Лекция на тему «Заболевания вен», продолжение 1

Острый тромбофлебит

Острый тромбофлебит - локальное или распространенное воспаление стенки подкожной вены (поверхностный флебит) с образованием в её просвете тромба и с окклюзией её просвет.

Острый тромбофлебит может быть асептический, инфекционно-воспалительный, инфекционно-аллергический, аутоиммунный, посттравматический, ятрогенный в результате травматичной пункции или длительной катетеризации подкожных вен, вследствие введения гипертонических растворов и антибиотиков.

Факторы риска

-варикозное расширение вен

-частые и длительные внутривенные вливания

-внутривенная наркомания

-операция на венах и склеротерапия

-гипсование и длительное ношение гипсовой повязки

-инфекционно-воспалительные заболевания

Провоцирующие факторы

-физические нагрузки,

-бытовые или производственные травмы конечностей,

-переохлаждение или перегревание организма,

-вирусные инфекции,

-внутривенные инъекции,

-длительная иммобилизация конечности,

-операции на органах малого таза.

Клиническая картина

Заболевание развивается внезапно. По ходу вены появляется гиперемированный, болезненный тяж, наблюдается отёк перивазальной ткани. Пальпаторно - повышение температуры и гиперестезия кожи.

Протяженность воспалённого участка вены может быть различной: от нескольких сантиметров до вовлечения в процесс вены на всем протяжении (восходящий тромбофлебит). При остром тромбофлебите большой подкожной вены воспалительный процесс может захватывать весь сосуд от медиальной лодыжки до паховой складки.

Если в тромботический процесс вовлекается конгломерат венозных узлов, то воспалительный инфильтрат теряет линейный характер и приобретает неправильную форму, иногда достигая значительных размеров.

Наблюдается летучесть поражения. У одного и того же больного нередко можно видеть, как на голени тромбофлебит "стихает", а на бедре отмечается яркая гиперемия и болезненность.

Клинические проявления тромбофлебита малой подкожной вены, как правило, не столь ярки, поскольку она покрыта поверхностным листком собственной фасции. Зачастую только болезненность в её проекции и пальпация плотного тяжа у худых пациентов позволяют заподозрить это заболевание.

В клинической картине преобладают местные симптомы, состояние пациента существенно не страдает. В редких случаях отмечают субфебрилитет.

Следует помнить, что истинная локализация тромба, как правило, на 10–15 см выше уровня видимой гиперемии кожи и зоны болезненности.

Диагностика острого тромбофлебита

С целью определения истинной протяженности поражения подкожных вен нижних конечностей, а также возможности вовлечения в патологический процесс глубоких вен необходимо выполнение ультразвукового ангиосканирования, а в некоторых случаях и рентгеноконтрастной флебографии обеих ног.

Дифдиагностика

Дифдиагноз необходимо проводить с тромбозом глубоких вен (который протекает с генерализованным отёком, так как 9/10 венозной крови оттекает через глубокую венозную систему), рожей, синдромом Труссо.

Рожа — стрептококковая инфекция кожи, симптомы: температура (до септической), на коже эритема (мигрирует в течение нескольких часов), видны входные ворота инфекции (ранки).

Синдром Труссо – смотри далее.

Лечение острого тромбофлебита. Чаще проводится амбулаторно. Острый восходящий варикотромбофлебит требует экстренной госпитализации. Назначают лечебно-охранительный режим, ограничивают статические нагрузки, перегревание или переохлаждение организма, снижают чрезмерную физическую активность. Рекомендована ходьба и выполнение физических упражнений, сокращающих икроножные мышцы (ходьба на месте, круговые движения в голеностопных суставах). Обязательно ношение эластических бинтов или медицинского компрессионного трикотажа II класса. Компрессия позволяет снизить кровенаполнение варикозных вен и ускорить кровоток по еще не пораженным сосудам, препятствуя тем самым распространению тромботического процесса.

