Лекция на тему «ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ»

Функциональная диспепсия (ФД) – это дисфункция (функциональное расстройство) деятельности желудка и 12-перстной кишки. Под функциональной диспепсией понимают те случаи диспепсии, когда при тщательном обследовании её причину установить не удается.

Эпидемиология. В развитых странах ФД страдают 12–54% взрослого населения.

Факторы риска:

-молодой возраст (35-45 лет),

-женский пол (в 1,5–2,5 раза чаще)

-хронический стресс - может оказывать тормозящее действие на моторику желудка и 12-перстной кишки и вызывать гастро- и дуоденостаз;

-вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, кофеинсодержащими напитками и психо-стимуляторами),

-погрешности в питании («вестернизированная диета», игнорирование завтрака, жирная пища, переедание),

-избыточная масса тела,

-пищевая аллергия,

-очаги хронической инфекции,

-хронические заболевания внутренних органов,

-глистная и протозойная инвазия,

-ионизирующее излучение,

-вибрация,

-резкие колебания температуры окружающей среды и атмосферного давления,

-бесконтрольный приём лекарственных средств (НПВП, глюкокортикоиды, препараты наперстянки и др.),

-инфицирование пилорическим геликобактером (Helicobacter pylori (НР).

ПРИМЕЧАНИЕ. «Вестернизированная диета» - рацион питания, который не учитывают специфику района проживания, национальные и культурные традиции популяции.

Этиология. Функциональная диспепсия рассматривается как биопсихосоциальное (психосоматическое) и алиментарно-зависимое заболевание. У больных на уровне центральной нервной и эндокринной систем имеют место как нарушения восприятия восходящих сигналов от внутренних органов, так и нарушения регуляции их функций. Существенную роль в патологии играет рацион и режим питания.

Имеется генетическая предрасположенность к заболеванию (в 20–25% случаев).

Патогенез. В основе функциональной диспепсии лежат двигательные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки в результате сбоя нервной и/или гуморальной регуляции. Психические и алиментарные факторы нарушают синхронизацию перистальтической активности желудка и 12-перстной кишки, вызывают дискинезию желудка и двенадцатиперстной кишки, чаще по гипокинетическому типу.

У больных выявляются различные нарушения функции гастродуоденального отдела ЖКТ:

-замедление эвакуации пищи из желудка;

-нарушения циклической активности желудка в межпищеварительном периоде — тахи-, брадигастрия, антральная фибрилляция, нарушение релаксации желудка;

-снижение порога чувствительности стенки желудка к растяжению — висцеральная гиперчувствительность;

-желудочная гиперсекреция.

У пациентов с функциональной диспепсией имеются психосоциальные особенности:

-повышенный уровень тревожности, депрессивности,

-преобладание невротических и ипохондрических реакций,

-снижение психологической адаптации. Перечисленные симптомы нередко провоцируют появление ФД, исчезают после медикаментозной коррекции или изменения обстановки.

Клиническая картина. Выделяют 2 синдрома заболевания:

• постпрандиальный дистресс-синдром;

• эпигастральный болевой синдром.

Постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС) складывается из симптомов

• ощущение переполнения желудка и тяжесть в эпигастрии после приёма обычного количества пищи, тошнота, иногда рвота, отрыжка, снижение аппетита вплоть до анорексии, непереносимость жирной пищи,

• быстрое насыщение (сытость) от малого количества пищи.

Такие симптомы наблюдаются несколько раз в неделю.

Пальпаторно: вздутие в верхней части живота, болезненность в эпигастрии.

Эпигастральный болевой синдром (ЭБС) характеризуется умеренной болью в эпигастрии без иррадиации после еды или жжением на голодный желудок, которые уменьшается после приёма антацидов. Боль не уменьшается после дефекации или отхождения газов. Возникновение ночной боли не характерно.

При глубокой пальпации живота - боль в эпигастральной области.

Причиной возникновения ЭБС является гиперсекреции соляной кислоты.

Диагноз функциональной диспепсии устанавливается, если жалобы появились за 6 месяцев до установки диагноза и наблюдаются в течение последних 3 месяцев.

Диагноз функциональной диспепсии ставится методом исключения. При наличии диспептического симптомокомплекса используют предварительный диагноз «неисследованная диспепсия». Этот диагноз устанавливается всем больным при первичном посещении врача до проведения лабораторного и инструментального обследования. Если после тщательного дообследования пациента никаких органических заболеваний («органической диспепсии») обнаружить не удается, что имеет место в каждом втором случае, тогда устанавливается окончательный диагноз «функциональная диспепсия». В международной классификации болезней (МКБ) 10 пересмотра ФД выделена в отдельную нозологическую форму под шифром К30.

