Лекция на тему "Острый холецистит"
|
| 20.11.2016, 15:19 |
| Лекция на тему «ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ»
Острый холецистит — острое воспаление слизистой желчного пузыря, вызванный закупоркой камнями (опухолью, сгустком крови) шеечного сегмента пузыря или пузырного протока. Застой желчи и присоединение инфекции (кишечной палочки, клебсиеллы, клостридий, стрептококков, стафилококков) приводит к развитию воспаления.
Основные причины закупорки:
• желчнокаменная болезнь (в 90-95% случаев);
• опухоли органов пищеварения (рак фатерова соска, головки поджелудочной железы);
• кровотечение в просвет 12-перстной кишки.
Патогенез. Острая закупорка с отключением желчного пузыря от протоковой системы и присоединение инфекции не гноеродной приводит к катаральному воспалению стенки. Присоединение гноеродной микрофлоры вызывает гнойный процесс (инфицирование желчного пузыря - лимфогенное, гематогенное или восходящее). Повышение давления внутри пузыря и нарушение оттока желчи приводят к нарушениям микроциркуляции крови в его стенке с развитием некроза, гангренозных изменений стенки с последующим прободением и развитием висцерита и перитонита.
Факторы риска:
-женский пол,
-возраст 40-60 лет,
-ожирение,
-гиподинамия,
-хронические заболевания органов пищеварения и других внутренних органов,
-мочекаменная болезнь,
-сахарный диабет, ИБС,
-малярия,
-гемолитические анемии.
Острый холецистит подразделяют на
-катаральный;
-гнойный (эмпиема);
-флегмонозный;
-гангренозный (редко).
Факторы, провоцирующие острый холецистит
-еда, особенно жирная, острая, пряная,
-переедание,
-злоупотребление алкоголем,
-психоэмоциональное, умственное и физическое перенапряжение,
-острая инфекция дыхательных путей,
-острая кишечная инфекция,
-приём лекарственных средств, вызывающих холестаз,
-тряская езда.
Клиническая картина: сильная приступообразная или постоянная боль в правом подреберье или в эпигастральной области, иррадиирует в правую лопатку, в правое плечо, правую надключичную область, правую половину шеи и нижнюю челюсть. Боль не уменьшается с течением времени и часто сопровождается беспокойным поведением пациента, пытающегося найти позу, облегчающую страдания.
Возникает синдром интоксикации (лихорадка, тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи).
При осмотре у больного выявляют
-сухой с жёлтым налетом язык;
-при перкуссии живота — тимпанит (рефлекторный парез кишечника),
-при пальпации локальную болезненность в правом подреберье с напряжением мышц; иногда при глубокой пальпации живота определяется увеличенный болезненный желчный пузырь;
-положительные симптомы:
— Ортнера (появление боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге)
— Мёрфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья)
—Кера (усиление боли при пальпации желчного пузыря в момент глубокого вдоха)
— де Мюсси-Георгиевского (синонимы: френикус-симптом, симптом диафрагмального нерва) - болезнен-ность в правой надключичной области между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;
—Щёткина-Блюмберга - признак раздражения брюшины.
В клиническом анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Биохимический анализ крови: повышено содержание сывороточной ЩФ, билирубина, ACT, амилазы, СРБ.
Анализ мочи. При обтурационной желтухе в моче появляется билирубин (моча цвета пива с жёлтой пеной на поверхности), при полной обтурации — исчезает уробилин.
Копрограмма: стеаторея, ахолия.
Острый холецистит может осложниться
-механической желтухой (у 20% больных),
-прободением пузыря,
-острым холангитом, симптомами которого является триада Шарко (боль в правом подреберье, фебрильная лихорадка и желтуха);
-околопузырным абсцессом;
-висцеритом при вовлечении в воспалительный процесс висцеральной брюшины,
-перитонитом при вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины.
Дифференциальная диагностика проводится с прободением язвы двенадцатиперстной кишки, аппендицитом, панкреатитом, задним инфарктом миокарда.
Лечение на догоспитальном этапе:
-спазмолитики/анальгетики (СПАЗГАН, НОВИГАН, ПАРАЦЕТАМОЛ, ДРОТАВЕРИНА ГИДРОХЛОРИД);
-гастрокинетики (РЕГЛАН, ЦЕРУКАЛ);
-инфузия 400-800 мл 5% р-ра ГЛЮКОЗЫ, 400 мл ГЕМОДЕЗА в случаях деструктивного холецистита с развитием «острого живота»; выраженной интоксикации; высокой лихорадки, особенно у детей, пожилых и ослабленных больных.
Не показано введение наркотических анальгетиков (особенно морфина и промедола).
Пациент с острым холециститом должен быть госпитализирован в хирургическое отделение.
Лечение в стационаре.
Сначала проводится УЗИ, дающее информацию о величине желчного пузыря, состоянии его стенок и просвета, наличии камней и перивезикальных осложнений.
Для уточнения диагноза проводится лапароскопия.
Консервативное лечение, направленное на купирование воспалительного процесса и восстановление оттока из желчного пузыря, проводится больным, у которых не наблюдаются признаков осложнений и больным старше 60 лет при наличии хронических заболеваний в стадии декомпенсации:
-постельный режим,
-водно-чайная пауза на 1-3 дня, затем диета 5а, предусматривающая ограничение механических и химиче-ских раздражителей,
-введение назогастрального зонда и удаление содержимого кишечника в течение 24-48 ч,
-детоксикация: форсированный диурез,
-антибиотики (фторхинолоны, макролиды, цефалоспорины, тетрациклины и полусинтетические пеницил-лины),
-спазмолитики прямого действия (ПАПАВЕРИН, ДРОТАВЕРИН (НО-ШПА), МЕБЕВЕРИНА ГИДРОХЛОРИД (ДЮСПАТАЛИН) ИЛИ
-М-холиноблокаторы селективные (МЕТАЦИН, ГАСТРОЦЕПИН), неселективные (БУСКОПАН, ПЛАТИФИЛЛИН),
-аналгетики ненаркотические – ТРАМАЛ,
-НПВС – КЕТАРОЛ, ПАРАЦЕТАМОЛ,
-двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому с целью обезболивания.
Оперативное лечение.
Экстренно — в первые часы после поступления оперируются больные с признаками прободения и распространенного перитонита.
При гнойном и флегмонозном холецистите больные моложе 60 лет оперируются в первые 24-48 ча-сов пребывания в стационаре в 2 этапа:
1 этап – лапароскопическая пункция желчного пузыря с удалением содержимого, промыванием физраствором и введением в полость лекарственной смеси, содержащей антибиотик, гидрокортизон и кон-трикал;
2 этап проводится через пять-семь дней - холецистэктомия.
Больным в возрасте после 60 лет, имеющие хронические заболевания сердечно-сосудистой и других систем, проводится холецистотомия лапароскопическая или лапаротомическая: вскрывается дно желчного пузыря, удаляется желчь и камни, полость промывается антисептиком.
Послеоперационным осложнением является постхолецистэктомический синдром - боль в животе, сохраняющаяся после операции.
|
|
Категория: Мои файлы | Добавил: o-l-g-a49
|
| Просмотров: 1015 | Загрузок: 0
| Рейтинг: 0.0/0 |
|