Лекция на тему «Перитонит»

Перитонит - воспаление висцеральной и париетальной брюшины.

В зависимости от характера выпота различают серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный и каловый перитонит.

По распространённости различают местный (локальный, отграниченный) и диффузный (разлитой, распространённый) перитонит.

Отграниченное воспаление висцеральной брюшины (листка брюшины, покрывающего орган брюшной полости) – висцерит.

Этиология: микробные ассоциации - стафило-, стрептококки, кишечная палочка, пневмо-и гонококки, анаэробы.

Перитонит является осложнением следующих заболеваний: острый деструктивный аппендицит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый деструктивный холецистит, дивертикулит ободочной кишки или подвздошной кишки (меккелева дивертикула), перфорация опухоли ободочной кишки или разрыв слепой кишки при опухолевой кишечной непроходимости, травматические разрывы полых органов при закрытой травме живота. Реже перитонит развивается после оперативных вмешательств.

Патогенез: поступление в брюшную полость желудочного и кишечного содержимого, панкреатических ферментов, желчи, крови, мочи приводят к гиперемии, отёку, транссудации жидкости в брюшную полость, фибринозным наложениям на париетальной и висцеральной брюшине, отграничивающим воспалительный процесс (локальный перитонит). При отсутствии таких отграничений токсины и микробы распространяются по всей брюшной полости, возникает диффузный перитонит. При наличии сращений и спаек воспалительный процесс будет ограничен определенной областью брюшной полости (осумкованный перитонит), однако всасывание токсинов идет через лимфатическую систему, а раздражение нервных окончаний приводит к рефлекторному угнетению перистальтики кишечника, которое при прогрессировании перитонита может перейти в динамическую кишечную непроходимость. Секреция жидкости в просвет кишечника при этом продолжается, но резорбция её практически отсутствует, что приводит к отёку брюшины, скоплению жидкости в стенке и просвете кишки, брюшной полости (4-6 л и более в течение суток).

Перитонит приводит к стимуляции коркового слоя коры надпочечников. Эпинефрины вызывают вазоконстрикцию, тахикардию и усиление проницаемости сосудистой стенки. Секреция альдостерона и антидиуретического гормона обусловливает нарастание гиповолемии за счёт потери натрия и воды.

Клинические проявления зависят от стадии перитонита. Выделяют реактивную (первые 24 часа), токсическую (24 – 72 часа) и терминальную стадии (больше 72 часа).

Реактивная стадия. Начальные симптомы соответствуют основному заболеванию, которое приводит к развитию перитонита. На этом фоне отмечается усиление болевого синдрома, боль резко усиливается и быстро распространяется по всему животу. Язык в начальных стадиях обложен, влажный, в последующем — сухой. Живот напряжен во всех отделах, резко болезнен, симптомы раздражения брюшины положительны, перкуторная болезненность максимальна в зоне первичного очага инфекции. Печеночная тупость сглажена или отсутствует — признак перфорации полого органа.

Токсическая стадия характеризуется тем, что местные признаки перитонита уменьшаются (это касается болевого синдрома, напряжения мышц передней брюшной стенки, симптома Щёткина–Блюмберга). В то же время возникает вздутие живота, аускультативно – перистальтические шумы отсутствуют – парез кишечника. Нарастает интоксикация: пульс больше 110-120 ударов на минуту, АД снижается, температура тела держится на высоких цифрах (38-39°).

В терминальной стадии: лицо Гиппократа, сухой (как щётка) обложенный язык. Впервые описано Гиппократом в его труде «Книга предзнания». «Нос острый, глаза впалые, виски вдавленные, уши холодные и стянутые, мочки ушей отвороченные, кожа на лбу твёрдая, натянутая и сухая, и цвет всего лица зелёный, чёрный или бледный, или свинцовый».  Живот вздут, напряжен и болезнен во всех отделах, положительны симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина—Блюмберга, симптом «рубашки» Воскресенского), перистальтика отсутствует. Характерны тахикардия, нестабильное АД, олигурия.

В анализе крови — высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы формулы влево, токсигенная зернистость нейтрофилов.

При биохимическом исследовании — повышение билирубина, креатинина, мочевины.

Обзорная рентгенограмма брюшной полости: свободный газ под куполом диафрагмы (перфорация полого органа), газ в анатомически не содержащих газа структурах, жидкость в тонкой и толстой кишке - паралитическая кишечная непроходимость.

Рентгенограмма органов грудной клетки: ателектаз, пневмонические очаги, выпот в плевральной полости.

В диагностически трудных случаях применяют лапароскопию.

Для диагностики отграниченного перитонита-абсцесса используют ультразвуковое исследование.

Послеоперационный перитонит имеет некоторые особенности, обусловленные широким применением в послеоперационном периоде анальгетиков и антибиотиков. В диагностике имеют значение изменение болевого синдрома, нарастание тахикардии, нестабильность АД, неразрешающийся парез кишечника, изменения анализов крови (нарастание лейкоцитоза и сдвиг формулы влево, повышение уровня креатинина, мочевины, билирубина). При рентгенологическом исследовании с контрастом можно выявить несостоятельность швов анастомоза — наиболее частую причину послеоперационного перитонита.

Осложнения перитонита: гиповолемический и септический шок, кишечная непроходимость, печёночно-почечная недостаточность, межпетлевой или поддиафрагмальный абсцесс (перитонит отграниченный), острый респираторный дистресс синдром (ОРДС), пневмония, плеврит.

Лечение перитонита оперативное. Сначала производится кратковременная (2-3 ч) подготовка с целью коррекции волемических нарушений. Используются методы внутривенной (форсированный диурез) и экстракорпоральной детоксикации (ультрафиолетовое облучение крови, гемосорбция, плазмаферез, гипербарическая оксигенация).

Операцию проводят под интубационным наркозом.

В качестве доступа при разлитом перитоните применяют широкую срединную лапаротомию.

Принципы оперативного лечения:

1) санация первичного очага инфекции (аппендэктомия, холецистэктомия, ушивание прободной язвы) и брюшной полости, которую промывают растворами антисептиков (0,05% р-р хлоргексидина или 0,25% р-ром новокаина с добавлением антибиотиков); 

2) дренирование брюшной полости: наиболее целесообразно использование дренажей из силиконовой резины (обычно дренируют наиболее отлогие участки брюшной полости и поддиафрагмальное пространство). Удобны двухпросветные дренажи; промывание дренажа через один просвет препятствует закупориванию его фибринными пленками и др. Такой дренаж из силиконовой резины может оставаться в брюшной полости до 2 недель, однако желательно периодическое подтягивание дренажа для профилактики развития пролежня на стенке кишки;

3) при выраженной паралитической кишечной непроходимости производится назоинтестинальная интубация тонкой кишки с последующей аспирацией кишечного содержимого, что способствует более раннему восстановлению активной перистальтики. В ряде случаев при терминальной фазе заболевания у больных применяют перитонеальный лаваж — проточное промывание брюшной полости растворами антибиотиков и антисептиков. Через сутки после операции выполняют релапаротомию с тщательным промыванием брюшной полости и дренированием. Последующие релапаротомии производят через 1-2 дня в зависимости от характера и количества оттекающего по дренажам отделяемого и состояния больного.

Прогноз сформулирован в 1926 г. С.И. Спасокукоцким: «При перитонитах операция в первые часы дает до 90% выздоровлений, в первый день — 50%, позже третьего дня — всего 10%». Операция на фоне септического шока даёт летальность 80-90%.