Лекция на тему «Ожирение» (продолжение 1)

II. Вторичное ожирение (симптоматическое).

1. С установленными генетическими дефектами: ожирение при синдроме Лоренса-Муна-Бидля, синдроме Прадера — Вилли, связано с развитием полифагии (булимии) в результате нарушения центральной регуляции пищевого рефлекса.

2. Церебральное ожирение (опухоли головного мозга, травмы черепа и последствия хирургических операций на ЦНС, воспалительные заболевания (энцефалит), синдром пустого турецкого седла, адипозогенитальная дистрофия или синдром Бабинского-Пехкранца-Фрелиха, синдром Пиквика). Церебральное ожирение характеризуется быстрым прогрессированием, отложением жировой ткани на туловище и конечностях.

3. Эндокринное ожирение: гипоталамическое, гипофизарное, гипотиреоидное, климактерическое, гипоовариальное (гипогонадизм), надпочечниковое (гиперкортицизм), смешанное, при сахарном диабете, инсуломе, синдроме Лоренса-Муна-Бидля, синдроме Штейна-Левенталя, синдроме Морганьи-Стюарда-Мореля.

4. Ятрогенное (обусловленное приёмом лекарственных средств).

5. Ожирение на фоне психических заболеваний и/или приёма нейролептиков

Пиквикский синдром — патологическое состояние, возникающее при ожирении у лиц низкого роста, характеризующееся хронической прогрессирующей дыхательной недостаточностью (при отсутствии первичной патологии в лёгких) и постепенным развитием легочного сердца, проявляющееся частым поверхностным дыханием, сонливостью, слабостью. Название синдрома связано с описанием его признаков у одного из персонажей романа Ч. Диккенса «Посмертные записки Пиквикского клуба».

Этиология пиквикского синдрома: заболевания и травмы ЦНС, в том числе родовые. Патогенез изучен недостаточно. Ведущим является нарушение функции гипоталамуса, которое проявляется повышением аппетита, расстройством сна, а также снижением чувствительности дыхательного центра к изменениям концентрации углекислого газа в крови. Последнее проявляется расстройствами ритма дыхания и снижением вентиляции лёгких, которое усугубляется высоким стоянием и ограничением экскурсии диафрагмы из-за повышения внутрибрюшного давления в связи с ожирением.

Клиническая картина синдрома Пиквика. Больные жалуются на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, нередко на головную боль по утрам, плохой сон ночью, сонливость днём, утомляемость, снижение либидо. Иногда сонливость настолько выражена, что больные засыпают сразу же, как только оказываются в спокойной обстановке. Сон может наступить во время приёма пищи, осмотра больного врачом. При этом, как правило, нарушается ритм дыхания, чаще по типу дыхания Чейна — Стокса с периодами апноэ. Наблюдается гипотермия, сменяющаяся субфебрилитетом.

При обследовании больного выявляются отложение жира преимущественно на лице, грудной клетке, но особенно на животе (часто в виде фартука), одышка, цианоз слизистых оболочек и кожи – дыхательная недостаточность по рестриктивному типу. Одышка и цианоз усиливаются при физической нагрузке и в положении больного на спине. При этой форме полосы растяжения наблюдаются редко, хотя трофические поражения встречаются часто.

Перкуторно и рентгенологически определяются приподнятость нижних границ легких (на 2—3 ребра выше нормы), снижение дыхательной экскурсии. При аускультации лёгких нередко выслушиваются однородные по калибру сухие хрипы в проекции нижних долей.

ФВД: спирографически выявляют уменьшение жизненной и общей ёмкости лёгких, снижение минутного объема дыхания.

В крови — гипоксемия, иногда гиперкапния, а также эритроцитоз, повышение концентрации гемоглобина и уменьшение СОЭ — признаки полицитемии как компенсаторной реакции организма на длительную гипоксию.

Осложнения синдрома Пиквика: лёгочное сердце, артериальная гипертония.

Своеобразной формой церебрального ожирения является болезнь Барракера — Симонса - липодистрофия, проявляющаяся избыточным отложением жировой клетчатки главным образом на бедрах и ногах в виде галифе при резко выраженной худобе верхней половины туловища и лица.

Ожирение гипоталамическое (синоним: диэнцефальное, псевдофрелиховский тип ожирения) обусловлено нарушениями регуляции энергетического обмена при поражении нижнемедиального ядра гипоталамуса; характеризуется равномерным отложением жира по всему телу.

Для больных характерны гипоталамические стигмы ожирения: цианотичные стрии (растяжки) на бедрах, животе, ягодицах, пигментации кожи шеи, локтей, коленей, мест трения ("грязные локти"), чёрный акантоз, трофические нарушения кожи.

