Окулоцефалический рефлекс (проприоцептивный рефлекс на вращение головы, феномен «головы и глаз куклы»)

Удерживая открытыми глаза больного, быстро поворачивают его голову то в одну, то в другую сторону, кратковременно удерживая голову в крайних положениях. Положительным ответом является содружественное отведение глаз в противоположном направлении (если голову поворачивают вправо, то глаза должны отклониться влево).

Затем быстро сгибают и разгибают шею больного. Положительным ответом является отклонение глаз кверху при сгибании и книзу — при разгибании шеи. Веки при сгибании шеи открываться могут рефлекторно (феномен «головы куклы»), что позволяет одновременно оценивать функцию мышц, поднимающих веки. Через несколько секунд после движения головы глазные яблоки возвращаются в исходное положение, даже если голова удерживается в новом положении.

Окулоцефалический рефлекс нельзя проверять при подозрении на перелом или смещение шейных позвонков.

Кома сопровождается симметричной либо асимметричной децеребрационной ригидностью, провоцируемой болевыми и другими раздражениями. Наблюдаются изменения мышечного тонуса в виде гипертонии или диффузной гипотонии. Имеются парезы конечностей пирамидно-экстрапирамидного характера, включая и двигательные тетрапарезы. Вегетативные расстройства: артериальная гипертензия, гипертермия, гиперсаливация, нарушения частоты и ритма дыхания.

Из длительной комы больной переходит в стойкое или транзиторное вегетативное состояние, о наступлении которого свидетельствует появление ранее отсутствовавшего открывания глаз спонтанно либо в ответ на различные раздражения. При этом нет признаков слежения, фиксации взора или выполнения хотя бы элементарных инструкций. Восстанавливается реакция зрачков на свет. Может сохраняться анизокория, но преобладает сужение зрачков с обеих сторон, нередко с изменчивым их спонтанным или — в ответ на световое раздражение — парадоксальным расширением.

При отсутствии функционирования коры головного мозга растормаживаются подкорковые, орально-стволовые, каудально-стволовые и спинальные механизмы, что обусловливает появление глазодвигательных, зрачковых, оральных, бульбарных, пирамидных и экстрапирамидных симптомов. Глазодвигательные автоматизмы проявляются в виде медленных плавающих движений глазных яблок в горизонтальной и вертикально плоскостях; дивергенция сопровождается меняющимся разностоянием глазных яблок по вертикали. Отмечается спазм взора (чаще вниз). Болевые и другие раздражения иногда приводят к тоническому сведению глаз и появлению крупного конвергирующего нистагма. Вызывание роговичных рефлексов, в том числе падающей каплей, часто приводит к различным патологическим ответам — корнеомандибулярному рефлексу, оральным автоматизмам, генерализованным некоординированным движениям конечностей и туловища.

Характерен тризм жевательной мускулатуры. Часто выражены лицевые синкинезии — жевание, сосание, причмокивание, скрежетание зубами, зажмуривание век, мигание. Наблюдаются зевательные и глотательные автоматизмы. При отсутствии фиксации взора порой проявляется мимика боли, страдания, плача.

На фоне пирамидно-экстрапирамидного синдрома с двусторонними изменениями мышечного тонуса и сухожильных рефлексов спонтанно или в ответ на различные раздражения, в том числе пассивную перемену положения тела, могут развертываться позно-тонические и некоординированные защитные реакции, приводящие тонические спазмы в конечностях, повороты корпуса, повороты и наклоны головы, пароксизмальные напряжения мышц передней брюшной стенки, тройное укорочение ног, крупноамплитудные движения и сложно-вычурные позы рук, двигательные стереотипии, тремор кистей и др. Формула инвертированных реакций многократно меняется у одного и того же больного в течение даже короткого промежутка времени. Среди множества патологических рефлексов могут встречаться и новые варианты (например, двустороннее повышение брюшных рефлексов на фоне тетрапареза с угнетением периостальных и сухожильных рефлексов).

При длительном вегетативном состоянии наряду с активизацией спинальных автоматизмов проявляются и признаки полиневропатии спинномозгового и корешкового генеза (фибрилляции мышц конечностей и туловища, гипотрофии мышц кисти, распространенные нейротрофические расстройства). На этом фоне могут развертываться и пароксизмальные состояния с яркими вегето-висцеральными слагаемыми — тахикардией, тахипноэ, гипертермией, гиперемией и гипергидрозом лица и др.

Вегетативное состояние у таких больных длится от нескольких суток до нескольких месяцев.

