Лекция на тему «Острый панкреатит»

Острый панкреатит - остро протекающее воспаление поджелудочной железы, характеризуется развитием отёка поджелудочной железы или первично асептического панкреонекроза и присоединением вторичной гнойной инфекции с вовлечением других тканей, органов или систем органов.

Острый панкреатит среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости занимает место после острого аппендицита и холецистита. Летальность 7—15%, при деструктивных формах – 40-70%.

Этиология: нарушения оттока панкреатического пищеварительного секрета, к которому приводят

-приём большого количества сладких и крепких алкогольных напитков (ликер, водка) в сочетании с приёмом избыточного количества пищи, стимулирующей панкреатическую секрецию (экстрактивных веществ мяса, жиров животного происхождения) - в 70% случаев;

-закупорка панкреатического протока камнем - в 25-30% случаев,

-травмы живота, оперативные вмешательства на органах брюшной полости - в 4-9% случаев,

-рефлюкс желчи в вирсунгов проток,

-острые нарушений кровообращения в железе (тромбоз сосудов, их сдавление или перевязка).

Факторы риска:

-женский пол (в 2 раза чаще),

-возраст 30-60 лет,

-желчнокаменная болезнь,

-хронический алкоголизм,

-интоксикации, тяжелые аллергические реакции,

-гиперпаратиреоз, беременность,

-длительное лечение препаратами кортикостероидных гормонов,

-гиперлипемия 1 и 5 типов,

-инфекционные и вирусные заболевания (эпидемический паротит, вирусный гепатит).

Патогенез. Затруднение оттока панкреатического секрета активирует пищеварительные ферменты железы (трипсин, химотрипсин, эластаза, фосфолипаза) внутри протоков железы. Под воздействием ферментов происходит аутолиз (самопереваривание) железы и тканей за её пределами - формируются очаги некроза. Сначала очаги асептические, но при присоединении инфекции становятся гнойными. Панкреатические ферменты попадают в кровяное русло. Трипсин активирует калликреин-кининовую систему, высвобождает гистамин и серотонин, в крови активируются свёртывающая система крови (и антисвёртывающая). Происходит сужение сосудов, затем их расширение, замедляется кровоток, наблюдается выход жидкой части крови и форменных элементов из просвета сосудов в окружающие ткани, что приводит к отёку органа, кровоизлияниям в ткань железы и забрюшинную клетчатку и способствуют тромбообразованию.

Наблюдаются изменения во всём организме, которые обусловлены вначале ферментной, а затем тканевой (из очагов некроза) интоксикацией. Воздействие на сосудистое русло вазоактивных веществ приводит к расстройству кровообращения на всех уровнях: тканевом, органном и системном, приводящий к поражению почек, лёгких, печени, сердца. Экссудация в ткани и полости вызывает выраженные нарушения водно-электролитного, углеводного, белкового и жирового обмена.

Острый панкреатит протекает в несколько фаз

I фаза. Отечный (серозный, интерстициальный) панкреатит (1-3 сутки).

II фаза. Стерильный деструктивный (панкреонекроз) панкреатит (4-14 сутки):

- по распространенности поражения: очаговый; субтотальный; тотальный;

- по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный.

III фаза. Инфицированный (гнойный) деструктивный панкреатит (панкреонекроз).

Только у 20-25% больных острый панкреатит носит деструктивный характер.

Клиническая картина складывается из синдромов

-болевого: боль в верхней половине живота опоясывающего характера или иррадиирующая в спину. Пациенты принимают позу эмбриона, которая уменьшает боль. При поверхностной пальпации – боль в верхней половине живота и напряжение мышц; выявляются симптомы Керте — локальное вздутие по ходу поперечной ободочной кишки (парез тощей кишки); Мейо—Робсона — боль в левом реберно-позвоночном углу; Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты; раздражения брюшины (Щеткина—Блюмберга),

