХХ веке произошли 4 пандемии гриппа: в 1918, 1957, 1968, 1977 гг.
Пандемия испанки в 1918-20г – 800млн заболевших и 20 млн погибших (около 3%).
Клиника: в первые дни геморрагический отёк легких и геморрагическая пневмония, в последующем - бронхиолит и альвеолит. Вирус H1N1.
В промежутке между пандемиями гриппа 1918—1920 гг. и 1957—1959 гг. было зарегистрировано не менее 20 эпидемий гриппа, имевших широкое распространение. В 1946—1948 гг. и в 1951—1953 гг. грипп проявлял тенденцию к пандемическому распространению, но в пандемию не перерос.
Пандемия Азиатского гриппа (1957-1959). Более 90% заболеваний было связано с вирусом гриппа H2N2. Человеческие потери в пандемию Азиатского гриппа достигли одного миллиона человек.
Пандемия Гонконгского гриппа (1968—1970). Пандемия вызвана вирусом серотипа H3N2. Заболевание появилось в Сингапуре и распространилось на Индию и северные территории Австралии.
Пандемия Русского гриппа (1977—1978) – вирус H3N2. По поражаемому контингенту и серотипу вируса, вовлеченного в пандемическое распространение, пандемия Русского гриппа напоминал пандемию «испанки», однако последствия пандемии были иными. Первая особенность: подавляющее число заболевших приходилось на возраст до 20 лет, т. е. на ту часть населения, которая не имела контакта с вирусами гриппа серотипа H1N1. Второй особенностью было лёгкое течение и небольшое количество осложнений. Заболеваемость 4,1-16,2% населения, смертность 0,3-6,9%.
Грипп - это острое инфекционное вирусное заболевание.
Этиология. Вирус гриппа входит в группу ортомиксовирусов. Подразделяется на 3 типа: А,В,С. Для человека клинически значимыми являются вирусы гриппа типа А и В. Вирусы гриппа – РНКовые, окружённые белковой оболочкой. Имеют в составе ферменты нейраминидазу, гемагглютинин. Вирус типа А характеризуется большой изменчивостью, а типы В и С мало изменчивы.
Вирус гриппа А имеет 3 вида гемагглютинина (Н1,2,3) и 2 типа нейраминидазы (N1 и N2).
Вирус гриппа
-разрушается при комнатной температуре в течение нескольких часов,
-погибает при нагревании, высушивании, а также при воздействии небольших концентраций хлора, озона, ультрафиолетовой радиации
-при низких температурах (от —25°С до —70°С) сохраняется несколько лет.
Оптимальная среда для размножения вируса: слабощелочная реакция и температура 37 градусов.
Источники инфекции: больной, вирусоноситель, птицы, свиньи.
Пути передачи: воздушно-капельный, пылевой, контактный. Вирус выделяется при дыхании, чихании, кашле, разговоре в течение 3-4 недель. Инфекционная доза – 0,0001 мл носоглоточного секрета.
Вирус может персистировать в организме в течение года. Не исключается пожизненное носительство – хроническая гриппозная инфекция, которая приводит по одной из версий к паркинсонизму.
Вирус из организма выводится почками.
Инкубация – 1-4 дня.
Факторы риска:
1. дети в возрасте от 1 до 14 лет (37%), пожилые (10%),
2. скученность при проживании и обучении,
3. иммунодефицит,
4. медики и педагоги,
5. лица, длительно и часто болеющие
6. лица, имеющие хронические заболевания.
Патогенез. Репродукция вируса"Вирусемия"токсические и токсико-аллергические реакции"ломкость стенок сосудов, повышение их проницаемости, нарушение микроциркуляции"Поражение дыхательных путей, сосудов, ЦНС"Бактериальные осложнения"Обратное развитие процесса.
Через 8 часов после проникновения в организм человека количество вирионов гриппа достигает цифры 103, а через 24 часа – 1023.
Иммунитет при гриппе. Через 3-5 дней начинают образовываться антитела класса ИГМ, а затем ИГG. Антитела сохраняются до года.
Клиническая картина гриппа складывается из синдрома интоксикации, признаков поражения респираторного тракта.
