ОТКРЫТЫЕ ЧМТ
Различают повреждения мягких тканей головы, переломы костей свода, основания черепа и их сочетания.
Повреждение мягких тканей головы сопровождается образованием гематомы и отёком тканей над и под апоневрозом и частым нарушением целостности кожного покрова и прилежащих тканей.
На краниограммах при этом полутенью видна припухлость мягких тканей, где могут различаться инородные тела (костные отломки, металлические и другие рентгеноконтрастные тела); при рвано-ушибленных ранах определяется расхождение краев раны.
Переломы костей свода черепа бывают неполными (трещины) и полными. При неполном переломе изолированно повреждается наружная или внутренняя костная пластинка.
Полные переломы подразделяют на линейные, оскольчатые, дырчатые и их сочетания.
При линейном переломе (сквозная трещина) повреждаются все три слоя кости.
Признаками линейного перелома на рентгенограммах являются: прямолинейность, увеличенная прозрачность (зияние просвета), зигзагообразность узость просвета и симптом раздвоения. Оценивают отношение линейного перелома к сосудистым бороздам, преимущественно средней оболочечной артерии, крупным диплоическим венам и синусам твердой мозговой оболочки, т.к. их повреждение обусловливает формирование эпи- и субдуральных гематом. Обычно на протяжении 3—6 мес. благодаря постепенному рассасыванию мелких и мельчайших краевых отломков края линейного перелома становятся ровными, четкими, прозрачность линейной трещины повышается. Нередко перелом переходит по своду черепа на другую сторону головы.
Выделяют группу дугообразных или кольцевых линейных переломов: в месте приложения травмирующей силы образуются дугообразные линии перелома наружной костной пластинки в сочетании с радиально идущими линиями перелома по внутренней костной пластинке, что придает перелому звездчатую форму.
При падении с большой высоты на ноги, голову, ягодицы образуются кольцевидные переломы вокруг большого затылочного отверстия, вследствие внедрения шейных позвонков в полость черепа. Линейный перелом по шву черепа характеризуется деструкцией его зубчатости и расхождением краев шва.
Оскольчатые вдавленные переломы подразделяют на импрессионные и депрессионные. При импрессионном переломе отломки (один или несколько) смещаются в полость черепа под острым углом, приобретая вид конуса, что, как правило, сопровождается разрывом твердой мозговой оболочки, формированием гематомы и очагов размозжения мозга. Депрессионные переломы образуются при воздействии травмирующей силы на большой площади (тупыми предметами). Костный фрагмент целиком или частично смещается в полость черепа обычно неглубоко, примерно на толщину прилежащих отделов костей свода. Твердая мозговая оболочка при этом, как правило, не повреждается. Если несколько вдавленных осколков фрагментарно накладываются друг на друга, то образуется так называемый черепицеобразный перелом. Встречаются раздробленные оскольчатые переломы костей свода, когда видна зона повреждения кости без смещения костных фрагментов. Все типы оскольчатых переломов часто сопровождаются многочисленными трещинами и линейными переломами.
Огнестрельные и минно-взрывные ранения составляют особую группу ЧМТ. Их особенность - высокая энергия травмирующего агента и формирование зоны повреждения вокруг раневого канала. Многие из таких ЧМТ - проникающие.
Дырчатые переломы обычно образуются при огнестрельном ранении. Они всегда проникающие и сопровождаются повреждением ткани мозга. Костные дефекты небольшие (диаметром 2—5 см), с неровными зазубренными краями.
Различают три основных типа дырчатых переломов: отвесный, слепой и сквозной. При рикошетирующем ранении образуется отвесный перелом, ранящего снаряда в ране и полости черепа нет. Образовавшиеся костные отломки располагаются гроздевидно около костного дефекта в мозгу и мягких тканях раны. Слепой (незавершенный) дырчатый перелом сопровождается повреждением мозговых оболочек, ткани мозга. На рентгенограммах видны металлический ранящий снаряд, металлическая пыль по ходу раневого канала и вторичные костные отломки. При сквозном дырчатом переломе образуется не менее двух костных дефектов разной формы и величины, причем края костных дефектов часто соединяются линейными переломами (растрескиванием) или трещинами.