Консервативное лечение: НПВП в виде внутримышечных инъекций или ректальных свечей 2 раза в сутки в течение 5–7 дней. В проекции воспаленных вен 3–4 раза в день густо втирают гели, содержащие НПВП и гепарин в высокой концентрации (лиотон 1000, тромбофоб, гепатромбин 50). Назначают аспирин 100 мг в день для профилактики тромбоза. Необходим поиск очага инфекции и его санация антибиотиками.

Уменьшить болевой синдром и снизить выраженность воспаления позволяет охлаждение зоны поражения с помощью пузырей со льдом и специальных термогелей.

Острый тромбофлебит не сопровождается системной гиперкоагуляцией. При доказанной тромбофилии (тромбоэмболические осложнения в анамнезе, рецидивирующий тромбофлебит, онкологические заболевания) необходимо подключить низкомолекулярные гепарины в профилактической дозировке (дельтапарин, .

В случаях воспалительного инфильтрата мягких тканей применяют паравазальные блокады смесью 0,25% новокаина с кортикостероидными гормонами (гидрокортизоном, дексаметазоном или дипроспаном).

Недопустимым при остром варикотромбофлебите является использование согревающих мазевых и спиртовых компрессов, а также гирудотерапии.

Хирургическое вмешательство может включать перевязку устья большой или малой подкожной вены, радикальное удаление всех пораженных вен.

При варикотромбофлебите при отсутствии поражения глубокой венозной системы прибегают к удалению тромботических масс остроконечным скальпелем через несколько флеботомических отверстий, выполняемых под местной анестезией.

Осложнения:

• при иммобилизации возможен переход острого тромбофлебита на глубокие вены
• абсцедирующий тромбофлебит: местное нагноение (например, при инфицировании места пункции, чаще стафилококками), тогда показано вскрытие абсцесса, антибиотики
• флебит варикозных вен: тромбирование и воспаление варикозных узлов — очень болезненны; лечение: рассечение и удаление тромба

Прогноз хороший, так как ТЭЛА бывает очень редко, отсутствует посттромботический синдром.

Флеботромбоз

Флеботромбоз - это полная или частичная закупорка глубоких вен. Синоним: тромбоз глубоких вен. Чаще всего встречается флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей и малого таза.

Этиология флеботромбоза не ясна.

В патогенезе главную роль играет триада Вирхова: изменение вязкости крови (гиперкоагуляция), скорости кровотока (стаз) и повреждение эндотелия сосудов.

Процесс образования тромбов проходит в несколько стадий:

• образование белого тромба (из тромбоцитов)
• пропитывание тромба фибрином и присоединение эритроцитов
• ретракция (сморщивания) тромба — опасность эмболии (8-12 день)
• организация тромба: тромб срастается с сосудистой стенкой и происходит его реканализация. Венозный клапан становится, как правило, дефектным — посттромбофлебитический синдром

Факторы риска

• длительная иммобилизация (постельный режим, кома, инсульт, лечение переломов гипсованием, путешествие в вынужденном положении (полет в самолете или поездка в машине — синдром «экономкласса», водителя-дальнобойщика), послеоперационная иммобилизация (пик возникновения тромбоза - на 7 сутки)
• травма (размозжения, переломы, колотые ранения) — повреждение внутренней стенки сосуда.
• нарушения свертываемости крови: недостаток АТ-III, протеинов S и С, АРС-резистентность, мутация фактора II, полицитемия, тромбоцитоз, гепарином индуцированная тромбоцитопения
• приём гормональных противозачаточных средств
•  курение (гормональные противозачаточные средства + курение — увеличение риска в 7 раз)
• беременность, эксикоз, сахарный диабет, ожирение, кокаиновая зависимость
• локальные факторы: левосторонняя шпора тазовой вены (зависимое от пульса ущемление V. illaca com. sinistra между поясничным отделом позвоночника и A. iliaca com. dextra, которая ее перекрещивает
• компрессия V. femoralis бедренной артерией, Status varlcosis
• местная компрессия или инфильтрация стенки тазовой вены за счет злокачественного процесса,
• метастазы в лимфоузлы, забрюшинный фиброз
• длительные операции на нижних конечностях, тазобедренном суставе (тотальное эндопротезирование), малом тазу, брюшной полости. После хирургических операций флеботромбоз возникает примерно в 0,5% случаев, остальные 2-5% клинически не проявляются
• давление на икроножные мышцы на операционном столе
• потеря жидкости
• онкологические заболевания внутренних органов - паранеопластический синдром (синдром Труссо) – смотри ниже.