Клиника. Грипп начинается остро, с озноба. Температура тела уже в первые сутки достигает уровня 38-40°С. Одновременно с лихорадкой появляется слабость, разбитость, адинамия, повышенная потливость, боли в мышцах, сильная головная боль с локализацией в лобной области и надбровных дугах. Появляются болевые ощущения в глазных яблоках, усиливающиеся при движении глаз или при надавливании на них, светобоязнь, слезотечение. Отмечаются головокружение, шум в ушах. Наблюдается гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер. Имеется гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева, нёба, точечные геморрагии. В дальнейшем может появиться герпетическая сыпь на губах и около носа.
Картина поражения респираторного тракта развивается на 2-3 день и характеризуется появлением першения в горле, сухого мучительного кашля, саднящих болей за грудиной, заложенностью носа. Это признаки ринита, фарингита, трахеита.
Бронхит возникает значительно реже. При бронхите аускультативно дыхание жесткое. Иногда прослушиваются сухие рассеянные хрипы. При рентгенологическом исследовании лёгких наблюдается усиление сосудистого рисунка.
Синдром интоксикации. (А) Изменения со стороны сердечнососудистой системы проявляются снижением артериального давления, приглушенностью сердечных тонов, нежным систолическим шумом на верхушке, брадикардией. (Б) На высоте болезни могут появиться нерезко выраженные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), которые исчезают через 1-2 дня. В цереброспинальной жидкости патологических изменений не обнаруживается. (В) Со стороны кишечника - вздутие живота, небольшое увеличение печени и субиктеричность склер.
Лабораторные показатели. В первые сутки заболевания количество лейкоцитов остается неизменным; в дальнейшем развивается лейкопения с относительным лимфоцитозом, при бактериальных осложнениях наблюдается лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ.
В моче - появление белка, эритроцитов и гиалиновых цилиндров – токсическая почка.
Грипп может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и очень тяжелой форме.
Для легкой формы гриппа характерно повышение температуры тела не более 38°С, умеренная головная боль и катаральные явления. Пульс менее 90 уд/мин. АД 115-120 мм рт. ст. ЧДД менее 24 в 1 мин.
При среднетяжелой форме температура тела в пределах 38,1-40°С, умеренно выраженный синдром интоксикации. Пульс 90-120 уд/мин. АД 110 мм рт. ст. ЧДД более 24 в 1 мин.
Тяжёлая форма гриппа характеризуется острейшим началом, высокой (более 40°) и длительной лихорадкой с резко выраженными симптомами интоксикации (бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой, менингиальными симптомами). Пульс более 120 уд/мин, слабого наполнения, нередко аритмичен. АД менее 90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. ЧДД более 28 в 1 мин.
Очень тяжелые формы гриппа (гипертоксические, фулминантные) встречаются редко, характеризуются бурно развивающимися симптомами интоксикации без катаральных явлений и заканчиваются в большинстве случаев летально в результате осложнений - токсического отёка лёгких или мозга, инфекционно-токсического шока. Осложнения у выживших: гломерулонефрит, синдром Гиена-Барре, синдром Рея.
Тяжёлые и очень тяжёлые формы гриппа чаще всего развиваются у лиц, имеющих хронические заболевания: сахарный диабет, ожирение, недостаточность кровообращения.
Синдром Рейе (Рея). Синдром острой энцефалопатии и жировой инфильтрации внутренних органов развивается у детей и подростков 2–18 лет. В этом случае через 5–6 дней после начала вирусной инфекции появляется неукротимая рвота, сопровождающаяся внезапным изменением психического статуса. Прием салицилатов во время гриппозной инфекции увеличивает риск развития синдрома Рейе. Смертность 50-80%.
Во время вспышек грипп чаще протекает с преобладанием типичных форм заболевания. В межэпидемическое время наблюдаются атипичные формы гриппа. При форме, которая называется катаральной, на первый план выступают симптомы ринита, фарингита. Если же воспалительный процесс локализуется в трахее при видимом отсутствии ринита и фарингита, то речь идет о так называемой акатаральной форме гриппа. Когда явления интоксикации выражены слабо, а температура тела либо остается нормальной либо повышается не более 38°С, наблюдается афебрильная форма гриппа. Несмотря на тяжесть состояния характерна быстрая обратная динамика заболевания. При не осложненном течении длительность лихорадки 3-6 дней, катаральные явления исчезают через 5-7 дней, и большинство больных выздоравливают.
