ЛЕКЦИЯ НА ТЕМУ «АГРАНУЛОЦИТОЗ»

Агранулоцитоз - резкое снижение численности гранулоцитов (преимущественно нейтрофилов) в периферической крови и костном мозге, сопровождаемое лейкопенией.

Агранулоцитоз является синдромом при различных заболеваниях.

Агранулоцитоз может быть острым и хроническим рецидивирующим.

По механизму возникновения агранулоцитоз делится на гаптеновый, аутоиммунный, миелотоксический.

К развитию гаптенового (медикаментозного, лекарственного) агранулоцитоза может привести применение любого лекарственного препарата при индивидуальной его непереносимости. Но чаще всего это амидопирин и его аналоги, новокаин, барбитураты (снотворные), сульфаниламиды (бисептол, сульфадиметоксин, противодиабетические), левомицетин.

Механизм развития: лекарство является гаптеном (неполным антигеном). При попадании в организм гаптен связывается с белками крови, превращаясь в антиген. Антиген связывается с антителами (класса IgG), образуя при участии комплемента циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), которые оседают на мембране нейтрофилов, что приводит к их гибели.

Гаптенный агранулоцитоз может рецидивировать, причём рецидив не обязательно вызывает приём лекарства. Иногда повторение возникает при воздействии других причин: ОРВИ, кишечной инфекции.

Аутоиммунный развивается через 7-14 дней после воздействия повреждающего фактора. Гибель нейтрофилов возникает вследствие повреждающего действия на его мембрану антител, выработанных плазматическими клетками (бывшими В-лимфоцитами) против мембранных белков.

Чаще всего аутоиммунный агранулоцитоз сопровождает системные заболевания соединительной ткани, хронический лимфолейкоз, бронхиальную астму, гломерулонефрит. Аутоагрессия может распространяться и на другие ростки кроветворения с присоединением анемии, тромбоцитопении.

Миелотоксический связан с интоксикацией как эндогенной, так и экзогенной. При любом заболевании, протекающим с тяжёлой интоксикацией (инфекционно-воспалительных), может развиться агранулоцитоз - интоксикация эндогенная. Из экзогенных факторов наибольшее значение имеют алкоголь, ароматические углеводороды (бензол), тионамиды, цитостатики, ионизирующее излучение.

Агранулоцитоз является обязательным синдромом при цитостатической болезни, возникающей при химио-лучевой терапии онкологических заболеваний, а так же при острой лучевой болезни.

В крови лейкопения, нейтропения, иногда до 0, относительный лимфоцитоз, эозинофилия, плазмофилия, моноцитоз (но монопения при гаптеновом). Критической цифрой является 0,75´10⁹/л для нейтрофилов и 1´10⁹/л для лейкоцитов. Имеет значение темп снижения числа лейкоцитов: более медленное легче переносится больными.

Изменения в миелограмме при агранулоцитозе имеют 5 стадий.

I стадия – начальная. Характеризуется уменьшением числа палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов и увеличением миелоцитов и метамиелоцитов.

Во II – преобладают промиелоциты.

III – число гранулоцитов мало, преобладают лимфоциты и клетки стромы.

IV стадия – единичные клетки крови.

V стадия – панмиелофтиз (чахотка костного мозга) – только строма и жир.

I-III обратимы, IV-V нет.

Смена стадий происходит в течение нескольких часов при остром агранулоцитозе.

Клиника. Так как при агранулоцитозе организм становиться беззащитным против инфекционных агентов, клиника складывается из проявлений инфекционно-воспалительных заболеваний.

Чаще всего при агранулоцитозе наблюдаются

-афтозный (язвенный) стоматит,

-язвенно-некротический тонзиллит (ангина),

-некротическая энтеропатия (чаще отмечается при миелотоксическом),

-пневмония,

-токсический гепатит.

Осложнения: перфорации стенки кишки и перитонит, инфекционно-токсический шок, сепсис.

Лечение в гематологическом стационаре в максимально стерильных условиях (изолятор, ультрафиолетовое облучение воздуха, персонал входит в масках, шапочках, бахилах).

Обнаружение и устранение этиологического фактора.

Диета № 13; парентеральное питание при тяжёлом энтерите.

Для предотвращения эндогенного инфицирования - обработка полости рта, кожи антисептиками.

Антибиотики в больших дозах (с учетом вида выделенной микрофлоры) лучше неадсорбированные (полимиксин, канамицин, ристамицин и фунгициды) внутривенно.

При аутоиммунном агранулоцитозе - глюкокортикоиды в высоких дозах (преднизолон 60-100 мг в сутки) до нормализации числа гранулоцитов в крови с последующей постепенной отменой гормонов.

Мнения об эффективности кортикостероидных гормонов противоречивы при миелотоксическом агранулоцитозе. При гаптеновом агранулоцитозе введение глюкокортикоидов не эффективно.

Переливание компонентов крови.

Витамины группы В (B₂, B₆, B₁₂).

Местное лечение язвенных процессов.

По показаниям сердечно-сосудистые средства.

В особо тяжёлых случаях — пересадка костного мозга.

Выход из агранулоцитоза может сопровождаться лейкоцитозом со сдвигом лейкоформулы влево до бластов.

Прогноз: летальность при агранулоцитозе – около 25%, в основном за счет некротической энтеропатии, сепсиса, чаще – при миелотоксической форме. Гаптеновый агранулоцитоз даёт высокий процент (до 80 %) смертельных исходов.

Лица, болевшие агранулоцитозом, нуждаются в диспансерном наблюдении.

Профилактика: выявление и устранение контакта с фактором, вызвавшим заболевание (должен быть абсолютно исключен медикамент, вызвавший агранулоцитоз или лейкопению).

Для профилактики миелотоксического агранулоцитоза проводят контроль за показателями гемограммы в период терапии цитостатиками.