Лекция на тему «Головная боль»

Головная боль (цефалгия) - болевые ощущения в области мозгового черепа, частый симптом различных заболеваний и патологических состояний. Боли, локализующиеся ниже орбитоментальной линии (от наружного угла глаза к наружному слуховому проходу и далее к I шейному позвонку), относятся к лицевым (прозопалгия) и шейным.

По статистике в течение года 90% людей хотя бы раз испытывают головную боль.

Головная боль может быть первичная и вторичная. В 99% случаев у больных диагностируют первичные головные боли (как самостоятельный симптом), а у остальных 1% пациентов головная боль является причиной какого-либо заболевания, то есть являться вторичной.

По механизму возникновения головную боль разделяют на 6 типов.

_________________________________________________________________________________

Ткань головного мозга не имеет болевых окончаний, поэтому головная боль возникает со стороны близ лежащих к мозгу анатомических структур.

_________________________________________________________________________________

Головная боль (вторичная) может быть вызвана

-острыми нарушениями мозгового кровообращения, чаще кровоизлиянием;

-черепно-мозговой травмой;

-инфекционными заболеваниями;

-интоксикациями;

-опухолями головного мозга;

-повышением внутричерепного давления;

-воспалительными поражениями оболочек мозга,

-заболеваниями пазух носа (гайморовой, лобной);

-сосудистыми заболеваниями (гипертоническая болезнь, гипотония);

-хронической сердечно-сосудистой недостаточностью;

-поражением шейных корешков спинного мозга, периваскулярных нервных сплетений крупных кровеносных сосудов головы (шейная мигрень и др.)

Из первичной головной боли чаще всего встречаются

-головная боль напряжения

-кластерные головные боли

-мигрень

Головная боль напряжения (синоним: головная боль мышечного напряжения) – умеренной интенсивности или слабая тупая ноющая диффузная боль, захватывающая всю голову по типу «шлема», «каски», «обруча» с преобладанием затылочно-теменных или теменно-лобных областей. Боль обычно носит не пульсирующий характер. Головная боль напряжения сочетается с другими алгическими синдромами (кардиалгии, абдоминалгии, дорсалгии и др.) и психовегетативным синдромом, при этом преобладают депрессивные или тревожно-депрессивные эмоциональные расстройства.

Ею страдают 40% населения.

Патогенез: мышечное напряжение перикраниальных мышц. Часто отмечается лёгкая болезненность перикраниальных мышц и мышц воротниковой зоны, шеи, надплечий при пальпации.

Головная боль напряжения может быть хроническая; эпизодическая. Длительность от 30 минут до 7 дней и до 180 дней в году.

Провоцирующие факторы:

-психоэмоциональное, умственное и физическое перенапряжение,

-перемена погоды и геомагнитной обстановки,

-переохлаждение и перегревание,

-предменструальный синдром

-голод или переедание, приём спиртного

-недосыпание или сон более 10 часов

-яркий свет и сильный шум, резкий запах

-сексуальная активность

-укачивание

-нахождение в душном помещении

При приступе головной боли напряжения, как правило, отмечается

-повышенная раздражительность;

-сниженное настроение;

-свето-шумо-чувствительность;

-утомлямость;

-плохой сон;

-анорексия.

Основные направления терапии головной боли напряжения:

1. При эпизодической головной боли напряжения:

-аспирин, парацетамол, парацетамол в сочетании с кофеином;

-диазепам 5-30 мг/сут в/м или внутрь с аспирином или парацетамолом.

2. При хронической головной боли напряжения:

-амитриптилин по 20 мг (2 мл) в/м или 25 мг/сут внутрь с увеличением дозы до 75-100 мг/сут;

-флуоксетин (прозак, профлузак), пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамил) 20 мг/сут однократно в утренние часы в течение 6-8 нед. (антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина).

Пучковая (кластерная) головная боль (болезнь Хортона) — приступообразные интенсивные головные боли в области глазного яблока и в периорбитальной зоне в виде серий (пучков), сопровождающиеся вегетативными проявлениями на стороне боли (покраснение глаза, заложенность одной половины носа), психомоторным возбуждением.

Мигрень (гемикрания по Галену) — это пароксизм (приступ) интенсивной пульсирующей головной боли, периодически повторяющиеся, локализующиеся чаще всего в одной половине головы, преимущественно в лобно-височно-теменно-глазничной области и сопровождающиеся в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, непереносимостью яркого света, громких звуков, сонливостью и вялостью после приступа.

Приступам мигрени повержены от 12 до 18% населения Земли.

Патогенез мигрени до конца не изучен (скорее сосудистый – стойкое сужение во время приступа).

Заболевание имеет наследственную предрасположенность.

Чаще болеют женщины (соотношение женщины : мужчины — 3:1).

Классификация мигрени:

1. Без ауры (простая мигрень).