Выход из длительной комы проходит через ряд посткоматозных состояний.

По мере выхода из вегетативного состояния неврологические симптомы разобщения сменяются преимущественно симптомами выпадения. Среди них доминирует экстрапирамидный синдром с выраженной мышечной скованностью, дискоординацией, брадикинезией, олигофазией, гипомимией, мелкими гиперкинезами, атаксией. Одновременно четко проявляются нарушения психики: резко выраженная аспонтанность (безразличие к окружающему, неопрятность в постели, отсутствие любых побуждений к какой-либо деятельности), амнестическая спутанность, слабоумие и др. Вместе с тем наблюдаются грубые аффективные расстройства в виде гневливости, агрессивности.

При диффузном аксональном повреждении на компьютерных томограммах обнаруживается увеличение объема мозга (вследствие его отека и набухания), проявляющееся сужением или полным сдавлением боковых и третьего желудочков, субарахноидальных конвекситальных пространств и цистерн основания мозга. На этом фоне могут выявляться мелкоочаговые геморрагии в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, а также в подкорковых и стволовых структурах.

После длительного коматозного состояния, продолжавшегося несколько дней и тем более недель, как правило, выявляется картина тотального органическою слабоумия.

Сдавление (компрессия) головного мозга отмечается у 3—5% пострадавших. Характеризуется нарастанием общемозговых симптомов (появление или углубление нарушений сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.), очаговых (появление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, фокальных эпилептических припадков и др.) и стволовых симптомов (появление или углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, тоничный спонтанный нистагм, двусторонние патологические знаки и др.).

Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые). Гематомы формируются как вследствие прямого повреждения сосуда, так и при ангионекрозе в очаге размозжения мозга. Внутричерепные гематомы, содержащие несвернувшуюся кровь, на компьютерной томограмме могут иметь одинаковую с мозгом или даже пониженную плотность. Причиной сдавления мозга могут быть и вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга, субдуральные гигромы, пневмоцефалия.

Эпидуральная гематома на компьютерной томограмме имеет вид двояковыпуклой, реже плосковыпуклой зоны повышенной плотности, примыкающей к своду черепа. Гематома имеет ограниченный характер и, как правило, локализуется в пределах одной-двух долей. При венозных источниках кровотечения она может распространяться на значительном протяжении и иметь серповидную форму, на фоне которой при эпидуральной гематоме может выявляться оттеснение твердой мозговой оболочки.

Эпидуральная гематома - тяжелый, а при несвоевременных диагностике и лечении - часто фатальный вид ЧМТ. Возникает чаще всего при переломе височной кости и повреждении проходящей в костном канале средней оболочечной артерии, в результате чего формирующийся сгусток крови постепенно отслаивает твёрдую мозговую оболочку от внутренней костной пластинки и оказывает давление на височную долю. Характеризуется «светлым промежутком» - восстановлением сознания после его утраты в момент травмы и удовлетворительным самочувствием в течение нескольких часов, после чего возникают быстропрогрессирующие симптомы сдавления мозга.

Субдуральная гематома - еще более тяжелый вид ЧМТ, поскольку всегда сочетается с ушибом мозга. Представляет собой локальное скопление в пространстве между паутинной оболочкой и твёрдой мозговой оболочкой (ТМО) крови, излившейся из поврежденных в зоне ушиба мозга сосудов. Субдуральные гематомы нередко бывают двусторонними. «Светлый промежуток» обычно не столь выражен и при ушибах мозга тяжелой степени часто отсутствует. Характерно преобладание общемозговой гипертензионной симптоматики над очаговой.

Для субдуральной гематомы на компьютерной томограмме характерно наличие серповидной зоны измененной плотности плосковыпуклой, двояковыпуклой или неправильной формы. Часто субдуральные гематомы распространяются на все полушарие или большую его часть.

Внутримозговая гематома - тяжелый вид ЧМТ. Может возникать: вследствие повреждения сосудов мозга в зоне воздействия травмирующего агента и в области противоудара; при разрыве глубинных артерий за счет ротационного механизма; при непосредственном действии ранящего агента и ранении костными отломками. Иногда внутримозговые гематомы возникают отсроченно вследствие некроза стенки сосуда в очаге ушиба мозга.

Внутримозговые гематомы имеют вид круглых или вытянутых зон гомогенного интенсивного повышения плотности с четкими границами.

Внутрижелудочковые гематомы выявляются зоной интенсивного гомогенного повышения плотности, по своей топике и форме соответствующей тому или иному желудочку мозга.