При гипоталамическом ожирении аппетит повышен особенно во второй половине дня, ночью, беспокоит жажда. У женщин – различные нарушения менструального цикла, бесплодие, гирсутизм, у мужчин – снижение потенции. Повышается АД.

Гипофизарное ожирение может быть вызвано гормонально-активной опухолью гипофиза, а также следствием синдрома «пустого» турецкого седла. При этом ожирение бывает выражено умеренно, не достигает крайних степеней.

Синдром пустого турецкого седла (ПТС) характеризуется увеличением турецкого седла (костной структуры основания черепа) при нормальном или малом размере гипофиза. Синдром развивается при повышении внутричерепного давления. Чаще болеют женщины (4/5) в возрасте от 35 до 55 лет. Около 75% больных страдают ожирением. Самым частым симптомом является головная боль (80–90%), не имеющая четкой локализации и варьирующая от легкой до нестерпимой, почти постоянной. Дисфункция гипоталамуса выражается вегетативными синдромами и вегетативными кризами с ознобом, резким подъёмом артериального давления, кардиалгиями, одышкой, чувством страха, болями в животе, в конечностях, подъёмом температуры, нередко синкопальными состояниями. Наряду с вегетативными нарушениями больные с синдромом ПТС подвержены эмоционально–личностным и мотивационным расстройствам. Клиническая симптоматика и течение болезни усугубляются в связи с острой или хронической стрессовой ситуацией.

Изменения со стороны зрительной системы различны по характеру и степени выраженности. Чаще всего больных беспокоят ретробульбарные боли, сопровождаемые слезотечением, хемозом, диплопией, фотопсиями, «затуманиванием». Снижение остроты зрения, изменения полей зрения, отёк и гиперемия диска зрительного нерва (ДЗН), выявляются при обследовании.

Надпочечниковое ожирение обусловлено наличием опухоли коры надпочечника, продуцирующей кортизол. По клиническому течению надпочечниковое ожирение близко к гипофизарному, однако содержание гормонов коры надпочечника в крови и их экскреция с мочой обычно значительно выше. Типичны гипертрихоз, выраженные нарушения функции половых желез.

Осложнения ожирения: 1. ИБС, 2. ДН, 3. ЗНК, 4. АГ, 5. иммунодефицит.

Анализ крови клинический без патологии.

Анализ крови биохимический (определение гормонов), пробы на толерантность к глюкозе, исследование содержания жиров в крови и фракций липопротеидов, увеличение которых находится в прямой зависимости от нарастания степени ожирения. Отмечается сравнительно низкое содержание фосфолипидов.

Лечение ожирения. Начиная борьбу с лишними килограммами, необходимо помнить, что излишнее снижение массы тела вредно для здоровья. Известно, что адипоциты (жировые клетки) секретируют адипсин, лептин, эстрогены, липопротеиновую липазу, фактор некроза опухоли, интерлейкин-6, фактор роста эндотелия, простагландины и многие другие факторы (всего более 50), участвующие в регуляции жизненно важных функций организма.

Цель лечения — создание в организме отрицательного энергетического баланса путем резкого ограничения энергетической ценности пищи и усиления физической активности для возможно более выраженного снижения массы тела.

(1) Диетотерапия. Питание 6-разовое. В промежутках между 3 основными приёмами пищи (завтрак, обед, ужин) - дополнительные приёмы малокалорийной пищи (3 раза). Последний прием пищи не позднее 18 ч. Энергетическая ценность рациона - 1100—1300 ккал с тремя разгрузочными днями в неделю (кефирными, творожными, яблочными, мясо-капустными) по 600—900 ккал. Пределом уменьшения калорийности диеты, является диета в 600 ккал, назначаемая только в условиях стационара. Белковый состав рациона не меняется. При уменьшении содержания жиров в диете следует увеличивать количество растительных масел, соотношение которых с животными жирами должно составлять 1:1. Резко ограничивают продукты, содержащие углеводы, причём легкоусвояемые (сахар, мед, кондитерские изделия и др.) исключаются полностью. Количество хлеба также ограничивают. Из пищи полностью исключают специи, повышающие аппетит. Технология приготовления блюд обычная. Допускается употребление слабых мясных бульонов (2—3 раза в неделю). Пищу готовят без соли и больные сами подсаливают ее по вкусу (до 5г соли в сутки) во время еды.

После выписки из стационара под контролем эндокринолога переходят на поддерживающую диету калорийностью 1500—2200 ккал в зависимости от возраста, но с ограничением не более чем на 600 ккал до должной суточной потребности в энергии.