-интоксикации с выраженной тошнотой и рвотой. Рвота бывает неукротимой, мучительной и не приносит облегчения. Первые её порции содержат пищу, последние — желчь и желудочный секрет. Может быть примесь крови (рвота кофейной гущей). Температура тела в первые часы заболевания нормальная или пониженная. Высокая температура, не имеющая тенденции к снижению, является признаком панкреонекроза;

-астении вплоть до прострации;

-обезвоживания: жажда, мышечная слабость, сухость кожи и слизистых, низкий тургор кожи, снижение тонуса глазных яблок и мышц, сухожильных рефлексов, заострение черт лица, афония, артериальная гипотензия, тахикардия, снижение температуры, олигурия, переходящая в анурию, тонические судороги,

-желтуха при сдавлении общего желчного протока увеличенной за счет воспалительной инфильтрации головкой поджелудочной железы,

-дермопатии (кожные проявления острого панкреатита)

- симптом Холстедта — участки цианоза, часто с мелкими кровоизлияниями, на передней брюшной стенке;

- симптом Грея–Тёрнера — цианоз боковых поверхностей живота;

- симптом Куллена — цианоз, кровоизлияния вокруг пупка;

- симптом Грюнвальда — экхимозы (синяки) вокруг пупка, на ягодицах;

- симптом Дэвиса — сочетание цианоза кожи передней брюшной стенки и петехий на ягодицах;

- симптом Турнера — цианоз в углу между ХII ребром и позвоночником слева;

- симптом Мондора — цианоз лица и туловища;

- симптом Легерлефа — цианоз лица;

- синдром Бальзера - жировые некрозы подкожной клетчатки — напоминают узловатую эритему (вследствие уклонения в кровь липазы); обычно наблюдаются при жировом некрозе поджелудочной железы;

- симптом Фокса — кровоизлияния у корня языка;

- симптом Гюльзова - покраснение лица с небольшим цианотическим оттенком.

Появление стойкого цианоза в области живота служит плохим прогностическим признаком.

Осложнения местные

1. Парапанкреатический инфильтрат (объемные жидкостные образования забрюшинной локализации).

2. Некротическая (асептическая или септическая) флегмона забрюшинной клетчатки.

3. Перитонит: ферментативный (абактериальный) или фибринозно-гнойный (местный, распространенный).

4. Псевдокиста (стерильная и инфицированная).

5. Кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт).

6. Абсцесс (забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости).

7. Пневмония, выпотной плеврит.

8. Панкреатические, желудочные и кишечные свищи.

Системные осложнения

1. Гиповолемический шок или ферментный шок при стерильном панкреонекрозе.

2. Септический (инфекционно-токсический) шок при инфицированном панкреонекрозе.

3. Острая почечная и печёночная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

При обширном панкреонекрозе развиваются

·                 ателектаз нижних отделов одного или обоих лёгких, приводящий к развитию острой дыхательной недостаточности (острый респираторный дистресс-синдром взрослых);

·                 острый парез повздошной кишки, приводящий к появлению симптомокомплекса острой тонкокишечной непроходимости.

Острый респираторный дистресс-синдром (синонимы: «шоковое лёгкое», «влажное лёгкое», «постперфузионное лёгкое») - синдром дыхательной недостаточности, возникающий как при прямом (аспирация, ингаляция токсичных газов), так и при системном (сепсис, травма, тяжёлая инфекция, шок, переливание несовместимой крови) повреждении лёгких. Может возникнуть при других критических состояниях. Сопровождается высокой летальностью. Клинически протекает как отёк лёгкого при ОЛЖН.

Пациенты с острым панкреатитом нуждаются в госпитализации в хирургическое отделение.

Лабораторная диагностика

-клинический анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, токсигенная зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ,

-общий анализ мочи: появление билирубина,

-моча на диастазу (амилазу): повышена активность фермента;

-биохимия крови: общий билирубин повышен за счёт прямого (конъюгированного), АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, липаза, кальций, общий белок, гамма-глобулины, глюкоза повышены,

-копрограмма: полифекалия, стеаторея, амилорея, креаторея.

Инструментальная диагностика

УЗИ: снижение эхогенности паренхимы железы и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумки за счёт скопления в ней выпота.

