Лекция на тему «фармакотерапия пневмоний»

Противовирусные препараты - группы: а) интерфероны (эндогенного происхождения и получаемые генно-инженерным методом их производные и аналоги) и индукторы интерферона или интерфероногены (экзогенные вещества, стимулирующие при введении в организм выработку эндогеннного интерферона); б) производные амантадина и других групп синтетических соединений; в) нуклеозиды (ингибиторы ревертазы - фермента, который имеет ВИЧ); г) ингибиторы протеаз; д) препараты растительного происхождения.

Интерфероны - белки или гликопротеиды, вырабатываемые лимфоцитами периферической крови. Различают a,b,g- интерфероны. Первоначально использовали a- интерферон, выделяемый из донорской крови. В последствии методом генной инженерии получены рекомбинантные интерфероны - интерлок, реаферон, интрон А, роферон А, бетаферон, ребиф, ферон, имукин. Препараты вводят интраназально, п/к, в/м, в/в.

Интерфероногены: продигиозан, дибазол, арбидол. Применяют для лечения и профилактики вирусных инфекций, в том числе бронхо-лёгочной системы.

Производные амантадина и других групп синтетических соединений: ремантадин, адапромин, дейтифорин, арбидол, бофантон, теброфен, метисазон. Принимают внутрь для профилактики и лечения гриппа.

Нуклеозиды: ацекловир (зовиракс), валацикловир, фамцикловир, рибавирин (виразол). Применяют при гриппе, герпетической инфекции бронхо-лёгочной системы внутрь.

Ингибиторы протеаз используются для лечения ВИЧ-инфекции.

Препараты растительного происхождения: флакозид, алпизарин, хелепин. Используют для лечения герпетической инфекции.

Противогрибковые препараты. Гризеофульвин, нистатин и леворин - препараты первого поколения. Оказывают слабую активность в отношении дрожжеподобного грибка кандиды. Этот дрожжеподрбный грибок является сапрофитом человеческого организма и находится в конкурентных взаимоотношениях с нормальной бактериальной флорой. После лечения антибиотиками кандида активизируется, быстро размножается и вызывает воспаления кожи, слизистых, ногтей. В тяжёлых случаях происходит диссеминирование процесса и развивается сепсис. Применяют внутрь в виде таблеток и наружно в виде мазей. Препараты второго поколения - амфотерицин В, амфоглюкамин, микогептин активны по отношению к кадида, а так же по отношению к возбудителям поверхностных и глубоких (системных) микозов. Применяются внутрь, в/в, наружно. Синтетические противогрибковые препараты, применяемые при заболеваниях бронхо-лёгочной системы - кетоконазол (низорал), флуконазол (дифлюкан), интраконазол (орунгал), тербинафин (ламизил) обладают широким спектром антифунгицидной активности и применяют наружно, внутрь в виде таблеток и капсул, парентерально.

Противовоспалительные нестероиды: (оптимальным является диклофенак натрия):

а) производные пиразолона - метамизол (аналгин),

б) производные пара-аминофенола - парацетамол (ацетаминофен, тайленол, эфералган),

в) салицилаты - аспирин,

г) производные фенилпропионовой кислоты – ибупрофен (бруфен, нурофен), кетопрофен (кнавон, кетонал), напроксен, сулиндак,

д) производные фенилуксусной кислоты – ортофен (вольтарен, диклофенак натрия),

е) производные индолуксусной кислоты – индометацин (метинодол, интебан),

ж) мефенамовая кислота (понстел),

з) пиразолидины - бутадион (фенилбутазон),

и) оксикамы - селективные - действуют только на ЦОГ₂ – пироксикам (фельден), мелоксикам (мовалис), нимезулид, набуметон (релафен),

к) производные гетероарилуксусной кислоты – кеторолак (кетанов, кеторал),

л) комбинированные – баралгин (максиган, спазган, спазмалгон, триган: аналгин+питофенон (холинолитик)+фенивериний (ганглиоблокатор) - водить по 5млв/в очень медленно или в/м, повторить через 6-8час, артротек = мизопростозол (ПГЕ)+диклофенак (ортофен). Мизопростазол введён для предотвращения ульцерогенного действия ортофена. Применяют по 1 таб 2-3 раза в день после или во время еды; комбинированные, в состав которых входит парацетамол: колдрекс, солпадеин, панадеин, панадол, сиридон, эндрюс-аневер, седалгин, пенталгин, миалгин.

