Лекция на тему «Экг при НАРУШЕНИЯх РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ» (продолжение 1)

Экстрасистолия из АВ-узла. Импульс, возникающий в АВ-узла (атрио-вентрикулярного, предсердно-желудочкового), распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе желудочков и снизу вверх (ретроградно) по предсердиям. 

ЭКГ-признаки экстрасистолии из АВ-соединения

1. Преждевременное внеочередное появление неизмененного желудочкового комплекса QRS, похожего по форме на остальные комплексы QRS синусового. 

2. Отрицательный зубец Р в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS или отсутствие зубца Р (за счет слияния P и QRS).

3. Наличие неполной компенсаторной паузы.

Если импульс быстрее достигает желудочков, чем предсердий, отрицательный зубец Р располагается после экстрасистолического комплекса P–QRST. Если предсердия и желудочки возбуждаются одновременно, зубец Р сливается с комплексом QRS и не выявляется на ЭКГ.

Желудочковая экстрасистолия — это преждевременное сокращение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков - разветвлений пучка Гиса и волокон Пуркинье.

Желудочковые экстрасистолы - самый частый вид экстрасистолии, встречаются в 62,5% случаев.

Одиночные мономорфные (одинаковые) желудочковые экстрасистолы могут возникать в результате формирования кругового движения волны возбуждения (re-entry).

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии

1. Преждевременное появление измененного желудочкового комплекса QRS.
2. Расширение (до 0,12 с и больше) и деформация комплекса QRS.

3. Расположение сегмента RS–T и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS.

4. Отсутствие перед экстрасистолой зубца Р.
5. Наличие после экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

Расстояние между нормальным (синусового происхождения) желудочковым комплексом QRS, предшествующим экстрасистоле и первым нормальным синусовым комплексом QRS, регистрирующимся после экстрасистолы, равно удвоенному интервалу R–R и свидетельствует о полной компенсаторной паузе.

Отличия лево- и правожелудочковых экстрасистол определяется в отведении V₁ и V₆. Левожелудочковая экстрасистола даёт высокий зубец R в V₁ и глубокий зубец S в отведении V_6.. При правожелудочковой экстрасистолии - наоборот.

Фибрилляция (мерцание) и трепетание предсердий — два близких по механизму своего возникновения нарушения ритма сердца, которые нередко трансформируются друг в друга. Чаще встречается фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), которая может быть пароксизмальной или постоянной. По распространенности и частоте возникновения мерцательная аритмия уступает только экстрасистолии, занимая первое место среди аритмий, требующих госпитализации. 

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) - частое, беспорядочное, хаотичное сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. При трепетании предсердий мышечные волокна сокращаются реже, но в правильном ритме.

Фибрилляция предсердий имеет три формы.

При брадисистолической форме число желудочковых сокращений меньше 60 в мин; при нормосистолической — от 60 до 100 в мин; при тахисистолической форме — от 100 до 200 в мин.

Различают крупно- и мелковолнистую формы фибрилляции предсердий.

При крупноволнистой форме амплитуда волн F превышает 0,5 мм, а их частота - 350–400 в мин.

Крупноволнистая форма аритмии встречается у больных тиреотоксикозом, митральным стенозом.

При мелковолнистой форме частота волн f достигает 600–700 в мин, а их амплитуда меньше 0,5 мм.

Иногда волны F (f) вообще не видны на ЭКГ. Такая форма мерцательной аритмии наблюдается у пожилых людей, страдающих ишемической болезнью сердца.

Мерцательная аритмия возникает у больных с  изменениями миокарда левого предсердия. В прошлом наиболее частыми причинами мерцательной аритмии считали три заболевания - три "-оза” - кардиосклероз; митральный стеноз; тиреотоксикоз. В настоящее время к ним присоединились интоксикация сердечными гликозидами и алкогольная интоксикация; ожирение; сахарный диабет; артериальные гипертензии; пролапс митрального клапана; электролитные нарушения (гипокалиемия); застойная сердечная недостаточность; кардиомиопатии; дисгормональные вторичные заболевания сердца.

Возможны

-вагусные варианты пароксизмальной фибрилляции предсердий, возникающие ночью у лиц с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, ГЭРБ, язвенной болезнью, запорами;

-гиперадренергические варианты, возникающие днем, при физическом и психоэмоциональном напряжении у лиц с повышенной активностью симпатической нервной системы.

ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий

1. Отсутствие во всех отведениях зубца Р.

2. Наличие беспорядочных волн F (f), имеющих различную форму и амплитуду. Волны F (f) лучше регистрируются в отведениях V₁, V₂, II, III и aVF.  Различают формы мерцания предсердий

а — крупноволнистую форму (F); б — мелковолнистую (f).

3. Неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R–R).

4. Комплексы QRS не изменены (без деформации и расширения).

В зависимости от ЧСС различают формы мерцания (фибрилляции) предсердий

а) тахисистолическую

б) брадисистолическую

в) нормосистолическую

Трепетание предсердий возникает при тех же патологических состояниях, что и фибрилляция. Однако причиной этого нарушения ритма сердца чаще бывают заболевания, характеризующиеся перегрузкой правого предсердия, в том числе тромбоэмболия лёгочной артерии, хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхиальная астма.

ЭКГ-признаки трепетания предсердий

1. Наличие частых (до 200–400 в минуту), регулярных предсердных волн F, имеющих пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V₁, V₂).

2. Правильный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F—F (за исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ).

3. Наличие неизмененных (узких) желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует постоянное количество предсердных волн F (2 : 1; 3 : 1; 4 : 1 и т.д.).

ЭКГ при трепетании предсердий:

а — правильная форма (2 : 1),

б — правильная форма (3 : 1),

в — правильная форма (4 : 1),

г — неправильная форма с изменением степени АВ-блокады (3:1, 4:1, 5:1)

Примечание. При трепетании к желудочкам проводится каждый второй (2 : 1) или каждый третий (3 : 1) предсердный импульс. Такая функциональная АВ-блокада, развивающаяся при трепетании, предотвращает неэффективную работу желудочков. Если степень замедления АВ-проводимости остается постоянной, на ЭКГ регистрируется правильный желудочковый ритм, характеризующийся одинаковыми интервалами R–R (правильная форма трепетания). Если у одного и того же больного наблюдается скачкообразное изменение степени АВ-блокады и к желудочкам проводится то каждый второй, то лишь третий или четвертый предсердный импульс, на ЭКГ регистрируется неправильный желудочковый ритм (неправильная форма трепетания).

Фибрилляция (мерцание) желудочков – неправильный ритм с частотой 150-500 в минуту, ведущий к прекращению систолы желудочков (асистолии желудочков).

ЭКГ-признаки: нерегулярные беспорядочные волны различной формы и амплитуды.

Трепетание желудочков – правильный ритм с частотой 150-350 в мин. Трепетание желудочков на ЭКГ проявляется синусоидальной кривой - почти одинаковыми по форме и амплитуде волнами. Волны трепетания похожи на волны желудочковой тахикардии с высокой ЧСС.

Причины фибрилляции и трепетания желудочков: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца, на фоне приёма антиаритмических средств, при тяжелой гипоксии, электротравме.

Анализ причин остановки кровообращения показал, что в 75% случаев внезапная смерть вызвана желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков.