Лекция на тему «гломерулонефрит»

Гломерулонефрит - это иммуно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочка, чаще всего двусторонний и симметричный. Бывает острым и хроническим, первичным и вторичным. Вторичный гломерулонефрит развивается при при ревматических болезнях, хронических гепатитах, васкулитах и является их осложнением.

По распространённости процесса различают очаговые и диффузные формы гломерулонефриты.

Этиология: β-гемолитический стрептококк группы А (50% случаев) тип 12 (может быть 4 и 9), а так же стафилококк, пневмококк, гонококк, энтерококк, кишечная палочка, ВГВ, ВПГ, кори, респираторные вирусы, ЦМВ, ВЭБ, микоплазма, грибки, простейшие, гельминты, лекарства - анальгин, вакцины, сыворотки, пыльца растений, тяжёлые металлы - свинец, токсины.

Провоцирующие факторы: 1. переохлаждение, 2. перегревание, 3. приём алкоголя, 4. травмы любые.

Патогенез гломерулонефритов: инфекция или другой патоген запускает процесс образования комплексов антиген-антитело. Антигеном служит патоген, антитела вырабатывают плазматические клетки.

Существует 2 механизма патогенеза: иммуно-комплексный и антительный.

Иммуно-комплексный механизм. Иммунные комплексы (комплексы антиген-антитело, депозиты) появляются в клубочках двояко:

1. формируются в кровотоке (циркулирующие иммунные комплексы, ЦИК), а затем откладываются в клубочках,

2. формируются в клубочках: сначала откладывается антиген, а затем к нему присоединяется антитело (локальное, in situ, образование комплексов, так как эндотелий, эпициты и мезангиоциты имеют рецепторы для Fc-фрагмента IgG и С3-компонента комплемента). Отложения иммунных комплексов располагаются в мезангиуме или вдоль стенки капилляра и имеют глыбчатый характер. Депозиты стимулируют пролиферацию мезангия и утолщение базальной мембраны, что и выявляется при изучении биоптата почки. Так как компоненты комплемента стимулируют растворение иммунных комплексов, то дефицит комплемента способствует длительному сохранению депозитов.

Антительный механизм. Антитела против базальной мембраны почечного фильтра откладываются вдоль мембраны и располагаются линейно. Преобладают антитела класса IgG, но иногда встречаются и IgA или IgM. Отложения иммуноглобулинов сопровождается присоединением отложений С3 и других компонентов комплемента. При экстракапиллярном быстропрогрессирующим гломерулонефрите антитела поражают эпициты внутреннего листка капсулы Шумлянского-Боумена, в результате чего происходит их разрастание, касула уплотняется и выглядит как полулуние в биоптате.

Воспалительный процесс вызывают не сами иммунные комплексы или антитела, а стимуляция ими клеток с выделением факторов (медиаторов) воспаления. Клетки, участвующие в воспалении - это нейтрофилы, базофилы, тучные клетки, лимфоциты, тромбоциты, эндотелий, моноциты и макрофаги, в том числе мезангиоциты. К факторам воспаления относят компоненты комплемента, калликреин-кининовой и ренин-ангиотензиновой системы, системы, регулирующей агрегатное состояние крови (РАСК, свёртывающей-антивсёртывающей - фактор XII - Хагемана и III фактор - апопротеин III), простагландины. Активация комплемента вызывает выработку клетками "фактора мембранной атаки", повреждающего базальную мембрану почечного фильтра. В результате мембрана теряет отрицательный заряд и становится проницаемой для белков плазмы - развивается протеинурия.

90% гломерулонефритов имеют иммунокомплексный механизм и только 10% - антительный.

Имеется наследственная предрасположенность к заболеванию.

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Острый гломерулонефрит составляет 2% всех гломерулонефритов и чаще является постстрептококковым. Заболевание развивается через 2-3 недели после перенесённой острой стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, рожа, стрептодермия, фарингит). Патогенез острого - иммунокомплексный.

Факторы риска:

1. мужской пол,

2. возраст 2-12 лет (89%), у взрослых - 10%, у стариков - 1% (чаще вторичный или лекарственный).

Клиника: процесс двусторонний. Синдромы

–болевой. Боль ноющая, тупая двухсторонняя (но чаще не боль, а тяжесть и распирание) в поясничной области без иррадиации, которая возникает вследствие воспалительного (или застойного) отёка паренхимы почек и растяжения фиброзной капсулы,

-мочевой: протеинурия (значительная), гематурия (моча цвета мясных помоев), цилиндрурия; полиурия, сменяющаяся олиго-анурией;

-гипертензионный - повышение артериального давления (механизм - смотри ССП),

-нефротический в такой последовательности:

1. протеинурия до 20-30г/сутки,

2. гипопротеинемия до 25-30г/л,

3. отёки тёплые, бледные и рыхлые, начинаются с верхних век, одутловатости всего лица по утрам, а затем спускаются вниз - на руки, туловище, ноги. Отёки утром на лице, вечером – на ногах. Может быть гидроторакс, гидроперикард, асцит, анасарка. При длительном существовании отёков кожа становится сухой, холодной, шелушится, трескается с выделением жидкости, что может служить входными воротами для инфекции;

-астенический,

-интоксикации.

Исходы: 1. выздоровление в 78-89%, 2. хронизация у 10-20%, 3. смерть в 2%.

Осложнения: 1. острая левожелудочковая недостаточность, 2. острая почечная недостаточность, 3. гипертонический криз церебральный (с ОНМК или эклампсией).

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (БОЛЕЗНЬ БРАЙТА)

Этиология: та же, что и при остром. Хронический гломерулонефрит может быть как исходом острого гломерулонефрита, так и первично хроническим. Патогенез иммунокомплексный или антительный.

Факторы риска:

1. мужской пол,

2. возраст 20-40 лет,

3. ревматизм,

5. РПА, 6.

СКВ,

7. хронические гепатиты.

Клиника: процесс двусторонний. Синдромы - мочевой, нефротический, гипертензионный, астенический, интоксикации.

Течение прогрессирующее, с обострениями и ремиссиями.

Варианты течения. При наличии типичной триады синдромов (гипертония, нефротический, мочевой синдром) можно говорить о классическом варианте. Нефротический вариант протекает с преобладанием нефротического синдрома. Гипертонический вариант – сочетание диастолической артериальной гипертензии с "малыми” изменениями мочи (протеинурия, гематурия, цилиндрурия). Смешанный вариант – сочетание гипертонического и нефротического синдромов. Злокачественный подострый (экстракапиллярный) нефрит характеризуется высокой гипертонией, выраженным нефротическим синдромом, быстрым развитием ХПН.

Атипичные варианты:

1) длительный продром,

2) сочетание с пиелонефритом,

3) моносиндромный,

4) бессимптомный (у 55%).

Осложнения: 1. гиповолемический шок, 2. ретинопатия, 3. отёк головного мозга; 4. острая левожелудочковая недостаточность, 5. тромбозы почечных вен и лёгочной артерии, 6. иммунодефицит, 7. ХПН (длительно протекающее воспаление приводит к гибели клубочков и разрастанию соединительной ткани - вторично сморщенная почка).

Исходы: хроническая почечная недостаточность в 100%, которая рано или поздно приводит к смерти.

В анализе мочи: протеинурия свыше 5г в сутки, микро или макрогематурия (тогда моча приобретает цвет мясных помоев), цилиндрурия. При присоединении пиелонефрита - лейкоцитурия.

Анализ крови: нормохромная анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, тромбоцитопения, диспротеинемия за счёт увеличения a₂ и g-глобулинов, белков острой фазы, циркулирующих иммунных комплексов, высокий титр антител к мезангиоцитам и компонентам базальной мембраны почечного фильтра, уменьшение концентрации комплемента С3, преходящее повышение уровня креатинина и мочевины, дислипидемия (гиперхолестеринемия).

При УЗИ или обзорной урографии размеры почек нормальны, контуры гладкие, эхогенность диффузно повышена.

Диагностика: решающим методом является биопсия почки. На основании изучения биопсийного материала выделены морфологические варианты острого и хронического гломерулонефритов:

1. иммунокомплексные

-мезангиально-пролиферативный: иммунонегативный и позитивный, болезнь Берже (Ig A-нефропатия), Ig G и Ig M нефропатия,

-мембранознопролиферативный (мезангиокапиллярный) тип 1-3,

-мембранозный,

2. антительные

-синдром Гудпасчера (почечно-лёгочный),

-экстракапиллярный быстропрогрессирующий, злокачественный (с полулуниями)

-очаговый гломерулосклероз

-с минимальными изменениями (липоидный нефроз)

3. наследственный нефрит (синдром Альпорта).

Лечение гломерулонефритов:

1. постельный режим, диета № 7, затем 10 (ограничение соли до 2 г в сутки, воды до 1л в сутки),

2. кортикостероиды,

3. цитостатики,

4. антиагреганты,

5. антикоагулянты,

6. диуретики,

7. гипотензивные (ИАПФ, АК),

8. анаболики,

9. иммуномодуляторы,

10. антибиотики, если присоединился пиелонефрит,

11. плазмаферез, гемосорбция,

12. гемодиализ,

13. пересадка почки.

Профилактика: устранение факторов риска и провоцирующих факторов.

Примеры формулировки диагноза.

1. Острый гломерулонефрит, мочевой синдром без нарушения функции почек.

2. Хронический гломерулонефрит, обострение, артериальная гипертония, ХПН 1.