Симптомы флеботромбоза: увеличение объёма мышц голени (значительный отёк), болезненность при пальпации глубоких вен, ночные судороги, разрывающая боль в икрах при ходьбе, боль в стопе и цианотичные кожные покровы, видимые претибиальные вены, образование пузырей на коже.

Может наблюдаться белый отёк конечности при восходящем венозном тромбозе с периферии на вены таза (рефлекторное нарушение артериального кровоснабжения).

Возможен подъём температуры, тахикардия.

Флеботромбоз может протекать бессимптомно при иммобилизации пациента.

Диагностика флеботромбоза

Измерение объёма конечности — объём больше 1 см – на стороне поражения.

Болезненность при пальпации в паховой области (симптом Мандера), в аддукционном канале, подколенной ямке (или на голени), боль в ноге при кашле (симптом Лоувела).

Тест Ловендера: при накладывании манжеты тонометра на стороне тромбоза боль возникает при 60-120 мм. рт. ст, на здоровой стороне - при 180 мм. рт. ст.

Симптом Дакинга: болезненное баллотирование икроножных мышц.

Симптом Майера: болезненные точки на V. saphena magna в области отхождения перфорантных вен.

Тест Хоманса: боль в икрах при тыльном сгибании стопы.

Симптом Пайер: болезненность при пальпации подошвы, а также спонтанно (симптом Денейки).

Симптом Бисгарда: боль при давлении за лодыжками.

Инструментальные методы диагностики флеботромбоза

УЗИ при флеботромбозе:

• допплерная сонография или цветное дуплекс-УЗИ: тромб и закупорка, снижение скорости кровотока или его отсутствие выявляет в 95%случаев

При полном тромбозе применяют ЯМР, ангио-ЯМР или флебо-КТ.

Сцинтиграфия: с фибрином, маркированым радиойодом; плазмином, маркированным технецием или радиоктивно маркированными антифибрин-антителами.

Лабораторное обследование при флеботромбозе: Д-димер (продукт распада фибрина) повышен; признаки гиперкоагуляции, недостаток АТ- III, протеина С, протеина S, АРС резистентность.

Дифдиагностика флеботромбоза проводится с

• закупоркой артерии (отсутствие пульса, холодная кожа, нет отёка)
• травмой с разрывом мышечных волокон, мышечная гематома, разрыв кисты Бекера (боль в подко­ленной ямке), паховая грыжа
• ишиалгией
• лимфатическим отёком (переходящий на пальцы стопы),
• рожей (температура, эритема),
• ангионевротическим отёком
• сердечными, почечными отёками

Осложнения флеботромбоза

◊ ТЭЛА особенно при флотирующих (плавающих) тромбах в фемороилиакальной области. У 2% больных в течение 5 лет после флеботромбоза возникает эмболия лёгких.

◊ Посттромботический синдром: вследствие остающейся хронической венозной недостаточности (по­вреждение клапанов, эктазии глубоких вен, клапанная несостоятельность) отток венозной крови происходит через несостоятельные перфорантные вены в поверхностные — возникает варикоз, застой, отёк, дерматоз в области голеней, трофические нарушения вплоть до трофических язв.

Лечение флеботромбоза зависит от его причины и локализации. При остром флеботромбозе глубоких вен голени, бедра и подвздошных вен первые 3-5 суток рекомендуется постельный режим и противовоспалительные средства на фоне антикоагулянтной, противоотечной и компрессионной терапии. Это необходимо для фиксации тромба к венозной стенке, что снижает вероятность тромбоэмболии.