2. С аурой (классическая, ассоциированная):

-офтальмическая форма;

-с пролонгированной аурой;

-семейная гемиплегическая;

-базилярная;

-мигренозная аура без головной боли;

-мигрень с остро начавшейся аурой;

-офтальмоплегическая;

-ретинальная;

-периодические синдромы детского возраста;

-доброкачественные пароксизмальные головокружения у детей;

-альтернирующая гемиплегия у детей.

Провоцирующие факторы:

-психоэмоциональное, умственное и физическое перенапряжение,

-перемена погоды и геомагнитной обстановки,

-переохлаждение и перегревание,

-предменструальный синдром, климакс,

-голод или переедание,

-приём определённого вида пищи (для каждого пациента – свои),

-яркий свет и сильный шум,

-укачивание,

-нахождение в душном помещении

Клиническая картина. Основное клиническое проявление мигрени — приступобразная головная боль, которая чаще локализуется в одной половине головы, носит интенсивный и часто пульсирующий характер. Нередко головной боли предшествует продромальный период:

-ухудшение настроения;

-раздражительность;

-тревожность;

-аура.

Аура — комплекс фокальных преходящих неврологических симптомов, предшествующих приступу боли (продром) или возникающих на высоте болевых ощущений:

-офтальмическая — гомонимные зрительные нарушения в виде зигзагов, искр, сочетающихся с мерцающим спиралеподобным контуром;

-гемипарестетическая — парестезии или ощущение онемения, возникающие локально и распространяющиеся медленно на половину тела;

-паралитическая (гемиплегическая) — односторонняя слабость в конечностях;

-афатическая — речевые нарушения;

-базилярная - головокружение системного характера, атаксия, нистагм и шум в ухе;

-ретинальная – ухудшение зрения на один глаз;

-офтальмоплегическая – парез взора

-периодические синдромы детского возраста (рвота, боли в животе);

-доброкачественные пароксизмальные головокружения у детей;

-альтернирующая гемиплегия у детей – гемиплегия с одной стороны и парез черепно-мозгового нерва с другой.

Приступ мигрени может возникнуть в любое время суток. Продолжительность приступа от 1-2 до 72 ч. Боль усиливается постепенно. Больные стараются лечь и заснуть.

Другие характерные симптомы приступа мигрени:

-тошнота и рвота, чаще возникающие к концу болевого эпизода;

-озноб;

-потливость;

-повышение температуры тела;

-сухость во рту и другие вегетативные симптомы.

Мигрень без ауры:

1. Минимум 5 атак головной боли, отвечающих нижеперечисленным критериям;

-длительность атаки 4-72 ч (без лечения или при безуспешном лечении);

-головная боль односторонняя, пульсирующая, средней или значительной интенсивности;

-боль снижает активность больного;

-боль усиливается при монотонной работе или ходьбе.

2. Хотя бы один из сопутствующих симптомов:

-тошнота;

-рвота;

-свето- и/или звукобоязнь.

Мигрень с аурой:

-минимум 2 атаки, отвечающие приведенным выше критериям;

-мигренозные атаки с полной обратимостью одного симптома ауры или более и ни один из симптомов ауры не длится более 60 мин;

-между аурой и началом головной боли проходит менее 60 мин.

После окончания приступа наблюдается посприступный период, который длится несколько дней и сопровождается сильной слабостью, снижением работоспособности, депрессией.

Частота приступов – от 1-2 в месяц до 10 в месяц.

Иногда встречается аура без мигрени (обезглавленная мигрень): наличие локальных, чаще всего зрительных и вестибулярных, нарушений без последующего возникновения головной боли.

Осложнения мигрени:

-мигренозный статус (длительность приступа более 72 ч);

-мигренозный инсульт и инфаркт мозга,

-эпилепсия.

Основные направления терапии мигрени – лечение приступа и его профилактика:

1. Купирование боли:

-ацетилсалициловая кислота 500 мг в таблетках или в более быстродействующей шипучей форме;

парацетамол 1000 мг;

-седалгин, спазмовералгин по 1-2 таблетке;

-суматриптан (имигран), 6 мг подкожно или внутрь или золмитриптан (зомиг) 2,5 мг внутрь (серотонинэргические средства – сужает расширенные во время приступа сосуды головного мозга);

-эрготамина гидротартрат 1 мг внутрь или кафергот по 1-2 табл. или 0,5-1,0 мл 0,05% р-ра эрготамина в/в или в/м (если головная боль не прекращается в течение 30 мин, вводят еще 0,5 мг дигидроэрготамина; дигидергот в форме назального спрея по 1 дозе в каждую ноздрю, максимально 4 дозы в течение суток.

2. Уменьшение тошноты и рвоты:

-прохлорперазин (компазин) 5-10 мг в/м;

-галоперидол 0,4-1,0 мл 0,5% р-ра в/м;

-метоклопрамид 10 мг в/м.

