Лекция на тему «Экг при НАРУШЕНИЯх
РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ» (продолжение 2)
ЭКГ ПРИ
НарушенияХ проводимости (блокадАХ) сердца
Механизм возникновения блокад. Воспалительный очаг или
рубец на путях проведения блокирует движение электрического импульса.
Блокады могут
быть функциональными и органическими. Функциональные наблюдаются при повышении тонуса
вагуса, органические при различных заболеваниях сердца.
Заболевания,
при которых возникают блокады: ИБС, ИМ, ГБ, ревматизм, сифилис, инфекционный
эндокардит, миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца, заболевания, при которых
возможны дистрофии миокарда, которые сопровождаются электролитными нарушениями.
Блокаду могут вызвать лекарственные препараты: дигиталис,
хинидин, передозировка β-адреноблокаторов, антагонистов кальция и других
лекарственных препаратов.
Блокада может быть полной и частичной. При полной через
заблокированный участок не проходит ни одного электрического импульса, при
неполной проходит только часть импульсов.
В зависимости от места возникновения различают блокаду
-наджелудочковую
(суправентрикулярную). Наджелудочковая делится на синусо-предсердную и
внутрипредсердную,
-предсердно-желудочковую -
атрио-вентрикулярную, АВ-блокаду. Различают атрио-вентрикулярные блокады I, II, III
степени. III степень блокады обозначается как полная (поперечная)
атрио-вентрикулярная блокада,
-желудочковую, куда относят
блокаду ножек пучка Гиса полную и неполную, блокаду правой, левой ножки
(передней и задней ветви) и трёхпучковую (всех трёх ветвей).
|
Нарушения проводимости распознаются только с помощью ЭКГ
|
Изменения на ЭКГ при предсердных и АВ-блокадах
|
Вид блокады
|
ЭКГ-признаки
| |
синусо-предсердная
|
на фоне правильного ритма
выпадает каждый 2 или 3 комплекс РQRSТ
| |
внутрипредсердная
|
на фоне правильного ритма
расширение зубца Р до 0,18 секунд
(норма 0,10-0,11 сек)
| |
атрио-вентрикулярная I
степени
|
на фоне правильного ритма
удлинение РQ более 0,20 секунд
| |
атрио-вентрикулярная
II
степени - Мобитц I (Венкебах) и Мобитц II
|
постепенное удлинение РQ, пока не выпадет комплекс РQRSТ - период Самойлова-Венкебаха
| |
атрио-вентрикулярная III
степени или
полная (поперечная)
|
предсердия и желудочки сокращаются
каждый в своём ритме, связи между зубцами Р и комплексами QRS нет,
но интервалы РР и RR одинаковые; иногда желудочковые
комплексы расширены и деформированы
|
Примечания.
Синусо-предсердная блокада чаще является функциональной и
развивается при повышение тонуса вагуса.
Причиной внутрипредсердной блокады служат
заболевания сердца.
Атрио-вентрикулярная блокада I степени может быть функциональной,
а может быть при сифилисе, пороках сердца, кардиомиопатии.
Атрио-вентрикулярная II степени,
атрио-вентрикулярная полная (поперечная) всегда имеют органическую
природу.
АВ-блокада может быть
·
преходящая (транзиторная);
·
перемежающаяся (интермиттирующая);
·
хроническая (постоянная).
Она нередко осложняет
задненижний инфаркт миокарда.
|
Лёгкие степени нарушения проводимости клинически себя не
проявляют.
Заподозрить тяжёлые нарушения проводимости можно, если больной
жалуется на головокружение, обмороки. Причина таких пароксизмов – брадикардия
ниже 30 ударов в минуту, в результате чего падает сократительная способность
миокарда, уменьшается сердечный выброс и развивается гипоксия головного
мозга. Брадикардия может развиться при полной АВ-блокаде.
| |
Вторая причина потери сознания - синдром
Морганьи-Адамса-Стокса - периоды асистолии
желудочков в момент перехода неполной АВ-блокады II стадии в полную,
когда наступает длинная пауза (асистолия).
Иногда
приступы Морганьи-Адамса-Стокса обусловлены синдромом слабости синусового
узла, желудочковой формой пароксизмальной тахикардии.
Клиника синдрома Морганьи-Адамса-Стокса: внезапно появляется
головокружение, а затем потеря сознания. Появляются сначала клонические, а
затем тонические судороги конечностей и туловища, непроизвольное
мочеиспускание или дефекация. Во время приступа пульс не пальпируется, тоны сердца
не прослушиваются, АД не определяется. Лицо вначале бледное, затем становится
синюшным, дыхание шумное, неритмичное, зрачки расширяются.
|
|
Синдром (феномен)
Фредерика— сочетание полной АВ-блокады с мерцанием или трепетанием
предсердий. На ЭКГ регистрируют волны трепетания или
мерцания (ff) предсердий, отсутствуют зубцы Р,
но ритм желудочков правильный — 30–50 в минуту, комплексы QRS могут быть уширены и деформированы.