Если обследование покажет отсутствие флотации тромба и угрозы ТЭЛА, больным разрешают активный образ жизни при условии эластической компрессией всей конечности до паховой складки.

При прогрессировании заболевания и при возникновении осложнений применяется хирургическое лечение: операция Троянова—Тренделенбурга для профилактики ТЭЛА, а затем выполняется тромбэктомия.

Тромбэктомия проводится различными методами

-окончатым зажимом

-катетером Фогарти

-аппаратом Трево

Профилактика флеботромбоза

Избегание ненужной иммобилизации. Бинтование конечностей или ношение противотромбозных компрессионных чулок (особенно при оперативных вмешательствах).

В послеоперационном периоде и при иммобилизации гепаринизация: 3 х 5000 EД гепарина подкожно (или 2 х 7.5000) или раз в день низкомолекулярный гепарин подкожно (клексан, надропарин, фраксипарин).

Осложнения гепаринизации: в 0,5-3% случаев (при применении низкомолекулярных гепаринов несколько ниже) возникает гепарин-индуцированная тромбоцитопения (тип II, «аллергия на гепарин»): через 5 дней внезапное снижение количества лейкоцитов, тромбоз, эмболия легких, температура вследствие обусловленной антителами агрегации тромбоцитов (white-dot syndrome).

Диагностика: нахождение гепарин-тромбоцитарного фактора-4-комплексов.

Лечение: немедленное прекращение введения гепарина, антикоагуляция при помощи ингибиторов тромбина Lepirudin Refludan или Danaparoid Orgaran.

Синдром Труссо

Синдром Труссо - множественные мигрирующие венозные тромбозы – паранеоплпстический синдром.

Связь тромбоза глубоких вен нижних конечностей, малого таза и тромбоэмболии лёгочной артерии с раком внутренних органов известна со времен Армана Труссо, впервые описавшего данный синдром в 1865 г. Более того, тромбоз и тромбоэмболия могут быть первыми клиническими проявлениями злокачественного новообразования. Чаще всего тромбоз глубоких вен конечностей, малого таза и тромбоэмболия лёгочной артерии наблюдается при раках следующей локализации

-лёгкого

-поджелудочной железы

-молочной железы

-яичников

-ЖКТ

-мочевых путей

-головного мозга

-лимфомах и лимфогранулематозе

Механизм развития – возникновение ДВС из-за выброса в циркуляцию апопротеина 3, который запускает свёртывание крови по внешнему пути.

Злокачественные опухоли в течение 1 года после перенесённого венозного тромбоза выявляют примерно у 5-15% больных при осмотре. Применение компьютерной томографии, УЗИ, определение онкомаркёров увеличивает долю выявленных пациентов с раком до 66%. Необходимо продолжать тщательное наблюдение за пациентами в течение, по крайней мере, 5 лет для выявления симптомов рака.

ТЭЛА – смотри алгоритм.

Варикозное расширение вен органов малого таза у женщин

Варикозная болезнь вен малого таза (оварикоцеле) остается недостаточно изученной проблемой. Полиморфизм и неспецифичность клинических проявлений варикозной болезни вен малого таза обусловливают диагностические ошибки, имеющие зачастую самые печальные последствия.

История вопроса. Одним из первых ученых, предположивших, что венозная система оказывает значительное влияние на формирование хронического болевого синдрома в нижних отделах живота у женщин, был русский врач В.Ф. Снегирев (1907).

В 1954 г. J. Guilhem и H. Baux, разрабатывая методику тазовой флебографии, описали извитые и расширенные гонадные вены. Схожие изменения обнаружили шведские специалисты в 1965—1968 гг.

Первое клиническое описание варикозной болезни вен малого таза появилось лишь в 1975 г. Был предложен диагностический алгоритм, включающий лапароскопию и рентгеноконтрастную флебографию, и предпринята попытка хирургического вмешательства, которая заключалась в резекции широкой связки матки и овариэктомии.