Механизм действия - угнетение синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты за счёт ингибирования фермента циклооксигеназы=ЦОГ=простагландинсинтетазы (имеет две изоформы - ЦОГ₁ и ЦОГ₂).

Противовоспалительные нестероиды оказывают следующие эффекты:1. противовоспалительный - подавляет фазу экссудации и в меньшей степени - пролиферации, 2. анальгезирующий - меньший, чем наркотики, но в отличие от них не угнетают дыхательный центр и не вызывают привыкания, 3. жаропонижающий: воздействуют на центр терморегуляции и тормозят выработку пирогенов нейтрофилами, 4. антикоагулянтный - ингибируют синтез тромбоксана А₂. Самый сильный - аспирин. Он необратимо подавляет способность тромбоцитов к агрегации на всю его жизнь (5-7 дней), 5. иммуносупрессивный: угнетает функцию иммунокомпетентных клеток за счёт снижения проницаемости сосудистой стенки и затруднения контакта клеток с антигенами и антителами. Хорошо всасываются в желудочно-кишечного тракте, проникают в полости суставов, метаболизируются в печени, выводятся почками.

Противовоспалительное действие преобладает у (в порядке убывания) 1. индометацина, 2. диклофенака, 3. пироксикама, 4. фенилбутазона, 5. напроксена. 6. ибупрофена, 7. аналгина, 8. аспирина. Аналгетики (в порядке убывания) 1. кеторолак, 2. диклофенак, 3. индометацин, 4. аналгин, 5. пироксикам, 6. напроксен, 7. ибупрофен, 8. фенилбутазон, 9. аспирин. Жаропонижающее (в порядке убывания) 1. диклофенак, 2. пироксикам, 3. аналгин, 4. индометацин, 5. напроксен, 6. ибупрофен, 7. фенилбутазон, 8. аспирин.

Побочные эффекты: 1. ульцерогенное действие на слизистую желудка, так как ингибирует ЦОГ₁, которая контролирует выработку простагландинов, оказывающих цитопротекторное действие. Для устранения ульцерогенного действия их назначают вместе с аналогами простагландинов (мезолпростазол=сайотек) или блокаторами Н₂-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы или вводят парентерально или в свечах или используют пролекарство (сулиндак), 2. нефротоксичность за счёт блокады синтеза простагландина Е₂, что ухудшает почечный кровоток (больше всего инодометацин и фенилбутазон), может быть прямое токсическое действие на паренхиму почки - аналгиновый интерстициальный нефрит, 3. гематотоксичность: агранулоцитоз, апластическая анемия (пиразолоны и пиразолидоны), 4. коагулопатии за счёт торможения синтеза протромбина в печени - кровоточивость чаще из желудочно-кишечного тракта, 5. гепатотоксичность: от повышения уровня трансаминаз до гепатита. Парацетамол при больших дозах вызывает токсический гепатит, так как запас глютатиона, который инактивирует парацетамол, в печени ограничен, 6. синдром Рея - энцефалопатия с отёком мозга плюс увеличение уровня трансаминаз при лечении детей с вирусной инфекцией аспирином (смертность 80%), 7. отёк мозга - индометацин, 8. аллергия, 9. бронхоспазм, чаще даёт аспирин.

1. стимуляторы адренорецепторов:

а) a и b-адреностимуляторы: адреналин, эфедрин;

б) b₁ и b₂-адреностимуляторы (неселективные): изадрин (изопреналин), орципреналин (алупент, асмопент);

в) b-адреностимуляторы (селективные) короткого (сальбутамол, беротек, тербуталин) и длительного (формотерол, салметерол) действия.

2. м-холиноблокаторы: четвертичные производные атропина (ипратропия бромид, окситропия бромид, тровентол),

3. ингибиторы фосфодиэстеразы или метилксантины (теофиллин, эуфиллин).

Для лечения заболеваний бронхо-лёгочной системы они используются в составе комбинированных препаратов, действующих мягко и не вызывающих побочных эффектов: солутан, бронхолитин, теофедрин, теопек, аэрозоль эфатин.

