Лекция на тему «ГЕМОДИАЛИЗ. ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ»

Гемодиализ — метод внепочечного очищения крови от веществ с малой и средней молекулярной массой (токсинов) путем диффузии и ультрафильтрации через искусственную полупроницаемую мембрану.

Гемодиализ показан при острой и хронической почечной недостаточности, отравлениях, лекарственных интоксикациях, а также в случаях тяжелых нарушений электролитного состава крови - при выраженных гиперкальциемии, гипермагниемии, гиперурикозурии.

Гемодиализ показан также в случаях эндотоксемии, обусловленной острой дистрофией печени, массивным цитолизом (рабдомиолиз).

Применение гемодиализа показано тогда, когда скорость клубочковой фильтрации падает до 15—10 мл/мин, что сопровождается анурией, концентрация мочевины в крови увеличивается до 30 ммоль/л и выше, креатинина свыше 700 мкмоль/л, возникают гиперкалиемия, метаболический ацидоз, жидкостная перегрузка с картиной «влажных лёгких».

Абсолютным признаком декомпенсированной уремии и показанием к гемодиализу считают перикардит.

Гемодиализ проводят с помощью аппарата искусственной почки. Все аппараты искусственной почки состоят из диализатора, устройства для приготовления и подачи диализирующего раствора, перфузионного устройства, обеспечивающего продвижение крови через диализатор, и монитора.

Диализатор — основная часть аппарата. Основным элементом его является полупроницаемая мембрана, которую изготовляют из купроаммониевой целлюлозы (купрофан), гидратцеллюлозы, ацетатцеллюлозы, модифицированной целлюлозы (нефрофан), а также из синтетических материалов — сополимера акрилонитрила, полисульфона, эгилвинилалкоголя, метилметакрилата. Мембрана разделяет внутреннее пространство диализатора на две части (для крови и раствора), каждая из которых имеет свой вход и выход.

Диализирующий раствор по составу близок к ультрафильтрату плазмы. В качестве буфера в него добавляют натрия ацетат или натрия гидрокарбонат или натрия лактат.

Диализатор с кровопроводящими магистралями составляет систему экстракорпоральной циркуляции.

Перфузионным насосом, установленным на артериальной линии, кровь извлекается у больного и под давлением прокачивается через диализатор, где она очищается.

Скорость перфузии крови — обычно 250—350 мл/мин, но при ультракоротком диализе достигает 500—600 мл/мин.

Чтобы кровь не свёртывалась, в неё добавляют гепарин. Для введения гепарина в аппарате предусмотрен специальный дозатор, а в магистрали — отвод для присоединения шприца.

Присоединяют аппарат к больному вено-венозным или артериовенозным способом. При необходимости многократного проведения гемодилиза пациенту имплантируют наружный артериовенозный шунт или накладывают подкожное соустье между артерией и веной.

С помощью монитора осуществляют контроль и регуляцию химического состава, рН, давления и температуры диализирующего раствора, скорости его прохождения, давления крови в аппарате и др.

Длительность гемодиализа 5—6 ч. В ходе процедуры ведут постоянное наблюдение за АД, пульсом больного и другими показателями, а также за состоянием сосудистого доступа.

По окончании процедуры на область доступа к сосудистому руслу накладывают асептическую повязку.

Гидравлическую часть прибора стерилизуют.

Признаками адекватного лечения являются низкий уровень азотемии, близкая к стандартной масса тела, междиализная задержка жидкости не свыше 2,5—3 кг, нормальное или слегка повышенное АД, удовлетворительные показатели работы и размеров левого желудочка сердца, полная реверсия перикардита, уровень гемоглобина свыше 120 г/л, отсутствие признаков невропатии и энцефалопатии.

Перитонеальный диализ — метод очищения крови от эндогенных и экзогенных токсинов с одновременной коррекцией водно-солевого баланса путем фильтрации растворов через брюшину как естественную полупроницаемую мембрану.

Перитонеальный диализ относится к интракорпоральным методам очищения крови. Он основан на принципе уравновешивания концентраций веществ в растворах, разделенных полупроницаемой мембраной: при введении в брюшную полость изотонического раствора солей и глюкозы, вещества, концентрация которых в крови выше, чем в растворе, диффундируют из крови и межклеточной жидкости в раствор до тех пор, пока их концентрация по обе стороны мембраны не станет одинаковой, после чего они вместе с раствором могут быть удалены из организма. Одновременно в организм могут быть введены нужные вещества путём создания более высокой их концентрации в растворе, чем в крови.

Большая поверхность брюшины (20000см²), тонкий мезотелиальный покров, обильный крово- и лимфоток создают условия для трансбрюшинного перемещения веществ: воды, электролитов, азотсодержащих метаболитов, пептидов.

При перитонеальном диализе жидкость выводится медленнее (что особенно важно у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией).

Перитонеальный диализ больные могут выполнять самостоятельно в домашних условиях.

Больные легко переносят эту процедуру.