синдром Фредерика наблюдают в 10–27% случаев полной АВ-блокады.
|
Прогноз
|
При АВ-блокаде I степени прогноз относительно благоприятен, а
сама блокада нередко носит функциональный характер. Эти типы блокады редко
трансформируются в полную АВ-блокаду или АВ-блокаду II степени.
| |
Более серьезным
представляется прогноз при АВ-блокаде II степени и прогрессирующей
АВ-блокаде. Эти типы АВ-блокад могут усугублять симптомы сердечной
недостаточности и сопровождаться признаками недостаточной перфузии головного
мозга (головокружения, обмороки) и часто трансформируются в полную АВ-блокаду
с приступами Морганьи–Адамса–Стокса.
| |
Полная АВ-блокада
характеризуется быстрым прогрессированием симптомов сердечной недостаточности
и ухудшением перфузии жизненно важных органов (стенокардия, ХПН, обмороки и
частое развитие синдрома Морганьи–Адамса–Стокса), а также высоким риском
внезапной сердечной смерти.
|
Блокада ножек
пучка Гиса
имеет разные причины. В отсутствие органических поражений сердца чаще встречается
блокада правой ножки пучка Гиса. Она также наблюдается при врожденных и
приобретенных пороках сердца, ИБС. Блокада левой ножки
пучка Гиса имеет четыре основные причины: ИБС, АГ, аортальный порок,
дилатационная кардиомиопатия. Блокады ножек пучка Гиса бывают постоянными или
преходящими, могут развиваться лишь при достижении определенной ЧСС.
Изменения на ЭКГ при желудочковых блокадах
|
Вид
блокады
|
ЭКГ-признаки
| |
правой ножки пучка Гиса неполная
|
в отведении V1 комплекс QRS типа rSr или rsR,
а в отведениях I и V6 — слегка уширенный зубец
S, увеличение длительности комплекса QRS до 0,09–0,11 с.
| |
правой ножки пучка Гиса полная
|
в отведениях V1,2 (реже в отведениях III
и aVF) комплекс QRS типа rSR или rsR, имеющий М–образный вид, причем R'
> r, в отведениях V5, V6 и в отведениях I,
aVL - уширенный, нередко зазубренный зубец S, увеличение длительности комплекса
QRS более 0,12 с., депрессия сегмента RS–T и отрицательный или двухфазный (–+)
асимметричный зубец Т в отведении V1 (реже в отведении
III)
| |
левой передней ножки пучка Гиса
|
резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол a от –30°
до –90°), комплекс QRS в отведениях I и aVL типа qR,
а в отведениях III, II и aVF – типа rS, длительность
комплексов QRS от 0,08 с до 0,11 с.
| |
левой задней ножки пучка Гиса
|
резкое
отклонение электрической оси сердца вправо (угол a + 120° или больше), комплекс
QRS в отведениях I и aVL имеет вид rS, а в отведениях
III, aVF — qR, длительность желудочковых комплексов QRS 0,08–0,11 с.
|
Изменения на ЭКГ при желудочковых блокадах
|
Вид блокады
|
ЭКГ-признаки
| |
левой ножки пучка Гиса полная
|
в отведениях V5, V6, I, aVL уширенные
деформированные зубцы R с расщепленной или широкой вершиной,
в отведениях V1, V2, III, aVF уширенные деформированные
зубцы S или комплекс QS с расщепленной или широкой вершиной, увеличение
длительности комплекса QRS до 0,12 с и более, в отведениях V5,
V6, I, aVL дискордантное по отношению к QRS смещение сегмента
RS–T и отрицательный или двухфазный (–+) асимметричный зубец T,
отклонение электрической оси сердца влево (не всегда)
| |
левой ножки пучка Гиса неполная (двухпучковая)
|
в отведениях I, aVL, V5, V6 высокий
уширенный, иногда расщепленный зубец R (зубец qV6 отсутствует),
в отведениях III, aVF, V1, V2 уширенный
и углубленный комплекс QS или rS, иногда с начальным расщеплением
зубца S (или комплекса QS), увеличение длительности QRS до 0,10 — 0,11
с, отклонение электрической оси сердца влево (непостоянный признак)
| |
трёх ветвей пучка Гиса (трёхпучковая блокада) неполная
|
ЭКГ-признаки полной блокады двух ветвей пучка Гиса (любой
разновидности двухпучковой блокады — см. выше) и ЭКГ-признаки АВ-блокады
I или II степени
| |
трёх ветвей пучка Гиса (трёхпучковая блокада) полная
|
ЭКГ-признаки АВ-блокады III степени, ЭКГ-признаки полной
двухпучковой блокады
|
|