"Дело мы имеем с эпидемией?"

Неприятный сюрприз этого лета — сокращение финансирования лечения ВИЧ сразу в нескольких регионах.

Смертность от болезни растет, а специалисты говорят о национальной угрозе

Проблема

Казалось бы, совсем недавно министр здравоохранения Вероника Скворцова выступила на Генассамблее ООН по ВИЧ/СПИД, где заявила: для России вопрос противодействия распространению вируса один из приоритетных. Рассказывала наш министр и о том, что разрабатывается государственная Стратегия противодействия распространению ВИЧ до 2020 года, которая планирует в два раза увеличить количество людей, охваченных терапией. Но как все это сопрягается с другими новостями: из регионов приходят тревожные вести о том, что финансирование лечения сократилось, не хватает самых необходимых препаратов, в лечении отказывают даже беременным женщинам?

Как действительно обстоят дела на фронте борьбы с ВИЧ в России, "Огонек" расспрашивал руководителя федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом академика Вадима Покровского.

— Поступают сообщения, что в этом году сильно сокращено финансирование на закупку препаратов для лечения ВИЧ в некоторых регионах. В Татарстане - на 27,3 процента, Красноярский край недополучил 20,3, Московская область - 12, Челябинская область — 16,2, Алтайский край — 15,5 процента. Почему это произошло?

— В принципе, финансирование в этом году даже больше, чем в прошлом. Выделено 20 млрд, на полтора миллиарда больше, чем в 2015-м. Но этого недостаточно, потому что даже увеличенный бюджет не покрывает объективных издержек: был скачок доллара, а у нас закупаются импортные препараты плюс 15 процентов инфляция. К тому же больных в прошлом году стало больше на 100 тысяч. Возник разговор о том, что необходим еще 21 млрд рублей. Министр просила у правительства, там обещали, но потом поставили на лист ожидания: денег-то нет. А имеющиеся 20 млрд неправильно разделили между регионами: одним сократили немножко, а другим прибавили не пропорционально количеству пациентов, нуждающихся в лечении. Мы все подсчитали по количеству пациентов, которых собираются взять на лечение, но почему-то в правительство ушел документ, где было неправильное распределение. 14 регионов попали под сокращение. В том числе несколько регионов с очень большим количеством пациентов. Например, у Татарстана, Кемеровской области оказалась сильная недостача средств, а регионы, где мало пациентов, например Кировская область, получили много денег. Потом недостающие деньги все-таки дослали.

На бюрократический взгляд все это накладки. Но дело в том, что в стране до сих пор нет понимания, что мы имеем дело с эпидемией. Методика расчета такая: если 1 процент беременных женщин заражен, то это уже эпидемия. А у нас таких 19 регионов. Наши оценки таковы: каждый 30-й мужчина и каждая 50-я женщина у нас в стране больны ВИЧ. И они почти все работают. Если мы их потеряем, это будет уже экономический ущерб. ВИЧ действует медленно, незаметно, никто не понимает, какая это угроза. Только за прошлый год умерло около 15 тысяч.

— Почему так много? 

— Чаще всего умирают, если лечение начинают, когда человек поступает в больницу со СПИДом в угрожающем для жизни состоянии. Если вовремя не начать терапию, то он может умереть. Второе, все больше людей нуждаются в лечении, а денег нет. Поэтому им назначают лечение позже, отсюда и смертность. Рекомендация ВОЗ — начинать лечение, как только выявили вирус. Исследование ВОЗ показало, что это влияет на продолжительность жизни. Чем раньше начали лечение, тем лучше результаты. А по принятой у нас методике, чтобы больной получил шанс начать лечиться, надо дождаться, пока количество иммунных клеток не снизится до критического уровня.

— Некоторые главврачи СПИД-центров сообщают, что им приходится переводить пациентов на более токсичные препараты старого поколения. Почему это происходит?

— По Стратегии противодействия распространению ВИЧ до 2020 года, которая должна быть принята в ближайшее время, мы должны увеличить количество пациентов, находящихся на лечении, до 60 процентов от числа тех, кто вообще состоит на диспансерном учете. Уточним: сейчас мы лечим 33 процента таких больных. Увеличить количество тех, кому оказывается медпомощь, можно, только снизив стоимость лечения. А это достигается переходом с оригинальных импортных препаратов на дженерики индийского производства. Понятно, что там, где гонятся за количеством, всегда снижается качество.

— Пациенты рассказывают, что с препаратов, с которыми они хорошо себя чувствовали, их переводят на те, которые делают их жизнь невыносимой: постоянная тошнота, головокружение, падает гемоглобин. Люди могут отказаться от такой терапии?