Для проведения процедуры используют диализирующий раствор, содержащий катионы натрия, кальция, магния и лактата в количестве, равном их содержанию в плазме крови, но с высокой концентрацией глюкозы (1,5-4,35%). Перед введением раствор подогревают до температуры тела.

Смену раствора производят 4 раза в сутки, в 7, 13, 18 и 23 ч. Техническая простота смены диализирующего раствора позволяет больным производить её самостоятельно после обучения.

Перитонеальный диализ может осуществляться кратковременно — в порядке неотложной или интенсивной терапии (острый перитонеальный диализ) и длительное время (хронический).

Острый перитонеальный диализ проводят непрерывно в течение 48—72 ч, используя временный или постоянный перитонеальный катетер Тенкхоффа. Катетер представляет собой трубку с двумя манжетками, расположенными друг от друга на расстоянии 5-7см. Для установки постоянного перитонеального катетера Тенкхоффа производят нижнюю лапаротомию под местной анестезией или общим наркозом. Катетер вставляют в отверстие таким образом, чтобы перфорированный на протяжении 7см конец катетера находился в полости малого таза. Другой конец выводят из передней брюшной стенки через контрапертуру, предварительно уложив катетер в изогнутый кверху канал в подкожной клетчатке. Наружный конец катетера соединяется с контейнером с диализирующим раствором.

Раствор обменивают с интервалами от 30 мин до 1 ч вручную с помощью Y-образной соединительной трубки, а также с помощью аппаратов для диализа.

Для хронического лечения применяют три способа диализа: интермиттирующий, постоянный амбулаторный и циклический с использованием аппарата.

Интермиттирующий предполагает проведение за неделю 4 процедур по 10 ч. Диализирующий раствор обменивается порциями по 2л каждые 30 мин, то сеть 40л за процедуру. По окончании процедуры диализат из брюшной полости полностью удаляют.

Постоянный амбулаторный диализ проводится при постоянном наличии раствора в брюшной полости; раствор обменивают от 3 до 5 раз в сутки. Вливание свежего раствора и дренирование брюшной полости проводятся вручную.

Циклический диализ проводится с использованием аппарата. В течение дня у пациента в брюшной полости находится одна и та же порция диализирующего раствора. На ночь подключают диализный аппарат, который автоматически производит 4—5 циклов обмена раствора.

Девятичасовой перитонеальный диализ по эффективности равен пятичасовому гемодиализу.

Показатели эффективности перитонеального диализа – концентрация креатинина и мочевины в диализирующем растворе, собранном за сутки.

Трансплантация почки — хирургическая операция, заключающаяся в пересадке почки, полученной от другого человека (донора). Применяется при терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

Терминальная ХПН — финальный этап хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, диабетической нефропатии, поликистоза почек, травм и урологических заболеваний, врожденных болезней почек.

До пересадки почки пациенты с терминальной ХПН как правило находятся на заместительной почечной терапии, к которой относятся хронический гемодиализ, перитонеальный диализ.

Почку для трансплантации можно получить из двух источников: от трупа или от родственника. Основными критериями для подбора трансплантата является соответствие групп крови AB0, резус-фактора, аллелей HLA (как правило, А, В, Dr), соответствие веса, возраста и пола донора и реципиента.

Живым донорам выполняются операции лапароскопической донорской нефрэктомии и открытой донорской нефрэктомии. Посмертным донорам выполняются операции эксплантации только почки или одновременного изъятия нескольких органов.

После изъятия трансплантата производится его холодовая фармакоконсервация. Для сохранения жизнеспособности донорского органа он должен быть отмыт от крови и перфузирован консервирующим раствором. Хранение трансплантата осуществляют в системе «тройных пакетов» - отмытый консервирующим раствором орган помещается в стерильный полиэтиленовый пакет с консервантом, этот пакет в другой, заполненный стерильной снежной кашей (шугой), второй пакет - в третий с ледяным физиологическим раствором. Орган в тройных пакетах транспортируется в термоконтейнере или холодильнике при температуре 4-6°С.

Максимальное время от начала консервации трансплантата до пуска в нём кровотока - 72 часа, однако наилучшие результаты достигаются при трансплантации почки в первые сутки после её изъятия.

С первых часов после операции начинают использование циклоспорина, анти CD-25 антител (Зенапакс, Симулект). Через 6-12 месяцев после операции пациентов переводят на приём стероидов через день. Основными препаратами в отдаленном послеоперационном периоде являются СеллСепт и Рапамун. Целью приёма этих препаратов является иммуносупрессия, чтобы предотвратить отторжение трансплантата и реакцию «трансплантат против хозяина».

Приживаемость трупной почки – 80%.

Средняя продолжительность работы почки от трупа - 6-7 лет и не превышает 10 лет.

Средняя продолжительность работы почки от родственника - от 15 до 20 лет.

Высокое качество трансплантатов от родственных доноров позволяет пересаживать почки от взрослых доноров детям любого возраста.