Осложнения гриппа: пневмония, синуситы, отит, иммунодефицит.
Самое частое из них — пневмония. Она может быть вирусной, вторичной бактериальной или смешанной вирусно-бактериальной. «Грипп выносит приговор, а бактериальная флора приводит его в исполнение».
Летальность от гриппа и его осложнений в разные годы составляла от 0,5 до 2,5%.
Особенности течения гриппа у пожилых: более тяжёлое течение гриппа; выраженный синдром интоксикации - сильнейшая головная боль; боль в глазных яблоках; боли в костях, мышцах; длительная субфибрильная температура; длительно протекающий трахеит - надрывный сухой кашель, не дающий уснуть ночью; боли в грудной клетке. Осложнения гриппа в пожилом возрасте встречаются чаще. Характерны пневмонии, тяжелые энцефалиты и менингоэнцефалиты, которые дают высокую летальность, возможны кровоизлияния в мозг и отёки мозговой ткани, развиваются токсические изменения в сердечной мышце, наблюдаются невриты и нейромиозиты (боли по ходу нервных стволов и нервных сплетений).
Особенности течения гриппа и ОРВИ у детей. Дети до 6 месяцев гриппом не болеют, так как получают антитела от матери. Каждый ребенок в первые 2 года жизни переносит респираторные заболевания разной вирусной этиологии от 8 до 15 раз. У детей в возрасте от года до 7 лет преобладают ОРЗ, вызванные адено-энтеровирусами, респираторно-синцитиальным вирусом, парагриппозной инфекцией, хламидиями, бактериями. Течение ОРВИ у детей может быть более тяжёлым, особенно у тех, кто страдает гипотрофией, рахитом и другими заболеваниями. При парагриппозной инфекции у детей возможен ложный круп за счёт отёка гортани, чего почти не бывает у взрослых.
Особенности течения гриппа при беременности. Грипп, перенесённый во 1 триместре беременности, является фактором риска шизофрении у ребёнка. Грипп, перенесённый во 2-3 триместре беременности, может привести к мёртворожденности.
Грипп диагностируют на основании данных эпиданамнеза, результатов лабораторных исследований, характерной клиники. Во время эпидемии гриппа диагноз устанавливается на основании эпидемиологических данных – возникновении массовых однотипных заболеваний. В межэпидемический период диагноз гриппа должен быть подтверждён лабораторно.
Лабораторная диагностика может быть экстренной или ретроспективной. При экстренной диагностике результат анализа может быть получен через 3-5 часов с момента доставки материала в лабораторию. Выявляют антигены вируса в мазках и смывах носоглотки реакцией иммунофлюоресценции и при помощи иммуноферментного анализа.
Реакция иммуно-флюоресценции (РИФ). РИФ основана на соединении антигенов вирусов с антителами, меченными флюоресцирующими красителями. Образовавшиеся комплексы антиген-антитело становятся хорошо видимыми ярко светящимися структурами под люминесцентным микроскопом.
К наиболее точным методам диагностики относится вирусологический – выделение вируса из секретов верхних дыхательных путей или крови. Метод используется для определения вида вируса во время эпидемии. В качестве материала для исследования используют смывы носоглотки больного на 1-3 день болезни. Минимальный срок выявления вируса – 48 часов. Полученный материал вводят в желточный мешок 10-11-суточных куриных эмбрионов или же выращивают на клеточных культурах.
Ретроспективная диагностика гриппа проводится при помощи серологических методов. Используются реакция торможения гемагглютинации (РТГА), реакция связывания комплемента (РСК), реакция нейтрализации (РН), иммуноферментный анализ (ИФА). Этими методами выявляют антитела к вирусу в парных сыворотках, полученных в острой фазе и через 2-3 недели от начала заболевания. Диагноз подтверждается при четырёхкратном росте титра антител.
|