Спонтанный пневмоторакс

Пневмоторакс – наличие газа в плевральной полости. Наличие газа в плевральной полости является следствием сообщения 1) между бронхами и плевральной полостью; 2) между атмосферой и плевральной полостью; 3) присутствия в плевральной полости газообразующих микроорганизмов (редко).

Пневмоторакс можно разделить на 1) спонтанный – не связанный с какой-либо причиной, 2) травматический – связанный с прямой и непрямой травмой грудной клетки, 3) ятрогенный – связанный с врачебными вмешательствами. Спонтанный пневмоторакс делится на первичный (ПСП - возникший без лёгочной патологии) и вторичный (ВСП - возникший на фоне заболеваний лёгких).

Если через отверстие воздух проходит в плевральную полость только во время вдоха, а во время выдоха отверстие закрывается - развивается напряженный (клапанный) пневмоторакс.

Причины вторичного спонтанного пневмоторакса. Заболевания дыхательных путей: ХОБЛ, муковисцидоз, астматический статус. Инфекционные заболевания лёгких: пневмония пневмоцистная, туберкулез, абсцесс лёгкого (анаэробы, стафиллококк). Интерстициальные заболевания легких: саркоидоз, идиопатический лёгочный фиброз, гистиоцитоз X, лимфангиолейомиоматоз. Системные заболевания соединительной ткани: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, полимиозит/дерматомиозит, системная склеродермия, синдром Марфана, Элерса–Данло. Опухоли: рак, саркома лёгкого. Факторы риска: высокие худые мальчики, мужчины до 30 лет.

Осложнения: острая правожелудочковая недостаточность.

Начало заболевания острое, как правило, не связанное с физической нагрузкой или стрессом (!).

Жалобы на боль в груди, сухой кашель и одышку. Боль "острая, пронзающая, кинжальная", усиливается во время вдоха, может иррадиировать в плечо пораженной стороны. 

Физикальные признаки: ограничение амплитуды дыхательных экскурсий, ослабление дыхания, тимпанический звук при перкуссии, тахипноэ, тахикардия более 135 в мин, гипотензия, парадоксальный пульс, набухание шейных вен и диффузный цианоз. Возможно развитие подкожной эмфиземы.

Симптомы заболевания часто ослабевают через 24 ч от начала даже при отсутствии терапии и сохранении прежнего объёма пневмоторакса.

В крови - гипоксемия. Гиперкапния развивается только у больных с тяжелыми заболеваниями лёгких.

Изменения ЭКГ: отклонение электрической оси сердца вправо или влево в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V₁–V₃.

Рентгенография органов грудной клетки: смещение органов средостения, уплощение диафрагмы и компрессия непораженного лёгкого.

Спонтанный пневмоторакс необходимо дифференцировать с ТЭЛА.

Алгоритм оказания неотложной помощи

ПРИМЕЧАНИЕ. При клапанном пневмотораксе транспортировать пострадавшего нельзя без предварительной нормализации давления в плевральной полости. Если этого не удается достичь путем простой пункции, то на иглу надевают клапан из тонкой резины (надрезанный палец от хирургической перчатки, презерватив, воздушный шарик) и только в таком положении осуществляют транспортировку пострадавшего в стационар.

Простая аспирация (плевральная пункция с проведением аспирации) показана больным ПСП объемом более 15%; больным ВСП (при расстоянии между лёгким и грудной стенкой менее 2 см) без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Пункция проводится при помощи иглы или катетера, которые вводят во 2 межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи большого шприца (50 мл), после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. При неудаче первой попытки аспирации (сохраняются жалобы больного) и эвакуации менее 2,5 л, попытку надо повторить. Если после аспирации 4л воздуха не происходит улучшения, то такому больному показана установка дренажной трубки.

Простая аспирация приводит к расправлению легкого в 59–83% при ПСП и в 33–67% – при ВСП.

Дренирование плевральной полости при помощи дренажной трубки. Установка дренажной трубки показана при неудаче простой аспирации у больных с ПСП; при рецидиве ПСП; при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой более 2 см) у больных с диспноэ и старше 50 лет. Во время установки дренажной трубки необходимо проводить интраплевральное введение местных анестетиков (1% лидокаин 20–25 мл). Осложнения дренирования: травма трубкой лёгких, сердца, желудка, сосудов, инфекции плевральной полости, подкожная эмфизема.

Дренаж плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97%.

Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если, по данным рентгенограммы грудной клетки, достигнуто расправление лёгкого.   

Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводятся вещества, приводящие к асептическому воспалению, что приводит к облитерации плевральной полости. Процедура позволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмотораксов. Химический плевродез показан больным с первым и последующими ВСП и больным со вторым и последующим ПСП.

Химический плевродез проводится путем введения через дренажную трубку доксициклина (500 мг в 50 мл физиологического раствора) или взвеси талька (5 г в 50 мл физиологического раствора). Перед процедурой необходимо проведение внутриплевральной анестезии 25 мл 1% раствора лидокаина. После введения склерозирующего вещества дренажную трубку перекрывают на 1 ч.

Число рецидивов после введения тетрациклинов составляет 9–25%, а после введения талька – 8%.

Осложнения, которые могут встречаться при введении талька в плевральную полость: острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), эмпиема плевры.

Задачами хирургического лечения пневмоторакса являются: 1) резекция булл и субсплевральных пузырьков (blebs), ушивание дефектов легочной ткани; 2) выполнение плевродеза.

Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются

– отсутствие расправления лёгкого после проведения дренирования в течение 5–7 дней;

– двусторонний спонтанный пневмоторакс;

– спонтанный гемопневмоторакс;

– рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;

– пневмоторакс у людей определенных профессий (связанных с полетами, дайвингом).

Хирургические вмешательства можно разделить на два вида: видеоассоциированная торакоскопия (ВАТ) и открытая торакотомия. Число рецидивов пневмотораксов после ВАТ составляет 4%, после обычной торакотомии – 1,5%.

Профилактика рецидива пневмоторакса. После выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 2–4 недель и воздушных перелетов в течение 2 недель, отказаться от курения. Противопоказаны прыжки с парашютом, дайвинг.