Средства, применяемые при кашле. Отхаркивающие средства подразделяют на препараты рефлекторного и прямого действия. Отхаркивающие средства рефлекторного действия - препараты термопсиса (мышатника), девясила (аллантон), ипекакуаны, синюхи, истода, алтея (мукалтин), солодки (ликвиритон, глицирам, флакарбин, грудной элексир), мать-и-мачехи, чабрец (пертуссин), анис (масло аниса и капли нашатырно-анисовые), багульника, душицы, фиалки, сосновые почки, натрия бензоат, терпингидрат, ликорин, эфирные масла - эвкалиптовое, тимоловое. Лекарственные средства этой группы при приёме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка, что приводит к возбуждению рвотного центра продолговатого мозга и рефлекторному усилению секреции бронхиальных желёз при уменьшении его вязкости. Отхаркивающие средства прямого действия (натрия йодид, калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат, бромгексин) после всасывания в ЖКТ увеличивают бронхиальную секрецию, вызывают разжижение бронхиального секрета и тем самым облегчают откашливание. Йодсодержащие препараты также стимулируют расщепление белков бронхиального секрета.

Муколитические средства: ацетилцистеин (мукосальвин), карбоцистеин (мукодин), бромгексин (бисольван), амброксол (лазолван). Ацетилцистеин (производное цистеина) расщепляет дисульфидные связи между гликопротеиновыми комплексами слизи и тем самым снижает вязкость бронхиального секрета и его синтез бокаловидными клетками эпителия бронхов. При использовании в виде аэрозоля (по 3-5 мл 20% раствора 2-3 раза в сутки) оказывает сильное и быстрое действие. Используются так же в таблетках.

Бромгексин и амброксол относят к муколитическим препаратам нового поколения. Они оказывают отхаркивающее и муколитическое действие. Отхаркивающее действие у амброксола (метаболит бромгексина) выражено сильнее, чем у бромгексина. Важная особенность этих лекарственных средств (особенно амброксола) - способность увеличивать содержание сурфактанта вследствие блокирования его распада и усиления синтеза и секреции альвеолярными пневмоцитами II типа. Препараты улучшают мукоцилиарный транспорт (опосредованно вследствие увеличения содержания сурфактанта), секрецию гликопротеидов, восстанавливают соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты. Стабильный клинический эффект развивается на 2-4 день лечения.

Противокашлевые средства. Противокашлевые средства центрального действия. Наркотические противокашлевые препараты (кодеин, дионин, морфин). Препараты этой группы оказывают угнетающее действие на кашлевой центр в продолговатом мозге. Они обладают анальгезирующим свойством, вызывают угнетение дыхания. При длительном применении к ним развивается зависимость. Ненаркотические противокашлевые препараты (глауцин, окселадин - тусупрекс, ледин, битиодин, бутамирата цитрат - стоптуссин, бенпроперин) не вызывают угнетения дыхания, торможения моторики кишечника, привыкания и лекарственной зависимости, оказывают противокашлевое, гипотензивное и спазмолитическое действия.

Противокашлевые препараты периферического действия (либексин). Либексин оказывает анестезирующее действие на слизистую оболочку дыхательных путей и незначительное бронхолитическое и противовоспалительное действие.

Наркотические противокашлевые препараты и противокашлевые препараты периферического действия обычно назначают при сильном непродуктивном (сухом) кашле. У больных с сухим кашлем при остром бронхите, при попадании инородных частиц в дыхательные пути применение либексина, глауцина недостаточно эффективно. В этих случаях оправдано назначение кодеина или дионина на ночь (в течение 2-3 суток).

Комбинированные противокашлевые средства: Кодтерпин (натрия гидрокарбонат, кодеин, терпингидрат), терпинкод (кодеин, терпингидрат, натрия гидрокарбонат), коделак (натрия гидрокарбонат, кодеин, солодка, термопсис), кодипронт (кодеин, фенилтолоксамин - антигистаминное), бронхолитин (глауцин, эфедрин, шалфей, лимонная кислота), солутан (красавка, сапонин, укропное масло, новокаин, эфедрин, натрия йодид, солутанский бальзам, вода горькоминдальная, спирт).