Анатомо-физиологические особенности венозной системы малого таза. В процессе филогенеза венозная система малого таза возникла позже, чем артериальная, что предполагает ее более высокий уровень развития. Сосуды венозной сети в несколько раз длиннее артериальных сосудов и имеют большую емкость. Венозная система малого таза отличается высокими адаптационными свойствами, что обеспечивается наличием густой, обильно анастомозирующей сети венозных сосудов. Скорость и направление кровотока регулируют клапаны, способствующие уравновешиванию давления в различных отделах венозной системы.

Дренаж вен промежности обеспечивается маточными венами, подчревными венами, венами яичника, впадающие справа в нижнюю полую вену, а слева — в почечную вену. Влагалищные венозные сплетения анастомозируют с подчревными венами и венами яичника; через тазовые вены они соединяются также с венами половых губ, промежности, прямой кишки и заднего прохода. Венозный отток из органов малого таза регулируется тонусом вен, изменением внутрибрюшного давления, артериальным давлением, торакоабдоминальной помпой и другими механизмами.

Расширение тазовых венозных сплетений может быть обусловлено двумя причинами:

1) нарушением путей оттока венозной крови или из-за непроходимости или отсутствия какой-либо вены яичника: обструктивный «постфлебитический» синдром, врожденное недоразвитие венозной системы; тазовый флебит; артериовенозная ангиодисплазия.

2) компрессией коллекторных стволов извне: изменение положения матки (ретрофлексия — «загиб матки»).

В случае закупорки венозного ствола развивается коллатеральное кровообращение, которое поддерживает циркуляцию крови.

Эпидемиология. Распространенность варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ) составляет от 5,4 до 80%. У девушек моложе 17 лет число случаев ВРВМТ составляет 19,4%, а в перименопаузе этот показатель возрастает до 80%. Наиболее часто регистрируется варикозное расширение вен яичников (в 80% случаев), тогда как варикозное расширение вен широкой связки матки встречается только у 1% женщин.

Этиопатогенез. ВРВМТ — проявление системного поражения соединительной ткани – врождённая дисплазия соединительной ткани (ДСТ). Морфологическая основа ДСТ — нарушение строения коллагена и эластина, что приводит к уменьшению прочности соединительной ткани. До 35% практически здоровых людей имеют ДСТ, 70% из них — женщины. Причинами ДСТ является неблагоприятное воздействие на внутриутробный плод различных патологических факторов.

Факторы риска: работа, связанная с длительным вынужденным стоячим или сидячим положением, тяжелый физический труд, прерванный половой акт (coitus interruptus), сексуальная дисфункция (диспареуния и отсутствие оргазма), многочисленные беременности и роды, гинекологические заболевания (воспалительные заболевания, эндометриоз, опухоли яичников, пролапс гениталий, перегиб широкой связки матки вследствие ретрофлексии матки), нарушения менструального цикла и гиперэстрогения, гормонально-заместительной терапии и контрацепции.

Выделяют 2 варианта течения ВРВМТ: 1) варикозное расширение вен промежности и вульвы; 2) синдром венозного полнокровия малого таза (англ. — pelvic congestion syndrome). Это разделение условно, так как более чем в 50% случаев варикозное расширение вен промежности провоцирует нарушение оттока из вен малого таза, и наоборот.

Клиническая картина. Основными клиническими проявлениями ВРВМТ являются боли в нижней части живота и повышенная секреция из половых путей (жидкие выделения, представляющие собой плазму крови). Характерны ноющие боли с иррадиацией в пояснично-крестцовую и паховую области. У 50% женщин болевой синдром усиливается во второй фазе менструального цикла. Физическая нагрузка, длительное вынужденное положение сидя или стоя, половое сношение могут провоцировать болевой синдром.

Такую ситуацию обозначают как синдром хронических тазовых болей.

Проявлением варикозного расширения является диспареуния (чувство дискомфорта и боли во время и после полового акта), которая проявляется у 75% пациенток.

Характерными симптомами заболевания являются выраженный предменструальный синдром и дисменорея.

Отмечаются дизурические явления, связанные с полнокровием венозного сплетения мочевого пузыря.