Абсолютное большинство линейных переломов основания черепа являются продолженными переломами костей свода, но могут быть и изолированными (при парабазальной травме). Линейный перелом дна передней черепной ямки начинается с чешуи лобной кости, переходит через орбитальный край, крышу глазницы или заднюю стенку лобной пазухи на малое или большое крыло основной кости и стенки канала зрительного нерва (следствием чего является внезапная слепота), либо поперечно пересекает решетчатую пластинку, петушиный гребень и распространяется на другую сторону передней черепной ямки. Снижение прозрачности лобной пазухи и решетчатого лабиринта при отсутствии указаний в анамнезе на синусит указывает на кровоизлияние (гематосинус). Сквозные трещины, начинающиеся с теменной кости или чешуи височной кости, распространяются на дно средней черепной ямки к овальному, круглому, рваному и остистому отверстиям, либо продольно по пирамиде височной кости без перелома капсулы лабиринта (при этом слух сохранен, нет паралича лицевого нерва). В редких случаях перелом проходит поперечно через всю среднюю черепную ямку, повреждая тело основной кости. Линейный перелом чешуи затылочной кости продолжается в заднюю черепную ямку и обычно либо пересекает край большого затылочного отверстия, либо поперечно пересекает пирамиду височной кости с разрушением преддверия лабиринта, полукружных каналов, улитки (последняя сопровождается потерей слуха и периферическим параличом лицевого нерва). В отдельных случаях линия перелома распространяется к яремному отверстию. Редко встречаются линейные переломы, проходящие через все три черепные ямки; такое повреждение часто несовместимо с жизнью. При огнестрельных ранениях могут быть изолированные переломы (линейные, оскольчатые, дырчатые) костей основания черепа. В клинической практике вариабельность сочетаний оскольчатых, линейных, раздробленных и дырчатых переломов столь велика, что не поддается конкретной классификации.
Распознавание переломов костей основания черепа: наличие кровотечения, ликвореи из носа или уха, кровоизлияние вокруг глаз.
Наиболее информативным методом является компьютерная рентгеновская томография, позволяющая получать полное представление о нарушениях анатомо-топографических соотношений в полости черепа. С ее помощью по изменению плотности тканей удается устанавливать расположение ушибов мозга, их характер и степень, оболочечные и внутримозговые гематомы и гигромы, субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния, отек мозга, а также расширение или, напротив, сдавление желудочковой системы и цистерн основания мозга. Аналогичную диагностическую роль играет и магнитно-резонансная томография.
Люмбальную пункцию с лечебно-диагностической целью производят только при отсутствии признаков сдавления и дислокации мозга.
Неполные переломы закрываются обычно в течение 3 мес. В раннем детском возрасте линейный перелом заживает за 4—8 мес, в 5—12 лет — в среднем за 14—24 мес. У взрослых линия перелома отчетливо видна на краниограммах в среднем в течение 3 лет, но нередко дифференцируется через 7—10 лет или на протяжении всей жизни.
Осложнения открытой ЧМТ: менингит, энцефалит, вентрикулит, абсцессы мозга.
Лечение ЧМТ на догоспитальном этапе
Первая помощь на месте происшествия
• устранение риска повторных повреждений - вынос пострадавшего с места происшествия
• обеспечение положения пациента на спине, при отсутствии сознания — на правом боку с согнутыми в коленях ногами - «поза спасения» или лучше на животе – осуществить «поворот на живот»
• для профилактики повышения внутричерепного давления — освобождение от стесняющей одежды, катетеризация переполненного мочевого пузыря, введение газоотводной трубки при метеоризме, опускание ножного конца пациента при нормальном АД;
• иммобилизация шеи с помощью жесткого или полужесткого ортеза («воротника»), поскольку в 5% случаев ЧМТ сочетается с переломом шейных позвонков;
• обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Салфеткой, тупфером, вакуумным отсосом удаляют кровь, рвотные массы, зубные протезы; при коме - для выпрямления дыхательных путей - запрокидывание головы (разгибание шеи): реаниматор одну руку кладет на лоб пострадавшего, другую – на подбородок и запрокидывает голову назад. Тройной приём Сафара с выдвижением нижней челюсти в настоящее время не применяется (сцитается опасным);
• при отсутствии самостоятельного адекватного дыхания и/или сознания (8 баллов и менее по шкале Глазго) - интубация трахеи, введение воздуховода, искусственная вентиляция легких (ИВЛ);
• обеспечение адекватной гемодинамики. При тяжелой ЧМТ всегда развивается гиповолемия вследствие перераспределения крови: введение гипертонических растворов - 7,5% раствора натрия хлорида или гидроксиэтилкрахмала в 7,5% растворе натрия хлорида 4-6 мл на 1 кг массы тела;
• применение вазопрессоров при нестабильном АД: допамин 200мг в 250мл физраствора в/в капельно или добутамин 250мг в 250мл физраствора в/в капельно или норадреналин 0,2% 16мг (8мл) в 250мл физраствора в/в капельно;
• полиглюкин 400 мл с гидрокортизоном (до 500 мг) в/в для нормализации нарушенной проницаемости сосудов мозга;
• в случаях психомоторного возбуждения, судорожных реакций 25% раствора сульфата магния в дозе 2500 мг в/в струйно или Диазепам 10-20 мг в/венно или Вальпроевая кислота 500 мг в/венно или в/мышечно
• анальгетики (метамизол натрия 1000 мг в/мышечно или в/венно или кеторолак 30 мг в/мышечно),
• противорвотные (метоклопрамид 10 мг в/мышечно или в/венно);
• ушиб головного мозга тяжёлой степени, травматическое субарахноидальное кровоизлияние, перелом свода и/или основания черепа, внутричерепная гематома: Инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота 10 мл (цитофлавин, церебронорм) в 250 мл Натрия хлорида 0,9% в/венно капельно 60-90 кап. в мин ИЛИ Этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол) 250 мг в/венно
• пульсоксиметрия
• ингаляция кислорода
• при наличии внешнего кровотечения - остановка любым доступным способом (тампонадой, наложением жгута, зажима и т.д.).