(2) Лечебная физкультура - стимуляция обмена веществ и повышение окислительно-восстановительных процессов в организме, снижение массы тела больного, запоров, одышки, сонливости. ЛФК применяют при всех степенях. Рекомендуется утренняя гигиеническая гимнастика в течение 20—30 мин с чередованием простых упражнений для рук, ног, туловища и дыхательных упражнений. Лечебную гимнастику проводят групповым методом в течение 20 мин — 1 ч. Полезны физические упражнения в воде. Показаны дозированные прогулки, при которых нагрузку увеличивают постепенно за счет удлинения дистанции и ускорения темпа ходьбы с последующим глубоким дыханием, дозированный оздоровительный бег, лыжные прогулки, плавание, а также подвижные игры, доступные больному (волейбол, бадминтон и т.д.).

(3) Иглорефлексотерапия.

(4) Водные процедуры – ежедневно прохладный душ или ванна.

(5) Голодание.

(6) Анорексигенные средства (фепранон, дезопимон, Мефолин, Фенфлурамин, Дексфенфлурамин, Фенметразин, Мазиндол и др.) с учетом противопоказаний. Лечение анорексигенными препаратами проводят обычно 2—3 недели.

(7) Препараты, увеличивающие расход энергии — Сибутрамин (Меридиа, Обестат).

(8) Препараты, уменьшающие всасывание питательных веществ — Орлистат (Ксеникал).

(9) Препараты тиреоидных гормонов — трийодтиронин, особенно в тех случаях, когда имеются указания на снижение функции щитовидной железы.

(10) Бигуаниды (метформин) - лечение ожирения, сопровождающегося сахарным диабетом.

(11) Ингибиторы фермента α-глюкозидазы. Механизм действия: тормозят фермент α-глюкозидазу, участвующей в процессе расщепления и всасывания сахаров в тонком кишечнике, тем самым уменьшают постпрандиальную гипергликемию. Представители: глюкобай (акарбоза), таблетки по 0,1. Суточная доза 150-300мг. Приём 3 раза в день. эмилглитат. миглитол.

(12) Для улучшения ночного сна больному рекомендуют возвышенное положение туловища в постели, прием на ночь кордиамина (1 чайная ложка внутрь). Применение снотворных средств, угнетающих дыхательный центр, противопоказано.

(13) При вторичном проводят лечение основного заболевания.

(14) Психотерапия.

Показаниями к оперативному лечению являются ожирение III—IV степени, отсутствие эффекта от консервативного лечения, резкое снижение трудоспособности; противопоказаниями — возраст старше 60 лет, сопутствующие заболевания.

Оперативное лечение ожирения заключается в

-шунтировании тонкой кишки с целью уменьшения всасывающей поверхности кишечника путем создания еюнотрансверзоанастомоза. При этом в большинстве случаев отмечено отчетливое снижение массы тела. Однако у части больных в дальнейшем наблюдались дисфагия, истощение, анемия, гипопротеинемия, в связи с чем эта операция не получила распространения,

-шунтировании тонкой кишки путем создания энтеро-энтероанастомоза, которое чаще, чем другие оперативные вмешательства, дает благоприятный эффект,

-установке внутрижелудочного баллона - является временной процедурой. Максимальный срок его нахождения в желудке - 6 месяцев. Баллон стимулирует чувство быстрого насыщения после приёма небольшого количества пищи,

-бандажировании желудка. Используется специальное кольцо для регулируемой перетяжки желудка. Оно представляет собой «манжету» из мягкого и прочного силикона, которая делит желудок на две части: маленькую – верхнюю, и большую – нижнюю. Рецепторы насыщения располагаются в верхней части желудка, они подают сигнал «наелся», как только заполняется маленькая часть. Система устанавливается лапароскопически,

-гастропластика,

-желудочное шунтирование.

По данным родомизированных плацебо контролируемых исследований лечение ожирения малоэффективно.

Прогноз во многом зависит от результатов лечения ожирения. При ликвидации ожирения, что удается очень редко, проявления регрессируют. Трудоспособность и состояние больных определяются главным образом степенью дыхательной недостаточности и темпами развития лёгочного сердца. Возникновение сердечной недостаточности лишает больных трудоспособности и ухудшает витальный прогноз.

Профилактика включает мероприятия по сохранению нормальной массы тела: рационализацию питания и преодоление гипокинезии. Профилактике ожирения должно способствовать наличие специализированных продуктов или наборов блюд с точно учтенной калорийностью и высокой биологической ценностью. Важное значение имеет производство кондитерских изделий с меньшим содержанием сахара и жира, кондитерских изделий на сорбите и ксилите, хлебобулочных изделий со сниженным содержанием животного жира и заменой его растительным маслом.

Проблема сохранения нормальной массы тела тесно связана с преодолением гипокинезии, особенно у лиц среднего возраста и пожилых людей. Поэтому необходимо создавать благоприятные условия для вовлечения этих контингентов в занятия физкультурой и спортом.