Рентгеновское исследование брюшной полости позволяет выявить как косвенные признаки воспалительного процесса в поджелудочной железе, так и возможную сочетанную патологию (тени конкрементов в желчном пузыре и т.д.).

Компьютерная томография (КТ) имеет преимущество перед ультразвуковым исследованием, так как обеспечивает лучшую специфическую визуализацию ткани поджелудочной железы и ретроперитонеальных образований.

Магнитно-резонансная томография (МРТ, MRT) позволяет оценить уровень тканевого метаболизма, наличие ишемии, некроз панкреатоцитов.

При лапароскопии могут быть выявлены достоверные и косвенные признаки острого панкреатита: отёк малого сальника и печёночно-двенадцатиперстной связки, выбухание желудка кпереди, умеренная гиперемия висцеральной брюшины верхних отделов брюшной полости, небольшой серозный выпот в правом подпечёночном пространстве. Достоверным признаком жирового панкреонекроза являются очаги жирового некроза на париетальной и висцеральной брюшине, малом и большом сальнике. Основным эндоскопическим симптомом геморрагического панкреонекроза является геморрагическая имбибиция большого сальника и брыжейки поперечной ободочной кишки, и наличие в брюшной полости выпота с геморрагическим оттенком.

Ангиография позволяет установить нарушения кровообращения в поджелудочной железе и окружающих тканях и органах.

Дифференциальная диагностика проводится с прободением язвы двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, токсическим гепатитом у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Лечение на догоспитальном этапе.

1. Поддержание витальных функций: сердечно-легочная реанимация; терапия шока в соответствии с общими принципами.

2. Обезболивание: при боли средней интенсивности — НПВС (новиган, парацетамол) или препараты спазмолитического действия (баралгин); при выраженном болевом синдроме — кетарол или трамал 1 мл, новокаин 0,25% р-р в/в под контролем АД.

3. При симптомах интоксикации инфузионная терапия 800-1200 мл в/в капельно (физраствор; глюкоза 5% раствор; рефортан).

Лечение лёгкого острого интестициального панкреатита в условиях хирургического отделения.

1. Голод, зондирование желудка и аспирация содержимого. Местная гипотермия (холод на живот).

2. Инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента в сутки (ФИЗРАСТВОР, 5% ГЛЮКОЗА) с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.

3. Анальгетики: БАРАЛГИН или ПАРАЦЕТОМОЛ 1,0 в/в капельно через 6 ч. (максимальная доза до 4,0 г/сутки), ТРАМАДОЛ 50-100 мг в/м, в/в через 6 ч, ПРОМЕДОЛ 1-2% 1,0 в/м.

4. Спазмолитики: ПЛАТИФИЛЛИН 0,2% 1,0 п/к через каждые 12 часов.

5. Антисекреторная терапия: ОМЕПРОЗОЛ 20мг 2 р., ЛОСЕК 40мг в/в через 12 ч. Или Н₂ блокаторы - ФАМОТИДИН (КВАМАТЕЛ) 20 мг в/в 2 раза 5 дней, затем внутрь 40 мг 1 р.

6. Антиферментная терапия: ОКТРЕОТИД 100мкг 3р, АМИНОКАПРОНОВАЯ КИСЛОТА 200,0 в/в, 5-ФТОРУРАЦИЛ 5% 5,0 в/в № 5.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту.

Признаки тяжёлого острого панкреатита:

а) клинические: признаки перитонита; нестабильная гемодинамика - тахи- (>120 в 1мин) или брадикардия (<60 в 1мин); снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.; олигурия (менее 250мл за последние 12 часов); энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий); наличие "кожных" симптомов;

б) общий анализ крови: гемоглобин выше 150г/л; лейкоцитоз выше 14х10⁹/л;

в) биохимический анализ крови: глюкоза выше 10 ммоль/л; мочевина выше 12 ммоль/л;

г) ЭКГ - ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения.

Резкое снижение цифр амилазы крови в сочетании с ухудшением состояния больного указывает на развитие панкреонекроза.