— Эти жалобы могут возникать и потому, что люди не хотят принимать индийский препарат, а предпочитают американский. Но мы не можем утверждать, что импортные оригиналы очевидно лучше, чем дженерики. Сейчас пытаемся провести исследование, действительно ли от неоригинальных препаратов чаще бывают побочные эффекты. Что можно сказать объективно: принимать индийские препараты труднее, хотя бы потому, что надо пить до 12 таблеток в день. В то время как в США и Европе сейчас принимается одна таблетка в день. Это уже говорит о том, что качество лечения несколько снижается и спустя определенное время появится невосприимчивость ВИЧ к препарату или побочные эффекты. И все равно потом придется переходить на более дорогие препараты. Так что этот выигрыш в стоимости временный. Но сейчас другого выхода просто нет. Хочешь жить, будешь пить — подход у нас сложился примерно такой. Или лечить 100 пациентов дорогими лекарствами, или тысячи дешевыми.

— Как часто пациенты бросают терапию?

— Это большая проблема. В течение года 10 процентов, а то и 20 процентов бросают терапию. И, конечно, те, кто принимает 12 таблеток, бросают чаще, чем те, кто пьет одну таблетку.

— Сейчас как минимум из 18 городов поступают сообщения о том, что людям не дают положенное количество препаратов. Вместо трех, например, дают один. В Московской области, как утверждают некоторые источники, вообще отказывали в препаратах. В том числе беременным женщинам и детям. А врачи говорят, что в этом нет ничего страшного. Хотя известно, что прерывать или сокращать лечение категорически нельзя, это ведет к увеличению вируса в крови...

— Да, врачи иногда говорят, что надо сделать перерыв в лечении. Они не очень любят обвинять начальство и жаловаться, что кто-то там не доставляет лекарства. У нас такая психология — всегда защищать начальство. А картина такова: если пить, например, два препарата вместо трех, к ним выработается резистентность. То есть вирус не будет восприимчив к ним, придется менять всю схему лечения. Основная причина все в той же нехватке средств: число нуждающихся в лечении растет быстрее, чем мы можем обеспечить их лекарствами. Надо либо больше денег давать, либо снижать цены на препараты.

— Насколько остра ситуация со специалистами? Известно, что в Новосибирской области 30 тысяч людей с ВИЧ и всего 4 инфекциониста, которые принимают людей в поликлинике размером в 200 квадратных метров. Люди с 6 утра занимают очередь в регистратуру. К 8 утра, когда открывается поликлиника, в очереди уже 150 человек. Это повсеместная проблема? 

— Даже в Москве есть очереди. Это общая для страны проблема. Количество пациентов растет. А выбить дополнительные кадры — это долгое дело. Их надо подготовить. Чтобы увеличить охват терапией до тех самых 60 процентов, о которых мы говорили, надо в два раза увеличить число врачей. Нарастить лабораторную базу, потому что надо контролировать эффективность лечения. Нужны дополнительные помещения для приема людей...

Сейчас мы лечим 33 процента таких больных. Увеличить количество тех, кому оказывается медпомощь, можно, только снизив стоимость лечения

— Вы упомянули о подготовке государственной Стратегии противодействия ВИЧ в России на период до 2020 года. Она может переломить ситуацию с распространением вируса, с лечением? 

— Самый большой недостаток этой стратегии в том, что она не содержит ничего принципиально нового по сравнению с тем, что уже делается или, точнее, не делается в нашей стране с 2004 года, когда этот вопрос рассматривался на президентском совете. С той поры количество инфицированных выросло в несколько раз. Понятно: если заболеваемость растет, значит, действующие программы были недостаточно эффективны. Поэтому эффективная стратегия должна содержать что-то принципиально новое, чтобы переломить ситуацию.

— Но если удастся увеличить количество людей, охваченных терапией, до 60 процентов, разве это не поможет? 

— Люди, которые получают терапию, становятся менее опасными для окружающих. Стратегия исходит из того, что если мы обеспечим максимальное количество людей лечением, то тогда и эпидемия сама прекратится, так как больные не будут заражать здоровых. Эта концепция, безусловно, требует, чтобы лечилось не 60 процентов заболевших, а даже те, которые еще не выявлены. И чтобы обследование на ВИЧ охватывало большее количество людей. Но есть сомнения в успехе предприятия, потому что это очень медленный процесс. Эпидемия в основном поддерживается за счет тех людей, которые недавно заразились ВИЧ, а их протестировать и выявить очень сложно. Должен быть более широкий объем мероприятий, особенно важно, чтобы работа проводилась с основными группами, где распространяется ВИЧ. Идея стратегии заключается в том, что самую рискованную группу — всех наркопотребителей — надо вылечить от наркомании. Но для этого их сначала надо выявить. У нас, по оценкам бывшего ФСКН, где-то 3-4 млн тех, кто употребляет наркотики инъекционным путем, а на учете состоят 500 тысяч. Многие из них не хотят лечиться. И только 9 процентов, прошедших лечение, в течение года воздерживаются от приема наркотиков. Это, иными словами, не излечение от наркомании. Западный подход иной: сначала остановить ВИЧ-инфекцию, а потом лечить наркоманов. Мы же продолжаем считать наоборот.