Примерно у 50% пациенток обнаруживают варикозное расширение вен промежности, ягодичной области и наружной поверхности бедра.

Существует прямая связь между венозным застоем и гинекологической патологией (бесплодие, невынашивание, прерывание беременности) в 6% наблюдений.

Диагностика. При вагинальном исследовании у большинства пациенток возможна болезненность при пальпации внутренних стенок малого таза, определяются тяжи и узелки вен, цианоз стенок влагалища.

«Золотым стандартом» в диагностике ВРВМТ является ультразвуковое исследование (УЗИ) венозной системы. При УЗИ варикозно-расширенные вены определяются как чрезмерно извитые, «червеобразные», анэхогенные структуры, проходящие по ребру матки. Варикозное расширение магистральных (внутренних подвздошных) вен обусловливает появление на эхограммах анэхогенных образований с нечеткими контурами, проходящих по внутренним стенкам таза.

Главным критерием флебостаза в органах малого таза является увеличение диаметра основных венозных коллекторов: маточных, яичниковых, внутренних подвздошных и дугообразных вен.

Косвенным признаком выраженного флебостаза во внутренних половых органах служит появление в толще миометрия задней стенки матки расширенных внутриорганных (дугообразных) вен.

Допплерографическое исследование позволяет выявить варикозы и снижение пиковой систолической скорости в маточных, яичниковых и внутренних подвздошных венах.

Флебография — инвазивный метод исследования, поэтому применять её следует при неэффективности ультразвуковых методов. Ценность чрезматочной флебографии заключается в возможности оценить состояние венозной системы матки и придатков, установить функциональную способность клапанной системы, выявить особенности венозного кровотока на серийных флебограммах, определить месторасположение тромбов при тромбофлебитах и флеботромбозах, оценить состояние венозных сплетений, изучить анатомо-топографические особенности ВРВМТ, оценить протяженность и состояние венозных анастомозов.

Противопоказаниями являются беременность и непереносимость йодсодержащих препаратов.

Селективная оварикография является наиболее объективным методом диагностики. Ее выполняют путем ретроградного контрастирования гонадных вен после их селективной катетеризации через контралатеральную бедренную или подключичную вену.

Компьютерную томографию (КТ) используют для исключения другой патологии органов малого таза. КТ позволяет обнаружить конгломераты извитых, неравномерно расширенных варикозных вен в широкой связке и вокруг матки, в яичниках.

Лапароскопическое исследование проводят для дифференциальной диагностики и выявления интеркуррентной патологии. Варикозные вены малого таза выявляют в области яичников, по ходу круглой и широкой связок матки в виде обширных синюшных конгломератов с истонченной и напряженной стенкой.

Осложнения: дисфункциональные маточные кровотечения, воспалительные заболевания матки, придатков и мочевого пузыря, воспаление и тромбоз варикозных вен малого таза. Тромбоэмболия лёгочной артерии, источником которой служат варикозно-расширенные вены малого таза, считается казуистикой.

Дифференциальная диагностика. Заболевание часто протекает «под маской» воспалительного процесса во внутренних гениталиях, а противовоспалительная терапия не эффективна. Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать: эндометриоз, опущение внутренних гениталий, травматические невропатии после операций на органах малого таза, цистит, колит, болезнь Крона, пояснично-крестцовый радикулит, невралгию копчикового сплетения, патологию тазобедренного сустава.

Лечение консервативное и хирургическое. Консервативное лечение включает лекарственную терапию, лечебную физкультуру, режим труда и отдыха.

Лекарственную терапию целесообразно назначать лишь в период обострения ВРВМТ.

В лекарственной терапии ВРВМТ используются препараты различных фармакологических групп: венотоники, антиагреганты, пентоксифиллин, нестероидные противовоспалительные препараты, при маточных кровотечениях — гемостатическая терапия.