Психические расстройства. При черепно-мозговой травме в различные периоды могут возникать различные психические расстройства: психотические состояния (психозы), интеллектуально-мнестические, аффективные и волевые нарушения, пароксизмальный синдром.

Ясность сознания и основные психические функции восстанавливаются у пострадавших тем быстрее, чем менее длительным и глубоким был период потери сознания.

Ранние психозы. Наиболее характерными травматическими психозами в периоде ближайших последствий травмы являются сумеречное и делириозное помрачение сознания. Сумеречное состояние чаще всего представлено эпилептиформным вариантом, а делирий преимущественно развивается у лиц с хроническим алкоголизмом. Психопатологические переживания отличаются фрагментарностью, галлюцинаторная симптоматика носит неразвернутый характер, преобладает аффект тревоги или страха, типичны светлые промежутки, что создает впечатление о рецидивирующем течении психоза.

Апатико-адинамическое состояние обусловлено поражением лобной коры (лобный синдром). Оно выражается в резком снижении активности, ослаблении волевых импульсов и побуждений. Больные становятся аспонтанными, лишенными инициативы и желаний. При поражении базально-лобной коры, особенно двустороннем, структура психических расстройств представлена синдромом мории: больные расторможены, эйфоричны, беспечны, склонны к острым вспышкам возбуждения; у них грубо нарушена критика к своему состоянию, они подчас категорически отказываются от приема лекарств или иных лечебно-диагностических процедур. В редких случаях психоз принимает черты экспансивно-конфабуляторного (псевдопаралитического) синдрома. В таких случаях последующая динамика психоза характеризуется формированием стойкого Корсаковского (амнестического) синдрома. Он отличается бледностью конфабуляций, наличием распространяющейся на несколько месяцев ретроградной амнезии.

Наряду с этими тяжелыми, в большинстве случаев обратимыми формами психических расстройств, составляющих группу острых экзогенно-органических психозов, могут развиваться эндоформные синдромы. В одних случаях они представлены шизофреноподобными вариантами (галлюцинаторные, галлюцинаторно-параноидные, параноидные), в других — аффективными (астенодепрессивные, депрессивно-ипохондрические, тревожно-депрессивные, маниакально-дисфорические, гипоманиакальные), являющихся вариантами травматических психозов отдаленного периода. В отдельных случаях их течение приобретает непрерывный или рецидивирующий характер, растягивается на многие годы и всегда является прогностически неблагоприятным признаком.

Поздние психозы. В отдаленном периоде наблюдаются такие формы психической патологии, как психическая слабость (травматическая церебрастения), психопатоподобный синдром, психоорганический синдром, травматическая деменция, травматическая эпилепсия.

Основными признаками психической слабости является раздражительность, слабость, истощаемость, неустойчивость фона настроения. В той или иной мере проявляется мнестико-интеллектуальная недостаточность. При благоприятной динамике все эти расстройства подвергаются обратному развитию, хотя нередко на многие месяцы и даже годы сохраняются признаки повышенной истощаемости.

Сочетание свойственных церебрально-органическому поражению инертности нервных процессов и чрезмерной возбудимости с повторяющимися психотравмирующими воздействиями обусловливает формирование психопатоподобного синдрома. Чаще всего он представлен возбудимым (эксплозивным) и истерическим вариантом. Характерны эпизоды тоскливо-злобного настроения и патология влечений (половые и алкогольные эксцессы, дромомания). Психопатоподобные расстройства нередко характеризуются регредиентной динамикой. В итоге наступает компенсация эмоционально-волевых нарушений.

При неблагоприятной же динамике все более отчетливыми становятся признаки органического дефекта: нарушения памяти, персеверативность мышления, снижение интеллекта, творческих способностей, несостоятельность в работе и в отношениях с людьми, обеднение личности, частые расстройства настроения.

В дальнейшем наступает органическое слабоумие. Характерологические нарушения могут быть одним из этапов патологического развития личности, формирующегося в условиях психотравмирующей ситуации. На первый план выступают идеи преследования, ревности, ипохондрического содержания, но особенно часто — сутяжно-кверулянтного характера. Паранойяльное развитие свидетельствует о психическом заболевании.

Нередко в этом периоде, особенно при ушибе мозга в сочетании с внутричерепными кровоизлияниями, возникают судорожные припадки (эпилептические реакции). Раннее их появление свидетельствует о более вероятном формировании в дальнейшем травматической эпилепсии.