• при наличии раны обработка антисептиком, наложение асептической повязки;
• применение холода на место травмы.
При шоке - смотри алгоритм.
Лечение отёка мозга и внутричерепной гипертензии - смотри алгоритм.
Оценка эффективности вмешательства: нормальные или немного повышенные цифры артериального давления и нормальные показатели оксигенации артериальной крови.
Транспортировка (эвакуация) на стандартных или импровизированных носилках в нейрохирургическое отделение или с легкой черепно-мозговой травмой в неврологическое отделение (при коме лёжа на животе).
Лечение в стационаре
При сотрясении мозга постельный режим в течение 3—7 суток, при ушибе лёгкой степени - 7—10 суток, при ушибе средней степени до 2 недель.
Проведение лечебно-диагностических манипуляций, в том числе больным, находящимся в коме, следует осуществлять в условиях обезболивания.
При рвано-ушибленных ранах мягких тканей черепа - первичная хирургическая обработка раны и профилактики столбняка (столбнячный анатоксин, противостолбнячная сыворотка).
При открытой ЧМТ при развитии инфекционно-воспалительных осложнений - антибиотики, проникающие через гематоэнцефалический барьер (полусинтетические аналоги пенициллина, цефалоспорины, левомицетин, аминогликозиды и др.).
При развитии клинической картины внутричерепной гипертензии, дислокации и сдавления мозга вследствие его отека применяют осмотические диуретики (маннитол) в дозе 0,25—1 г/кг. или Салуретики (фуросемид в дозе 0,5—1 мг/кг в сут.), одновременно для предупреждения гипокалиемии вводят панангин, оротат или хлорид калия.
Бетагистина дигидрохлорид используется при головокружении.
Барбитураты или оксибутират натрия на фоне искусственной вентиляции лёгких под контролем внутричерепного и артериального давления в качестве седации.
Для лечения отёка мозга используют ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс и др.).
Целесообразно также применение антиоксидантов (токоферола ацетат и др.).
Вазоактивные препараты используются для улучшения мозгового кровообращения: эуфиллин, кавинтон, сермион, актовегин.
С целью нормализации и восстановления функциональной активности мозга назначают ноотропные препараты (пирацетам, аминалон, пиридитал и др.), средства, нормализующие обмен нейромедиаторов (галантамин, леводопа, наком, мадопар и др.).
Острые психозы с помрачением сознания, серии судорожных припадков, состояния психомоторного возбуждения купируются парентеральным введением сибазона либо нейролептиков преимущественно седативного действия (аминазин). При эндоформных психозах показаны нейролептики преимущественно антипсихотического действия (трифтазин, галоперидол и др.). Средствами выбора при эмоционально-долевых расстройствах отдаленного периода являются перициазин, антидепрессанты, карбамазепин.
Для лечения внутричерепной гипертензии и отека мозга применяют дозированное отведение цереброспинальной жидкости с помощью катетеризации боковых желудочков мозга.
При подострой субдуральной гематоме объёмом менее 50 мл, если состояние больного не ухудшается и смещение срединных структур не превышает 5 мм, показано динамическое наблюдение.
При неэффективности консервативного лечения проводится операция — декомпрессионная трепанация черепа путём удаления костного лоскута с целью снижения повышенного вследствие отёка мозга внутричерепного давления (ВЧД) и удаления сдавливающего мозг субстрата.
При костно-пластической трепанации черепа удалённый костный фрагмент в последующем устанавливается на место.
Используется так же дренирование гематомы через фрезевое отверстие. Если гематома содержит сгустки, в нее может быть установлен микроирригатор для введения фибринолитика (обычно рекомбинантного активатора тканевого плазминогена) и катетер большего диаметра для удаления продуктов лизиса кровяного сгустка.