Заболевания, которые входят в круг органической диспепсии: язвенная болезнь, НПВП-гастропатии, ГЭРБ, опухолевые поражения желудка, панкреатит, желчнокаменная болезнь.

Признаки, при которых диагноз функциональной диспепсии маловероятен («симптомы тревоги»):

-лихорадка;

-немотивированное похудание;

-дисфагия;

-рвота кровью; кровь в кале;

-анемия; лейкоцитоз; увеличение СОЭ.

Выявление у больного хотя бы одного тревожного симптома ставит под сомнение наличие ФД и требует проведения тщательного обследования для исключения органической патологии.

Дифференциальная диагностика.

Функциональную диспепсию от органической отличают выраженная длительность заболевания, отсутствие чётких периодов обострения и ремиссии, изменчивость жалоб и локализация боли, непредсказуемые эпизоды ухудшения и улучшения состояния, чёткая связь со стрессовыми ситуациями, незначительное влияние на ночной сон, наличие вегетативных нарушений со стороны других органов и систем. ФД необходимо дифференцировать с синдромом раздраженного кишечника (СРК), дисфункцией сфинктера Одди, аэрофагией, функциональной рвотой, идиопатической тошнотой.

Лечение - амбулаторное. Не медикаментозное лечение включает

-изменение образа жизни: 2–3-часовый дневной отдых, нормализация ночного сна (вечерние прогулки, теплые ванны перед сном),

-отказ от вредных привычек,

-психотерапия (для большинства пациентов достаточно получить от врача информацию, что у них нет тяжелой болезни, наблюдается высокий ответ на приём плацебо – до 60%),

-соблюдение диеты: питание 5-6 раз в день малыми порциями, пищу следует медленно и тщательно пережевывать, не следует пренебрегать завтраком. Ограничить жирную пищу,

-избегать приема НПВП или принимать их «под прикрытием» антисекреторных препаратов (ингибиторы протонной помпы, антацидов).

Лечение медикаментозное

-антибиотики для проведения эрадикационной терапии при обнаружении геликобактера (НР-позитивные больные): АМОКСИЦИЛЛИН по 1000 мг 2 раза в сутки + КЛАРИТРОМИЦИН по 500 мг 2 раза в сутки 7–10–14 дней. В тех случаях, когда у пациентов после эрадикации НР-инфекции остаются симптомы заболевания, в качестве второй линии лечения следует применять ингибиторы протонной помпы (ИПП): НЕКСИУМ 40 мг, КОНТРОЛОК 40 мг, ПАРИЕТ 20 мг, ОМЕПРАЗОЛ 20 мг;

-прокинетики – антагонисты допаминовых рецепторов (ДОМПЕРИДОН, МЕТАКЛОПРАМИД) и агонисты 5-НТ4-рецепторов серотонина (ИТОПРИД, МОСАПРИД). Препараты повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают сократительную способность желудка и препятствуют его релаксации, ускоряют эвакуацию из желудка, улучшают антродуоденальную координацию, оказывают противотошнотный, противорвотный, противоикотный эффект. Указанные препараты назначаются по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в сутки на 2 недели, затем по 1 таблетке в режиме «по требованию».

Ниже представлены современные селективные прокинетики.

ПРАЙМЕР (ИТОПРИДА ГИДРОХЛОРИД) – прокинетик 2 поколения, является одновременно антагонистом периферических допаминовых (D2) рецепторов и блокатором ацетилхолинэстеразы. Препарат назначается по 1 таблетке (50 мг) 3 раза в сутки перед едой, суточная доза – 150 мг.

ТРИБУДАТ (ТРИМЕБУТИНА МАЛЕАТ) – синтетический агонист периферических μ- (мю), δ- (дельта), κ- (каппа) -опиоидных рецепторов, действует на энкефалическую систему ЖКТ. Препарат модулирует висцеральную чувствительность, уменьшает висцеральную боль, оказывает прокинетическое, пропульсивное, спазмолитическое действие, регулирует перистальтику всего ЖКТ. Назначается в таблетках по 100–200 мг 3 раза в сутки (суточная доза – 600 мг), при значительном болевом синдроме вводится внутривенно и внутримышечно по 50–100 мг.

МОСИД МТ (МОСАПРИДА ЦИТРАТ) – селективный прокинетик последнего поколения, агонист 5-НТ4-рецепторов серотонина, эффективно усиливает перистальтику верхних отделов ЖКТ у больных с ПДС. Назначается по 1 таблетке (5 мг) 3 раза в сутки (таблетки быстро растворяются во рту, потому не нужно запивать их водой) до или после приема еды;

-ингибиторы протонной помпы (ИПП) назначаются при сочетании ЭБС и ПДС. Патогенетически оправданным является назначение комбинированных препаратов, включающих ИПП + прокинетик: ОМЕЗ-Д назначается по 1 капсуле (10 мг) 3 раза в сутки до еды, ЛИМЗЕР – 1 капсула в сутки, ДОМСТАЛ-О – по 1 капсуле 3–4 раза в сутки за 15 минут до еды.

Препараты второй линии для лечения ФД.

1. Антидепрессанты: ЭТИФОКСИН (СТРЕЗАМ) – по 1 капсуле (50 мг) 3 раза на день, СЕРТРАЛИН (СЕРЛИФТ) – по 1 таблетке (50 мг) 1 раз в день независимо от приема пищи, МИРТАЗАПИН (РЕМЕРОН) – по 1 таблетке (15 мг) 1–2 раза на сутки, ДУЛОКСЕТИН (СИМБАЛТА) – по 1 капсуле в день, в суточной дозе 30–60 мг. Продолжительность терапии антидепрессантами должна быть не менее одного года.

2. Антациды: комбинированные препараты, содержащие алюминия, магния гидроксид и симетикон (АЛЬМАГЕЛЬ НЕО) – по 1 мерной ложке 3–4 раза в сутки до еды или МАГАЛЬДРАТ (АЛЬМАГЕЛЬ Т) – по 1 таблетке 3–4 раза в сутки, алгелдрат + магния гидроксид (МААЛОКС) – по 1 мерной ложке (5 мл) 3–4 раза в сутки; альгинаты: натрия альгинат, кальция карбонат (ГАВИСКОН ФОРТЕ) – по 1 пакетику 3 раза в сутки.

Антациды устраняют дискомфорт и ощущение тяжести в желудке, улучшают моторику желудка, оказывают цитопротективное действие, нейтрализуют факторы агрессии желудочного сока.

3. Пеногасители, которые содержат диметикон: комбинированный препарат, содержащий гвайазулен (экстракт ромашки) 4 мг + диметикон 3 мг (ПЕПСАН) – по 1 пакетику 3 раза в сутки за 40 минут до еды; или СИМЕТИКОН (ЭСПУМИЗАН) по схеме: 3 капсулы 3 раза в сутки 5–7 дней, потом 3 капсулы 2 раза в сутки 5–7 дней, 3 капсулы 1 раз в сутки 5–7 дней, или ДИСФЛАТИЛ – по 20–30 капель 3 раза в сутки. Диметикон оказывает антифлатулентный эффект, уменьшает раздражение желудка, вызванное приёмом ацетилсалициловой кислоты, ингибирует рост НР.

4. Для улучшения переваривания пищи следует применять ферментные препараты с высоким содержанием панкреатина (КРЕОН 25 000 и КРЕОН 40 000 по 1–2 капсулы 3 раза в сутки после приема пищи, ЭРМИТАЛЬ 36 000 по 1 капсуле 3 раза в сутки, ПАНЦИТРАТ 25 000 по 1 капсуле 3 раза в сутки). Все ферментные препараты косвенно влияют на моторику гастродуоденальной зоны и антродуоденальную координацию (в регуляции которых участвуют продукты гидролиза жиров) и обеспечивают эвакуацию химуса из желудка.

С целью устранения желудочного дискомфорта следует применять фитопрепараты. Комбинированные фитопрепараты: ВЕНТЕРО-НОВА – применяется при ЭБС у больных с ФД по 3 таблетки 2–3 раза в сутки за 2 часа до или через 2 часа после приема пищи, запивая небольшим количеством воды, ГАСТРИТОЛ – по 25–30 капель 3 раза на сутки, ИБЕРОГАСТ – по 20–30 капель с водой 3 раза в сутки перед приемом пищи, АМПИЛОП – по 1–2 капсулы 3 раза в сутки после еды при ФД с ЭБС; мелатонин в виде препарата (ВИТА-МЕЛАТОНИН или МЕЛАКСЕН) применяется при ЭБС у больных с ФД в дозе 3 мг на ночь в течение 3 недель и в дозе 1,5 мг 1 или 2 раза на сутки соответственно.

В комплексе лечебных мероприятий при всех формах ФД назначается физиотерапия.

Профилактика при ФД включает режимные, общеукрепляющие и закаливающие мероприятия, рациональное питание, устранение вредных привычек, активное лечение заболеваний, которые привели к нарушениям моторно-эвакуаторной функции желудка (санация очагов инфекции, дегельминтизация, терапия хронических заболеваний). Важную роль в реабилитации больных с функциональными расстройствами желудка играет санаторно-курортное лечение.