Лечение тяжёлого панкреатита в палате интенсивной терапии.

1-6 пункты те же, что и в первом случае.

7. Детоксикация экстракорпоральная: серийный лечебный плазмаферез (после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксинового шока) с последующей плазмозаменой (1-3 сеанса через 24-48 часов, средний объём плазмоэксфузии около 1л); каждый сеанс экстракорпоральной детоксикации (помимо непосредственного плазмафереза) должен сопровождаться регидратацией и коррекцией водно-солевого обмена в режиме форсированного диуреза; процесс детоксикации может также достигаться путём эвакуации токсических экссудатов (перитонеального, а особенно, ретроперитонеального) при лапароскопическом (или с помощью лапароцентеза) дренировании брюшной полости и при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки.

8. Реологически активная терапия: ГЕПАРИН, РЕОПОЛИГЛЮКИН, РЕФОРТАН и др.

9. Гистопротекция: КОНТРИКАЛ 50 тыс.ед., ГОРДОКС 500тыс. ед. в/в первые 5 суток заболевания.

10. Антиоксидантная и антигипоксантная терапии: МЕКСИДОЛ.

11. Антибактериальная терапия:

а) ПЕФЛОКСАЦИН (АБАКТАЛ) 800 мг в/в кап. 1 доза, затем 400 мг в/в кап. через 12 ч. ИЛИ

б) ЦИПРОФЛОКСАЦИН (ЦИПРИНОЛ) 500 мг в/в кап. через 12 ч. + МЕТРОНИДАЗОЛ 500 мг в/в кап. через 8 ч. ИЛИ

в) ЦЕФОТОКСИМ 1,0-2,0 г через 6-8 ч. + МЕТРОНИДАЗОЛ 500 мг в/в кап. через 8 ч. ИЛИ

г) ЦЕФИПИМ (МАКСИПИМ) 1,0-2,0 г через 12 ч. + МЕТРОНИДАЗОЛ 500 мг в/в кап. через 8 ч. ИЛИ

д) ЦЕФОПЕРАЗОН/СУЛЬБАКТАМ (СУЛЬПЕРАЗОН) 2,0-4,0 в/в через 12 ч. ИЛИ

е) ТИЕНАМ 500 мг в/в кап. (за 30 мин) через 6 ч или 1,0 в/в кап.(за 1 ч) через 8 часов иЛИ

ж) МЕРОНЕМ 1,0 в/в кап. (за 3 часа) через 8 часов.

12. Противогрибковые препараты: ФЛУКОНАЗОЛ (ДИФЛЮКАН, МИКОСИТ, ФЛЮКОСТАТ) 400 мг в/в кап. 1 день, затем 200 мг в/в кап.

13. Энтеральное питание (назоинтестинальная интубация) изокалорическими смесями (НУТРИКОМП, НУТРИЗОН, БЕРЛИТИОН). Энергетическая потребность 25-35 ккал/кг/сут.

14. Парентеральное питание: жировая эмульсия МСТ/ЛСТ (ЛИПОФУНДИН, ЛИПОВЕНОЗ) 20% 25 мл/сут, Аминокислоты (АМИНОПЛАЗМОЛЬ, АМИНОСТЕРИЛ) 15% 500мл/сут, ГЛЮКОЗА 20% 500 мл/сут.

Хирургическое лечение используется при осложненных формах острого интерстициального панкреатита и инфицированном панкреонекрозе. Объём хирургического вмешательства

-лапаротомия при развитии осложнений, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.);

-дренирование скоплений жидкости при остром интерстициальном или стерильном деструктивном панкреатите с наличием местных осложнений и/или признаками органных дисфункций;

-вскрытие и дренирование гнойных осложнений панкреонекроза;

-эндоскопическая неконюляционная папилосфинктеротомия - при вклиненном камне фатерова соска;

-удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости;

-декомпрессия забрюшинной клетчатки в случаях распространения геморрагического пропитывания ниже мезоколон;

-холецистостомия - при билиарной гипертензии.