— Что необходимо сделать, чтобы изменить ситуацию?

— Нужно на самом высоком уровне организовать противодействие ВИЧ. Этим должно заниматься не только Министерство здравоохранения, но и Минпромторг, Министерство образования и науки, МВД. И, конечно, должен быть руководитель, который может добиваться исполнения тех или иных решений. В США, например, программой борьбы с ВИЧ руководит президент. И там ВИЧ-инфекция в два раза меньше, чем в России, если пересчитывать на население. Но, боюсь, все останется, как есть сейчас. Так же будет увеличиваться количество больных, и через пять лет, если сейчас инфицировано 1 млн 300 тысяч, это количество удвоится, а через десять — учетверится. Поэтому общество должно понимать: существует реальная опасность, и это угроза национальной безопасности.

Беседовала Наталия Нехлебова

Цифры

Кто и как болеет и лечится от ВИЧ-инфекции в России

• 1,3 млн людей с ВИЧ живут в России
• 850 тысяч официально зарегистрированы как инфицированные ВИЧ в РФ
• 220 тысяч человек умерло от ВИЧ с 1987 года
• 15 530 умерлоот ВИЧ в 2015 году
• 200 человек каждый день заражаются ВИЧ
• 100 тысяч выявлено ВИЧ-инфицированных в России в 2015 году
• 200 тысяч человек охвачены терапией в России в 2015 году
• 2% беременных женщин ВИЧ-инфицированы в Тюменской области
• Больше 1% населения заражены в Свердловской, Самарской, Кемеровской, Оренбургской, Ленинградской и Иркутской областях
• 3% населения заражены в Тольятти

Источник: Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Росстат, Минздрав РФ, СПИД-центр Тюменской области

Мнения

Что узнал "Огонек", постояв в очереди вместе с пациентами СПИД-центра

Перебои с препаратами коснулись ВИЧ-инфицированных в Краснодаре, Владивостоке, Красноярске, Туле, Новосибирске, Рязани, Димитровграде, Алтайском крае, Волгограде, Обнинске, Нижнем Новгороде... О нехватке лекарств движению "Пациентский контроль" сообщили в общей сложности 18 городов. Одна из самых резонансных историй разворачивается в Московской области.

...В Орловском переулке длинный хвост очереди. 20 человек томятся от жары снаружи, еще столько же стоят на пролетах лестницы, остальные жмутся в тесном коридоре — это очередь в регистратуру СПИД-центра Московской области. Пять кабинетов, узкий коридор, нервный охранник — здесь получают терапию 11 473 человека из области.

"Я пришла в июне, и мне врач сказала: давайте мы вам отменим терапию на время, ничего страшного не случится,— говорит 32-летняя Анна.— Предложили купить препараты за свой счет. Говорят, в центре моих препаратов нет и неизвестно, когда они появятся. Следующий прием у врача у меня только в сентябре. Два месяца буду без лекарств. А какой у меня выход? Моя терапия стоит 8 тысяч. У меня двое детей, я не могу лекарства сама покупать".

"Я на терапии с 2010 года,— рассказывает Наталья.— От первых лекарств, которые мне назначили, мне было плохо, упал гемоглобин. Потом мне их заменили на хорошие препараты, я отлично себе чувствовала. Но уже в марте мне сказали, что нужных препаратов нет и меня переводят на те старые препараты, от которых мне плохо. Уверяли, что к моему следующему визиту в мае нужные лекарства уже будут. Но нет, в мае мне опять выписали старую схему, от которой мне плохо, но уже за вычетом одного препарата. Его, мол, нужно купить самой. А как купить? Во всей Москве в аптеках этого лекарства не было! В конце июня мне опять сказали, что я буду пить старую схему. Среди людей начинается паника. Отказывали в препаратах беременным и детям. Многим дорогие импортные средства поменяли на дешевые дженерики. Люди ищут препараты сами, обмениваются, покупают".