Флебодиа 600 (диосмин) («Лаборатория Иннотек Интернасиональ», Франция) — ангиопротектор, широко применяемый во флебологии, оказывает разностороннее действие, что позволяет избежать полипрагмазии в лечении больных с ВРВМТ, применяется во II и III триместрах беременности. С одной стороны, препарат оказывает флеботонизирующее действие: уменьшает растяжимость вен, повышает их тонус, уменьшает венозный застой, улучшает лимфатический дренаж, с другой — улучшает микроциркуляцию: повышает резистентность капилляров, уменьшает их проницаемость; а также оказывает противовоспалительное действие: усиливает сосудосуживающий эффект адреналина, блокирует выработку свободных радикалов, синтез простагландинов и тромбоксана. Препарат назначают по 1 таблетке в сутки утром до завтрака в течение 2—4 мес. (курсовой прием препарата). В клинической практике не отмечены какие-либо побочные эффекты при приеме препарата у беременных.

Сохранение болевого синдрома служит показанием к хирургическому вмешательству, основной целью которого является ликвидация патологического рефлюкса крови через расширенные гонадные вены.

Флебэктомия при варикозном расширении вен промежности и вульвы может быть осуществлена двумя способами. В первом случае выполняют дугообразный разрез по переходной складке больших половых губ. При их гипертрофии избыток кожи иссекают полумесяцем. Все обнаженные в подкожной клетчатке вены мобилизуют, пересекают между зажимами и лигируют. Накладывают внутрикожный съемный или рассасывающийся шов. Данный способ эффективен при выраженной варикозной трансформации вен промежности или при сочетании заболевания с гипертрофией больших половых губ.

Второй вариант вмешательства предполагает выполнение минифлебэктомии по Варади из отдельных проколов кожи по ходу переходной складки больших половых губ. Особенностью вмешательства является необходимость лигирования пересеченных вен, так как добиться адекватного компрессионного гемостаза в этой области невозможно. В противном случае формируются обширные подкожные гематомы промежности и больших половых губ, которые рассасываются в течение нескольких месяцев и причиняют пациенткам физические страдания и психологический дискомфорт.

Оптимальным методом признана эмболизация яичниковых вен под контролем ангиографии (рентгенэндоваскулярная окклюзия). Для этого под местной анестезией через небольшой прокол бедренной вены в вену яичника вводится катетер толщиной 1 мм и через него вводится склерозирующее вещество, которое облитерирует просвет яичниковой вены за 20—30 мин, либо устанавливается эмболизационная спираль, которая также полностью перекрывает просвет сосуда. Эффективность эмболизации такая же, как и при хирургическом лечении, но риск развития осложнений и рецидива заболевания значительно меньше.

Альтернативным методом является резекция гонадных вен с использованием забрюшинного или лапаротомного доступа либо клиппирование под контролем эндоскопа.

Как дополнительный вариант лечения возможно использование пластики связочного аппарата матки, устраняющий её ретрофлексию.

Критерии эффективности лечения ВРВМТ:

• купирование клинических симптомов ВРВМТ;
• уменьшение степени ВРВМТ и улучшение венозного дренирования (по данным дополнительных методов исследования);
• длительная ремиссия заболевания;
• улучшение качества жизни.

Профилактика рецидивов ВРВМТ. Профилактика подразумевает нормализацию условий труда и отдыха с исключением значительных физических нагрузок и длительного пребывания в вертикальном положении. Необходима коррекция рациона за счет включения в него большого количества овощей, фруктов и растительного масла, полный отказ от острой пищи, алкоголя и курения. Ежедневно рекомендуется восходящий контрастный душ на область промежности и комплекс разгрузочных упражнений, выполняемых лежа («березка», «велосипед», «ножницы» и др.). Эвакуацию крови из венозных сплетений малого таза улучшает дыхательная гимнастика — медленные глубокие вдох и выдох с включением мышц передней брюшной стенки. Обязательным является ношение лечебных колготок II компрессионного класса, улучшающих отток крови из вен нижних конечностей, венозных сплетений промежности и ягодиц. Возможно профилактическое назначение венотоников курсами через 2—4 мес. Значительным преимуществом обладает флебодиа 600 вследствие возможности однократного приема в течение суток.