Алгоритм оказания неотложной помощи. Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — закупорка лёгочного ствола или его ветвей в результате отрыва тромба, образовавшегося в венах, полостях сердца. Чаще всего в лёгочную артерию попадают тромбы из глубоких вен нижних конечностей (около 90% случаев), реже — из правых отделов сердца.

Факторы риска ТЭЛА:

-преклонный возраст,

-постельный режим более 3 дней, длительная иммобилизация нижних конечностей;

-инсульт,

-операции на тазовых органах или нижних отделах брюшной полости в предыдущие 4-6 недель;

-травма, в том числе травма спинного мозга;

-ожирение;

-приём оральных контрацептивов; беременность;

-злокачественные новообразования (лёгкого, предстательной, поджелудочной железы),

-инфаркт миокарда; дилатационная кардиомиопатия; застойная сердечная недостаточность;

-мерцательная аритмия;

-сепсис;

-эритремия; миеломная болезнь,

-нефротический синдром.

Вероятность ТЭЛА при наличии 3 и более перечисленных факторов — высокая; 2 факторов — умеренная; менее 2 факторов — низкая.

ТЭЛА бывает острой, подострой; рецидивирующей.

Жалобы на внезапную одышку (ортопноэ не характерно), резкую слабость, головокружение, кашель, боль в груди (чаще связанную с актом дыхания, но может напоминать стенокардию), кровохарканье (при развитии инфаркта лёгкого - прожилки крови в мокроте).

При осмотре: набухание и пульсация шейных вен; расширение границ сердца вправо; эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе; акцент и раздвоение II тона на лёгочной артерии; ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможны сухие хрипы; шум трения плевры; увеличение печени; диффузный цианоз; гипертермия (даже при коллапсе) выше 37,8°С (как правило, постоянная); тахипноэ более 20 в минуту; кашель (в отсутствие ХОБЛ - непродуктивный); тахикардия более 100 в минуту; тромбофлебит (флеботромбоз).

Признаки флеботромбоза ног:

-варикозно расширенные поверхностные вены,

-болезненность, локальное уплотнение, покраснение, жар, отёчность в области поверхностных вен,

-асимметричный односторонний отёк стопы, голени; бедра;

-болезненность при пальпации в проекции глубоких вен голени;

-асимметрия окружности голени и бедра на уровне 15см над наколенником на 1-1,5см и более;

-положительный тест Ловенберга — болезненность икроножных мышц при сдавлении манжетой сфигмоманометра в 150-160мм рт ст (в норме болезненность появляется при давлении более 180мм рт ст);

-появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);

-положительная проба Мозеса (болезненность при сдавлении голени в переднезаднем направлении, и её отсутствие при сдавлении голени с боков);

-признак Лувеля (появление боли в ноге при кашле и чиханье).

У половины больных ТЭЛА тромбоз глубоких вен остается бессимптомным.

ТЭЛА сопровождается или проявляется обмороком в 13% случаев.

ЭКГ при ТЭЛА: поворот электрической оси сердца вправо (синдром Мак-Джина—Уайта — глубокий зубец S в I стандартном отведении, глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении), то есть признаки перегрузки правого предсердия ИЛИ полная блокада правой ножки пучка Гиса ИЛИ инфарктоподобные изменения — элевация ST в отведениях II, III, aVF и/или подъем ST в грудных отведениях V_1-4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения) ИЛИ инверсия зубца Т V_1-3.

В 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменений на ЭКГ.

Рентгенологические признаки ТЭЛА: высокое стояние купола диафрагмы; дисковидный ателектаз; полнокровие одного из корней лёгких или «обрубленный» корень; обеднение лёгочного рисунка над ишемизированной зоной; периферическая треугольная тень воспаления или плевральный выпот.

У большинства пациентов рентгенологические изменения отсутствуют.

Осложнения ТЭЛА: инфаркт лёгкого, лёгочная гипертензия.

Дифференциальная диагностика должна проводиться со стенокардией, инфарктом миокарда, ГЭРБ, расслоением стенки аорты, пефоративной язвой желудка, раком кардиального отдела желудка.

Алгоритм оказания неотложной помощи

ПРИМЕЧАНИЕ. При ТЭЛА не показано

1. применение кровоостанавливающих средств,

2. назначение сердечных гликозидов при острой правожелудочковой недостаточности.

При подозрении на ТЭЛА - госпитализация в реанимационное отделение или в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии.

Транспортировка пациента должна осуществляться реанимобилем. Во время транспортировки необходим контроль показателей гемодинамики и сатурации.