Лекция на тему «функциональные расстройства желчных путей»

Болезнь (заболевание) сопровождается нарушением структуры органа и его функции. Но существуют состояния, когда функция органа нарушена, но нет изменений его структуры. Такое патологическое состояние называется функциональным расстройством (дисфункцией). Понятие включает в себя кардиоваскулярные, респираторные, вегетативные дисфункции, а так же дисфункции других внутренних органов.

Дисфункция органа может быть в виде изменения тонической (тонус – напряжение органа, сила, противостоящая давлению на него извне), секреторной, двигательной (моторной) и эвакуаторной функции органа. Нарушение моторной функции бывает в виде дискинезии (гипо- и гиперкинезии), тонической – в виде дистонии (гипотонии и гипертонии), секреторной – дискринии (уменьшения или увеличения секреции), а эвакуаторной - в виде ускорения или замедления эвакуации.

Характерной особенностью функциональных нарушений является их системность: как правило, в различной степени страдают все органы пищеварения, хотя симптомы указывают на какую-либо определенную область поражения.

Этиология и патогенез недостаточно выяснены. Однако существует мнение, что это — одно из проявлений нейроциркуляторной (вегето-сосудистой) дистонии.

Факторы риска:

1. женский пол,

2. возраст 20-40 лет,

3. вегетативная дистония,

4. заболевания дуоденохолепанкреатической зоны — острый и хронический гепатит, панкреатит, холецистит, ЖКБ, язвенная болезнь 12-перстой кишки, дуоденит,

5. пищевая аллергия,

6. паразитарные (лямблиоз) и глистные инвазии,

7. дисбактериоз,

8. эндокринопатии - ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет,

9. хронические очаги инфекции, иммунодефицит,

10. беременность, лактация, климакс,

11. хронические стрессовые ситуации,

12. гиподинамия.

Имеется наследственная предрасположенность.

Выделяют два основных типа дискинезии: гипомоторный (гипокинетический, гипотонический) и гипермоторный (гиперкинетический, гипертонический). При преобладании тонуса симпатической нервной системы чаще наблюдаются гипомоторные дисфункции. При преобладании парасимпатической — гипермоторные. В начале заболевания преобладают гиперкинетические формы дискинезии желчного пузыря, а при длительном течении, когда происходит функциональное истощение, развиваются гипокинетические варианты дискинезий.

Гипомоторная дискинезия, при которой наблюдается гипотония и снижение эвакуаторной функции желчного пузыря, приводит к его растяжению и застою желчи.

Клиническая картина гипомоторной дискинезии характеризуется тупыми распирающими умеренными болями в правом подреберье, иррадиирующие в спину или правую лопатку, которые длятся 20-30 минут и более, несколько уменьшаются после приёма пищи (выброс желчи приводит к уменьшению внутрипузырного давления). Боли иногда сопровождаются диспептическими симптомами: горечью во рту, тошнотой, рвотой, вздутием живота. Боли могут возникнуть ночью. Наблюдается склонность к запорам. Реже стул неустойчивый.

Может быть (при длительном течении) синдром холестаза, который проявляется зудом за счёт раздражения рецепторов кожи желчными кислотами, появления на коже век ксантелазм (отложений холестерина), признаков гиповитаминоза А, Е, К, Д, появлением тёмной цвета пива моча, светлого (ахоличного) кала.

Иногда наблюдается гепатомегалия (выстояние на 2–3 см из-под края реберной дуги), положительные печёночные или пузырные симптомы.

При длительном течении могут быть синдром интоксикации и астении.

При осмотре больного отмечается бледность, реже — субиктеричность и сухость кожных покровов.

Язык может быть обложен жёлто-коричневатым налетом.

При пальпации желчного пузыря болезненность слабо выражена или отсутствует.

При гипермоторной дискинезии наблюдаются спастические боли в правом подреберье - интенсивные, схваткообразные, они носят приступообразный характер.

При пальпации живота во время приступа в области желчного пузыря выявляется значительная болезненность (симптом Кера), а также положительные симптомы Мерфи (усиление болезненности при пальпации во время вдоха), Георгиевского — Мюсси (болезненность при пальпации в области правой надключичной ямки), Боаса — Свирского (болезненность при надавливании справа от остистых отростков IX—XII грудных позвонков).

Факторы, провоцирующие ухудшение самочувствия: 1. нарушение диеты и режима питания, 2. ОРВИ, 3. острая кишечная инфекция, 4. антибактериальная терапия, 5. лекарственные препараты, вызывающие застой желчи (спазмолитики, противозачаточные), 6. приём алкоголя, 7. приём холодных газированных напитков, 8. эмоциональное перенапряжение, 9. приём лекарственных препаратов (холекинетиков), 10. бег, быстрая ходьба, тряская езда.

В клиническом анализе крови обычно изменения не определяются.

При биохимическом исследовании крови у больных с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта существенных изменений не выявляется, а при наличии синдрома холестаза отмечается повышение уровня общего и прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, иногда умеренное повышение активности трансаминаз.

Копрограмма: стеаторея.

Анализ мочи: при холестазе уробилиноген повышен и появление билирубина.

Рентгенологическое исследование. О гипомоторной форме свидетельствует значительное расширение желчного пузыря, недостаточное его сокращение после приёма пробного завтрака; при гипермоторной дискинезии отмечается резкое и быстрое (по сравнению с нормой) сокращение желчного пузыря.

Дуоденальное зондирование: учитывается время, количество и равномерность выделения желчи. Увеличение количества пузырной желчи и времени её выделения является признаком гипомоторной дискинезии, уменьшение - гипермоторной.

Осложнения: 1. хронический холецистит, 2. ЖКБ, 3. холестатический гепатит.

Гипермоторную дискинезию необходимо дифференцировать с желчнокаменной болезнью. Последняя характеризуется более интенсивными и продолжительными болями, болевой приступ может сопровождаться желтухой и повышением температуры тела.

Лечение амбулаторное.

При гипермоторной дискинезии

-диета № 5 с исключением из рациона жареных, тушеных блюд, пряностей, маринадов, солений, свиного, говяжьего и бараньего жира, копченостей, мясных и рыбных бульонов, алкогольных, холодных газированных напитков. Приём пищи должен быть дробным — не менее 5—6 раз в сутки небольшими порциями,

-санация хронических очагов инфекции, ликвидация функциональных нарушений со стороны кишечника,

-седативная терапия (валериана, пустырник, бромиды, мята перечная, лимонная), растительные препараты на основе валерианы (персен). При нарушениях сна, трудностях при засыпании можно использовать препарат санасон в виде таблеток, содержащий шишки хмеля (назначается за час до сна),

-при спастических болях - спазмолитические средства (но-шпа, препараты красавки, атропин, платифиллин, папаверин, одестон), грелка,

-восстановление обменно-энергетических нарушений - витамины,

-физиотерапия: парафин на область желчного пузыря, УВЧ, индуктотермия,

-с целью расслабления мышц брюшного пресса назначают ЛФК, массаж спины 1–2 раза в год — для восстановления нарушенной осанки, массаж кистей и стоп,

-водные процедуры (ванны, души, подводный массаж),

-минеральные воды слабой или средней минерализации типа ЕССЕНТУКИ 4,17, СЛАВЯНОВСКАЯ, СМИРНОВСКАЯ, БОРЖОМИ, ДЖЕРМУК, АРЗНИ. При нормальной кислотности воду принимают за 45–60 мин до еды, при повышенной кислотности — за 1,5 ч до еды либо сразу после еды; при пониженной секреции — во время еды либо за 15–30 мин до ее приема. При заболеваниях печени и желчевыводящих путей минеральную воду рекомендуется принимать в подогретом виде до 36–42°С 3 раза в день за 1 ч до еды,

-санаторно-курортное лечение на грязевых курортах.

Лицам с гипермоторной дискинезией противопоказана работа, связанная с длительным эмоциональным напряжением (лётчик, машинист, диспетчер на железной дороге).

Лечение при гипомоторной дискинезии

-режим, диета аналогична изложенной выше, но несколько расширена: разрешаются, например некрепкие мясные и рыбные бульоны. Рекомендуется употребление растительного масла,

-прокинетики — ДОМПЕРИДОН (МОТИЛИУМ), холецистокинетики (СОРБИД, КСИЛИТ, СУЛЬФАТ МАГНИЯ),

-гепатопротекторы: ГЕПАБЕНЕ, ХОФИТОЛ, ЛИВ-52,

-холецистокинетические средства (20—25% раствор СУЛЬФАТА МАГНИЯ, ОЛИМЕТИН, КСИЛИТ, СОРБИТ),

-спазмолитические средства противопоказаны,

-беззондовый тюбаж с целью улучшения оттока желчи, который назначают не реже одного раза в неделю. Для тюбажа можно использовать минеральную воду,

-борьба с гиподинамией - гимнастика по утрам и в течение дня, направленная на укрепление мышц брюшного пресса, ходьба,

-санаторно-курортное лечение проводят на питьевых курортах (Ессентуки, Боржоми, Краинка и др.).

Прогноз благоприятный.

Профилактика направлена на своевременное лечение патологических процессов и заболеваний, как общего (нейроциркуляторная дистония), так и местного (заболевания органов пищеварения) характера, приводящих к дискинезии желчных путей.