Противокашлевые препараты в сочетании с отхаркивающими показаны, если частый и длительный кашель ухудшает самочувствие больных (например, ночной кашель). Если возникновение сильного кашля не связано с бронхолёгочными заболеваниями, показаны как ненаркотические, так и наркотические противокашлевые средства (в зависимости от тяжести синдрома).

Антигистаминные препараты используются при любом воспалительном процессе, так как в воспалении всегда участвует гистамин. Антигистаминные первого поколения (димедрол, пипольфен, дипразин, тавегил, фенкарол) обладают способностью блокировать М-холинорецепторы, a-адренорецепторы, серотониновые рецепторы, оказывают местноанестезирующие и седативное действие. Препараты второго поколения (терфенадин, асметизол, оксатомид, цетиризин, лоратидин, акривастин, эбастин, диметинден) лишены этих побочных эффектов и слабые бронходилятаторы. Принимаются через рот, п/к, в/м.

Иммуномодуляторы. Первая группа лекарственных препаратов - гормоны вилочковой железы (тимуса): тималин, т-активин, тимоптин, тимактид, тимоген, вилозен. Эти препараты выделены из тимуса крупного рогатого скота. Тимогены стимулируют размножение и созревание лейкоцитов и синтез иммуноглобулинов (антител). Миелопид, получаемый из клеток костного мозга свиней, оказывает стимулирующее влияние на оба звена иммунитета. Иммунофан - синтетический гексапептид (6), обладающий имммуномодулирующей активностью. Натрия нуклеинат получатся при гидролизе дрожжей. Стимулирует оба звена иммунитета. Все вышеперечисленные препараты используются для парентерального введения. Рибомунил содержит рибосомные фракции микроорганизмов. Левамизол (декарис) первоначально использовался как противоглистное средство, а затем были выявлены его иммуномодулирующие свойства. Рибомунил и левамизол выпускаются в таблетках. Продигиозан - полисахарид, выделенный из микроорганизмов. Стимулирует Т-систему иммунитета и выработку эндогенного интерферона. Вводят парентерально. Пирогенал - липосахарид, образующийся в процессе жизнедеятельности микроорганизмов. Оказывает пирогенное действие (повышает температуру - защитная реакция) и является интерфероногеном. Введение парентеральное. Полудан - интерфероноген. Лечение при помощи закапывания в глаз или под конъюнктиву. Дибазол/Глиофен. Ранее применялся при спазме гладких мышц и внутренних органов, артериальной гипертонии. В настоящее время используется в качестве иммуностимулятора. Дибазол применяется в дозе 0,05г для взрослых 1 раз в сутки у взрослых; по 0,002 для детей. Является индукторов эндогенного интерферона и стимулирует ЕК, тем самым оказывает противоопухолевый иммунитет. Имуномодулирующим действием обладают так же витамины, кофеин, препараты группы жень-шеня, дибазол, спленин (вытяжка из селезёнки свиней), энкад, (продукт гидролиза дрожжей - применяется в/м, методом фонофореза), интерфероны и интерфероногены.

Кортикостероиды применяют с целью восполнить недостаточную функцию надпочечников маленькими дозами коротким курсом. Кортикостероиды делятся на природные и полусинтетические препараты. Природные: гидрокортизон=кортизол (таблетки по 0,025/0,05 или 2,5% р-р в виде гидрокортизона ацетата или гемисукцината), кортизон (тоже, что и кортизол). Гидрокортизон - стандартный природный препарат. Его активность условно принимают за единицу. Полусинтетические: преднизолон (таблетки по 1 и 5 мг, разовая доза 0,015, суточная - 0,1), дексаметазон (таблетки по 0,5-1 мг, суточная доза - 2-3 мг), триамцинолон=полькортолон=кеналог (таблетки по 4 мг, суточная доза - до 16 мг).

Антиоксиданты: витамины А, Е, С, тиосульфат натрия, селен, метионин, ацетилцистеин. Антиоксиданты либо непосредственно связывают свободные радикалы (прямые антиоксиданты), либо стимулируют антиоксидантную систему организма (непрямые антиоксиданты).