Реабилитация. Наряду с методами лечебной физкультуры, физиотерапии и трудовой терапии применяют метаболические (пирацетам, аминалон, пиридитол и др.), вазоактивные (кавинтон, сермион, циннаризин и др.), противосудорожные (фенобарбитал, бензонал, дифенин, пантогам и др.), витаминные (B1, В6, В15, С, Е и др.) и рассасывающие (алоэ, стекловидное тело, ФиБС, лидаза и др.) препараты.
Прогноз при легкой ЧМТ (сотрясение, ушиб мозга легкой степени) обычно благоприятный (при условии соблюдения рекомендованного пострадавшему режима и лечения).
При среднетяжелой травме (ушиб мозга средней степени) часто удается добиться полного восстановления трудовой и социальной активности пострадавших. У ряда больных развиваются лептоменингит и гидроцефалия, обусловливающие астенизацию, головные боли, вегетососудистую дисфункцию, нарушения статики, координации и другую неврологическую симптоматику.
При тяжёлой травме (ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга) смертность достигает 30—50%. Среди выживших значительна инвалидизация, ведущими причинами которой являются психические расстройства, эпилептические припадки, двигательные и речевые нарушения.
Особенности сестринского ухода за пациента с ЧМТ
Независимые вмешательства при наличии у пациента сознания
1. Наблюдать за сознанием пациента, при потере пациентом сознания доложить врасу.
2. Проводить мониторинг функций жизненно важных органов: следить за АД, пульсом, дыханием, температурой тела, диурезом, частотой и характером стула.
3. Проводить мероприятия по профилактике пневмонии: удалять из ротовой полости жидкие среды с помощью салфеток или электроотсоса; поколачивание, вибрационный массаж грудной клетки, обучить пациента дыхательной гимнастике.
4. Следить за состоянием повязок и осуществлять перевязку.
5. Оказывать психологическую поддержку пациенту.
6. Оказывать помощь при кормлении пациента.
7. Оказывать помощь при физиологических отправлениях (подавать судно, уносить судно, подмывать пациента после дефекации).
8. Обеспечить гигиенический туалет кожи и слизистых.
9. Проводить уход за мочевым катетером.
10. Поддерживать санитарно-эпидемиологический режим палаты.
11. Убедить пациента в необходимости соблюдения строгого постельного режима.
12. Создавать атмосферу покоя в палате (лечебно-охранительный режим).
13. Профилактика формирования контрактур в суставах паретичных конечностей (пассивная гимнастика).
Независимые вмешательства у пациента без сознания
1. Контролировать уровень сознания пациента. При восстановлении сознания доложить врачу.
2. Проводить мониторинг функций жизненно важных органов: следить за АД, пульсом, дыханием, температурой тела, диурезом, частотой и характером стула.
3. Проводить мероприятия по профилактике пневмонии: следить за проходимостью дыхательных путей и с помощью отсоса освобождать полость рта от слюны или слизи, остатков пищи, а при интубации трахеи или трахеостомии санировать просвет трахеобронхиального дерева, частое поворачивание больного, массаж, осуществлять поколачивание, вибрационный массаж грудной клетки
4. Следить за состоянием повязок и осуществлять перевязку.
5. Осуществлять кормление пациента: энтеральное — через назогастральный зонд, парентеральное — внутривенное введение аминокислот, липофундина, глюкозы и т.д.
6. Оказывать помощь при физиологических отправлениях (менять подгузники).
7. Обеспечить туалет кожи и слизистых.
8. Проводить оценку риска развития пролежней по шкале Нортона.
9. Проводить профилактику пролежней (применение противопролежневых матрасов, каждые 2 часа - смена положения пациента в постели, смена нательного и постельного белья).
10. Проводить уход за мочевым катетером.
11. Фиксировать пациента к постели.
12. Проводить профилактику роговицы от высыхания (закапывание в глаза раствора искусственных слёз, смыкание век с помощью лейкопластыря и т.д.).
13. Собирать материал на анализы.
14. Создавать и поддерживать лечебно-охранительный режим.
15. Поддерживать санитарно-эпидемиологический режим палаты.
Зависимые вмешательства
1. Подготовить инструменты для люмбальной пункции. Ассистировать врачу.
2. Поставить мочевой катетер и ухаживать за ним.
3. Провести антибактериальную терапию.
4. Провести внутривенные капельные вливания (глюкоза (40-60 мл 40% раствора), магния сульфат (10 мл 25% раствора), маннитол (300-400 мл 20% раствора), лазикс (1-2 мл).
5. При наличии трахеостомы — уход за ней и санация трахеобронхиального дерева через трахеостому.
6. Подготовить пациента к операции трепанации черепа.
|