Перебои в Московской области стали ощущаться еще в прошлом декабре. В феврале объявили 9 аукционов, но состоялись только три. На них закупили 6 препаратов из необходимых по номенклатуре 40. В марте — апреле начались отказы в выдаче препаратов совсем.

Министр здравоохранения Московской области Нина Суслонова заявляет, что все в порядке и жалоб нет. Хотя пациенты в отчаянии писали жалобы не только в областной Минздрав, но и в федеральный, Росздравнадзор, губернатору, в прокуратуру и даже в Следственный комитет.

В очереди знают все административные тонкости: Росздравнадзор в мае начал проверку и выявил "нарушения законодательства и прав граждан на качественную и доступную медпомощь", после чего сразу же были объявлены 15 аукционов, а затем еще 14. Но надо учесть: между объявлением аукциона и закупкой проходит не менее двух месяцев. То есть какие-то препараты начали поступать только сейчас.

Главврач СПИД-центра Московской области Александр Пронин отказался давать комментарии "Огоньку". Минздрав Московской области на запрос не ответил. Но, по словам Александра Ездакова, юриста движения "Пациентский контроль", проблема была в затянувшемся разногласии между областным СПИД-центром и Минздравом. То есть причиной того, что люди остались без жизненно важных лекарств, стала просто неспособность чиновников договориться.

Жалуются больные и из других регионов.

"Мне сказали, что из моих трех препаратов есть только два,— рассказывает Елена из Димитровграда (Ульяновская область).— Я говорю: как же так? Вирус в крови растет, а у меня двое детей, я хочу их вырастить. Мне отвечают: радуйся, что хоть два препарата есть. Некоторые вообще пьют одно лекарство из трех. Еще в прошлом году, когда я была беременна, у меня определялась вирусная нагрузка. Но до 14-й недели меня не переводили на полную схему лечения. Экономили препараты".

"У многих людей непереносимость некоторых препаратов,— рассказывает Ангелина из Новосибирска,— и есть всего два-три препарата, которые подходят. Им эту схему нужно хранить, как зеницу ока. Когда я начала лечение, в течение года перепробовала порядка пяти схем. У разных препаратов — разные побочные действия. От первой терапии у меня сильно упал гемоглобин. От второй — месяц была температура. От третьей стала садиться печень. Наконец, мне подобрали терапию, с которой я могу нормально жить. Улучшились печеночные показатели. Я приехала в феврале и показала динамику улучшения своему инфекционисту. Она говорит: хорошо, конечно, но вашего нового препарата сейчас нет. Будете снова пить старый. А у меня от него не только серьезные проблемы с печенью, но еще бесконечная тошнота и диарея, к которой, как считает врач, я должна привыкнуть. Все 8 месяцев я пыталась привыкнуть. Других препаратов в наличии нет. У нас людям из положенных схем — три-четыре препарата — выдавали один. Перебои начались в начале года. Людям меняли схемы повсеместно".

Но с таким положением дел больным, похоже, придется смириться.

"У нас новые рекомендации по ведению ВИЧ-инфицированных пациентов,— сообщает один из врачей СПИД-центра в Новосибирске.— Теперь не будет, как в ресторане: это не вкусно, а от этого тошнит... Есть схема... не вкусно — ваше право... замена терапии только после теста на резистентность (невосприимчивость вируса к препарату.— "О")! Всем дать дорогие препараты ЦС не в состоянии... Бюджет ограничен! И у нас приоритет: охватить максимальное количество пациентов... Количество инфицированных растет в геометрической прогрессии... Рая точно не будет... Ребята, соболезную, честно!"

Автор: Наталия Нехлебова 

О том, насколько остра для страны проблема ВИЧ и в чем причина того, что денег на лечение инфицированных не хватает, "Огонек" расспрашивал заместителя министра здравоохранения РФ Сергея Краевого.

Об эпидемии

Тема ВИЧ последние два-три года сильно подвержена спекуляциям. Объективно у нас в стране нет эпидемии: согласно международным критериям, эпидемией считается инфицирование не менее 1 процента беременных или более 5 процентов лиц в группах населения повышенного риска. В настоящее время эти критерии не превышены.

Но это не означает, что эпидемиологическая ситуация в стране благоприятная. У нас есть 22 региона, которые дают 50 процентов всех новых случаев заражения. Из них наиболее критическая ситуация в семи регионах, которые лежат на пути наркотрафика. В них показатели распространенности ВИЧ-инфекции в два-три раза превышают среднероссийский уровень.

