ЛЕКЦИЯ НА ТЕМУ «ФАРМАКОТЕРАПИЯ ИБС»

В патогенезе ИБС имеет значение несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным сосудам, которая нарушается за счет атеросклероза и/или тромбоза. Пути устранения этого явления - увеличение кровотока в коронарных сосудах (классический подход) и уменьшении потребности миокарда в кислороде (альтернативный подход).

Для лечения ИБС используются группы препаратов:

-органические нитраты и нитриты,

-лекарственные средства нитроподобного действия;

-блокаторы кальциевых каналов и b-адреноблокаторы - смотри лекцию по фармакотерапии ГБ;

-антиагреганты, антикоагулянты, тромболитики,

-антиаритмики – смотри лекцию по фармакотерапии аритмий,

-наркотики,

-ненаркотические аналгетики – противовоспалительные нестероиды (НПВС) - смотри лекцию по фармакотерапии пневмоний,

-кардиопротекторы,

-антиатеросклеротические – смотри лекцию по фармакотерапии атеросклероза.

Органические нитраты и нитриты. Различают:

1) лекарственные средства группы нитроглицерина

А короткого действия (нитроглицерин, нитролингвал), таблетки (или капсулы) под язык;

Б пролонгированного действия (нитронг, сустак, сустонит, нитродерм, тринитролонг, нитрогранулонг, нитромак ретард), таблетки для приёма внутрь; эффективны те, которые содержат не менее 6,4мг фармакологически активного вещества (форма «форте»);

В для в/в ведения (нитростат, нитропол, перлинганит, ниторо-5, нитро мак);

Г трансдермальные формы - в настоящее время используются реже в связи с выявленными недостатками: нестабильной биодоступностью, раздражением кожи, отсутствием стабильного эффекта в течение суток;

Д буккальные пластинки три-нитролонг, сустабуккал. Они наносятся на область десны. При этом происходит медленное всасывание лекарства, а при необходимости (приступ стенокардии) больной может ускорить наступление эффекта с помощью полизывания кончиком языка пластинки препарата (элементы биоуправления). В большинстве случаев достаточно одной пластинки в сутки, при этом риск развития толерантности минимален;

2) лекарственные средства группы изосорбида-динитрата и изосорбид-5-мононитрата

А короткого действия изосорбит (нитросорбит, моно мак, эфокс, оликард, изодинит, изокет, кардикет, изодинит),

Б пролонгированного действия (моно мак депо, эфокс лонг, оликард ретард, динитросорбилонг, изокет ретард, изо мак ретард),

В для в/в ведения изосорбид динитрат (изодинит);

Г аэрозольные формы изосорбид-динитрата (аэросонит, изомак-спрей) и изосорбид-5-мононитрата (мононит), которые действуют в 2 раза быстрее, чем таблетка нитроглицерина, принятая под язык. Их эффект продолжается до 4-5ч, а у мононита - до 12 ч. Недостаток аэрозолей: могут разрушать озоновый слой атмосферы за счет входящего в них фреона.

В последнее время на практике чаще применяются изосорбид-динитрат и его фармакологический активный метаболит - изосорбид-5-мононитрат. Эти препараты более выражено действуют на артериальные сосуды, и у них более продолжительный эффект и меньшее влияние на вены головного мозга, чем у препаратов нитроглицерина продленного действия.

Механизм действия: нитраты взаимодействуют с сульфгидрильными группами нитратных рецепторов на поверхности эндотелия сосудов, что вызывает их превращение (нитратов) в оксид азота (NO) в присутствие аминокислоты цистеина. Оксид азота идентичен эндотелий-релаксирующему фактору (ЭРФ), выделяемому из эндотелия стенок сосудов.

Примечание. Эндотелий способен снизить тонус вышележащих слоёв гладкой мускулатуры артериол путём выработки эндотелиального фактора релаксации (эндотелий-релаксирующий фактор (ЭРФ), который представляет собой окись азота (NO). Она образуется из L-аргинина под воздействием NO-синтетазы. Фермент активизируется при увеличении концентрация внутриклеточного кальция. NO жирорастворима и легко попадает в клетки гладкой мускулатуры сосуда, где стимулирует продукцию цГМФ, что вызывает релаксацию мышц. Ацетилхолин, брадикинин, вазоактивный интестициальный (кишечный) пептид, субстанция Р и другие стимулируют продукцию NO, так как их рецепторы связаны с рецепторами, управляющими кальциевыми каналами. Эндотелий вырабатывает так же другие расслабляющие факторы: эндотелиальный фактор реполяризации и эндотелин-сосудосуживающий пептид.

Терапевтический эффект: происходит расширение коронарных сосудов (снятие их спазма и перераспределение крови в сторону ишемизированных участков) и расширение резистивных сосудов (артерий), т.е. снижается постнагрузка на сердце. Нитраты являются периферическими венодилятаторами и таким образом уменьшают преднагрузку на миокард, потребность миокарда в кислороде. Нитраты так же и увеличивают коллатеральный кровоток, уменьшают вязкость крови, тормозят тонус симпатической нервной системы, уменьшают тонус гладких мышц бронхов, ЖКТ, МВС, матки.

При назначении нитроглицерина необходимо дать больному соответствующий инструктаж:

> принимать нитроглицерин следует в самом начале приступа и при боли любой интенсивности;

> если боль не проходит после прекращения физической нагрузки, следует принять одну таблетку нитроглицерина под язык;

> если боль не купировалась в первые 5 мин, допускается прием ещё одной таблетки и через 5 мин - ещё одной:

> если боль не купируется в течение 20 мин, необходимо вызвать кардиологическую бригаду скорой помощи;

> в течение дня можно принимать столько таблеток нитроглицерина, сколько будет приступов стенокардии;

> лучше всего принимать нитроглицерин лёжа, так как при первом приеме может наступить ортостатическая гипотония, а в сидячем положении часть крови депонируется в нижних конечностях;

> необходимо правильно хранить нитроглицерин: на свету он разлагается, ватная пробка может адсорбировать часть препарата;

> хранить препарат следует не более 1-2 месяцев после вскрытия упаковки с таблетками;

Побочные эффекты нитроглицерина:

а) головная боль, обусловленная расширением мозговых вен, которые растягивают мозговую оболочку, богатую болевыми рецепторами. Чаще всего она возникает в первые дни. Головная боль через 1-2 недели регулярного приёма нитроглицерина может пройти самостоятельно. Для коррекции боли можно применять валидол или капли Вотчала (в их состав входит ментол, который повышает тонус вен), кофеин (регулирует тонус мозговых сосудов) и нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол),

 б) повышение внутричерепного и внутри глазного давления,

в) при длительном применении препаратов нитроглицерина к ним может развиться толерантность (устойчивость), что сопровождается ослаблением эффекта. Для профилактики необходима отмена препаратов на короткое время;

г) гипотония в том числе ортостатическая, тахикардия,

д) тошнота, изжога.

Противопоказания для назначения нитратов: выраженная гипотония (САД ниже 90), геморрагический инсульт, глаукома.

3) вазодилататоры нитроподобного действия - производные сиднодомина. Представители: молсидомин (корватон, сиднофарм), триметазин (предукал), нонахлазин. К ним нет привыкания, и они обладают более выраженным антиагрегантным эффектом. Однако у них клинически более слабый эффект при стенокардии, чем у нитроглицерина. Молсидомин можно применять при непереносимости нитроглицерина.

4) вазодилататоры смешанного действия (прямые вазодилататоры) – смотри лекцию по фармакотерапии АГ.