3. Снотворные и седативные средства:

-реланиум 2 мл 0,5% р-ра в/м или в/в;

-флуразепам 15-60 мг внутрь.

4. При тяжелых приступах головной боли, неэффективности вазоконстрикторов (эрготамин, суматриптан) и угрозе развития мигренозного статуса — наркотические анальгетики:

-кодеин (30-60 мг);

-морфин (4-8 мг) каждые 3-4 ч.

5. При развитии мигренозного статуса:

-преднизолон 30-90 мг в/в капельно;

-фуросемид 40 мг в/в;

-глюкоза 20 мл 40% р-ра в/в струйно.

Показания к госпитализации. Мигренозный статус.

Медикаментозная профилактика приступа:

-β-блокаторы и антагонисты кальция (конкор и амлодипин)

-трициклические антидепрессанты (амитриптилин)

-противосудорожные (вальпроат, топирамат)

Пучковая (кластерная) головная боль (болезнь Хортона) — приступообразные интенсивные головные боли в области глазного яблока и в периорбитальной зоне в виде серий (пучков), сопровождающиеся вегетативными проявлениями на стороне боли (покраснение глаза, заложенность одной половины носа), психомоторным возбуждением.

Патогенез пучковой (кластерной) головной боли (болезни Хортона) не ясен. Возможно, он связан с расширением глазничной артерии на фоне повышенного содержания болевых нейропептидов и активацией чувствительных волокон тройничного нерва.

Кластерная головная боль возникает менее чем у 0,5% людей.

Болезнь поражает преимущественно мужчин среднего возраста.

Приступы длятся от 10-15 минут до 3 ч в виде серии от 1 до 4-5 болевых приступов. Часто возникают ночью в одно и то же время. Длятся 2-6 недель, затем исчезают на несколько месяцев или даже лет. Тошнота и рвота возникают лишь в 20-30% случаев.

Диагностические критерии

1. По крайней мере 5 приступов сильной односторонней боли в глазничной, надглазничной или височной областях, продолжающихся без лечения 15-180 мин.

2. Один из следующих симптомов на стороне головной боли

1. покраснение носа;
2. слезотечение;
3. заложенность носа;
4. ринорея;
5. потливость лба и лица;
6. миоз;
7. птоз;
8. отёк века.

3. Частота приступов 1-8 в неделю.

Основные направления терапии пучковой (кластерной) головной боли (болезни Хортона):

-суматриптан 6 мг подкожно;

-эрготамин или дигидроэрготамин в/в (см. выше);

-лидокаин 1 мл 4% р-ра в нос;

-ингаляции кислорода в течение 10 мин со скоростью 7 л/мин;

-преднизолон по 30-90 мг в/в капельно;

-кодеин по 30- 60 мг каждые 3-4 ч.

Абузусная головная боль - головная боль (ГБ), связанная с избыточным приёмом лекарственных средств (ЛС), определяется как хроническая цефалгия, возникающая в течение 15 дней в месяц и чаще, которая развивается в результате чрезмерного приёма любых обезболивающих препаратов и регрессирует после отмены этих ЛС. Другими терминами, определяющими эту форму ГБ, являются “лекарственно-индуцированная головная боль – ЛИГБ”, “абузусная ГБ”, “рикошетная ГБ”.

В Международной классификации болезней ГБ выделяют несколько форм цефалгии, связанной с избыточным приёмом обезболивающих ЛС, в зависимости от класса препарата, которым злоупотребляет пациент: простые анальгетики, комбинированные анальгетики, препараты эрготамина, триптаны, опиаты.

Пациенты с наиболее тяжёлой ЛИГБ могут злоупотреблять приёмом сразу нескольких классов препаратов для купирования приступа ГБ.

ЛИГБ является формой вторичной ГБ и всегда развивается из другой формы первичной или реже вторичной цефалгии.

Согласно результатам европейских и североамериканских исследований, распространенность ЛИГБ в популяции составляет 1–2 %

Первичной формой ГБ для 65 % пациентов с ЛИГБ является мигрень, для 27 % – ГБ напряжения (ГБН), для 8% – сочетание мигрени и ГБН или другая форма цефалгий. Женщины более подвержены развитию ЛИГБ.

Первичная ГБ до развития ЛИГБ протекает, как правило, длительно – в среднем 20,4 года. Средняя продолжительность частого использования обезболивающих препаратов составляет 10,3 года, а средняя продолжительность хронической ГБ на момент обращения – 5,9 года.

Рекомендации по терапии периода отмены включают регидратацию, применение анальгетиков, транквилизаторов, нейролептиков, антидепрессантов, вальпроатов, внутривенное введение дигидроэрготамина, кислорода и электрическую стимуляцию.