Некоторые эксперты утверждают, что у нас 1 миллион людей с ВИЧ. Это не так. Миллион — это количество положительных случаев, выявленных с 2006 года, из которых 200 тысяч человек умерли. Поэтому уже очевидно, что у нас не миллион ВИЧ-положительных, а 800 тысяч. И это не 800 тысяч больных, а 800 тысяч лабораторно подтвержденных случаев ВИЧ-инфекции. И здесь еще нужно разбираться: один человек — это один анализ? А может, два или три?

Точное число ВИЧ-инфицированных в России не будет известно до тех пор, пока не будет введен регистр пациентов, инфицированных ВИЧ. Он появится с 2017 года — соответствующий документ уже принят. Мы возьмем на учет пациентов с диагнозом ВИЧ-инфекция с учетом сопутствующих инфекций. В регистре будет отражена схема лечения и даже устойчивость вируса к тому или иному препарату. На его основании будет формироваться потребность в лекарственных препаратах.

О сокращении финансирования в регионах 

Средства выделяются в соответствии с заявками, с учетом статистических данных и информации, которые предоставляют регионы (а именно по количеству выявленных ВИЧ-положительных, людей, поставленных на диспансерный учет, получающих лечение).

Эти данные получает Минздрав России и использует их для расчета средств, которые выделяются регионам. Расчеты выполняются по методике и формуле, утвержденной правительством РФ. Допустить здесь ошибку невозможно — методика согласована с финансовыми ведомствами.

Поэтому если в формулу введены неверные данные, то будет неверный ответ, и — наоборот.

Дальше уже регион сам проводит все конкурсные процедуры по закупке лекарственных препаратов. Поэтому когда мы говорим, что выделено меньше средств, мы должны посмотреть всю цепочку и сказать, какое звено этой цепочке дало сбой: неправильный учет, искаженная статистическая отчетность или неправильно проведенные конкурсные процедуры?

О закупке препаратов старого образца 

В прошлом году на закупку препаратов было выделено около 16,5 млрд рублей, в этом — около 18 млрд. Но даже увеличение финансирования не может исключить проблем с закупками. Ведь важно не только количество выделенных средств, но и то, как они тратятся. К сожалению, закупочные цены в субъектах довольно сильно отличаются. Мы считаем, что для контроля ситуации необходимо поднять закупки на федеральный уровень.

Ошибочно полагать, что лекарственные препараты старого поколения недостаточно эффективны. Есть такое понятие, как зарегистрированный медицинский препарат. Чтобы препарат был зарегистрирован, он должен соответствовать набору жестких требований, которые в итоге сводятся к трем основным показателям: качество, эффективность и безопасность. Поэтому если препарат зарегистрирован и имеет регистрационное свидетельство, то он качественный, безопасный и эффективный.

Чтобы минимализировать риск развития побочных эффектов у пациентов, мы переходим на схемы лечения, рекомендованные ВОЗ. Это антиретровирусная терапия трех уровней. Есть схема, которая дается пациенту на начальном этапе. Дальше, если у него вырабатывается устойчивость к этой терапии, даем схему второго или третьего уровня — эти препараты дороже.

В проведении профилактики вертикального пути заражения ВИЧ-инфекцией от матери к плоду применяются специальные схемы в три этапа: во время беременности, при родах и новорожденным.

Создав регистр пациентов, мы сможем централизовать закупки и снизить цену на препараты. Станет возможным персонализированный подход, возможность рациональной терапии. Кроме того, со следующего года мы ожидаем появления около 10 препаратов, полностью производимых у нас в стране. Их цена будет ниже, чем у импортных препаратов. Мы сможем контролировать их себестоимость, потому что все будет производиться здесь.

О медицинских кадрах 

Сейчас внедряются новые программы повышения квалификации для врачей-инфекционистов по вопросам клиники, диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции с учетом современных тенденций.

Кроме того, Минздравом России разрабатываются рабочие программы для специалистов с немедицинским образованием по вопросам социально-психологической поддержки граждан с ВИЧ-инфекцией, мотивации на лечение и реабилитацию.

О Стратегии противодействия ВИЧ

Минздравом России разработана Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу.

После обсуждения с заинтересованными сторонами стратегия была внесена в правительство РФ. Предварительно она прошла обсуждение в профессиональных, экспертных и пациентских сообществах и среди общественных организаций. С проектом документа могли ознакомиться все желающие во время его размещения на портале проектов нормативных правовых актов.

Мы разработали эту стратегию, чтобы к 2020 году распространение ВИЧ-инфекции снизилось до минимальных значений новых случаев заражения и, следовательно, смертности.

Записала Наталия Нехлебова

Фото: Александр Щербак

Ссылка на оригинал: http://kommersant.ru/doc/3032028